遵循基層指南加強血壓管理

1、目錄目錄 高血壓病的流行和防治現(xiàn)況高血壓病的流行和防治現(xiàn)況 1 1 Click to add title in here 2 遵循基層指南，促進血壓達標 3 從血壓管理理念變遷解讀指南更新要點 中國國情和特點中國國情和特點 發(fā)展中國家，經(jīng)濟發(fā)展不平衡，醫(yī)療資源不均衡不均衡 我國每年新增高血壓1000萬，現(xiàn)患高血壓2.72.7億億 我國是腦卒中高發(fā)地區(qū)，卒中/心梗發(fā)病比例= 5 : 1；治療 高血壓的主要目標是預防腦卒中預防腦卒中 我國為高鹽飲食人群（每人12g鹽/日），高鈉低鉀高鈉低鉀是特點 高血壓伴糖尿病、血脂異常糖尿病、血脂異常的患者增多 治療控制率偏低治療控制率偏低 不達標是中國高血壓治

2、療的痛點不達標是中國高血壓治療的痛點 高血壓知曉、治療、控制三率仍然較低，加強中國高血壓患者血壓管 理刻不容緩 35.1% 26.8% 7.6% 28.2% 51.0% 42.3% 11.3% 26.7% 知曉率治療率控制率治療控制率 13省不同性別高血壓現(xiàn)狀 男性女性 數(shù)據(jù)來源：中國心血管病報告 2014 基層醫(yī)生是高血壓防治的主力軍基層醫(yī)生是高血壓防治的主力軍 城鎮(zhèn)社區(qū)城鎮(zhèn)社區(qū) 40% 我國我國2.72.7億高血壓患者應就診區(qū)域分布；億高血壓患者應就診區(qū)域分布；50%50%分布在鄉(xiāng)村分布在鄉(xiāng)村 1.051.05億人億人 1.351.35億人億人 3 3千萬人千萬人 我國高血壓防治的主要任務

3、我國高血壓防治的主要任務 l 提高人群高血壓的知曉率，治療率和控制率；降壓治降壓治 療要達標療要達標；主要目標是減少心腦血管病的發(fā)生和死亡 l 高血壓防治是社會工程，政府主導，媒體宣傳教育， 專家指導培訓，企業(yè)支持參與，基層實施落實 目錄目錄 高血壓病的流行和防治現(xiàn)況 1 遵循基層指南，促進血壓達標 3 2 2 從血壓管理理念變遷解讀從血壓管理理念變遷解讀指南指南更新要點更新要點 l 1 1、治療策略：從治療到管理、治療策略：從治療到管理 l 2 2、血壓監(jiān)測：從診斷到評估、血壓監(jiān)測：從診斷到評估 l 3 3、降壓治療：從復雜到簡單、降壓治療：從復雜到簡單 高血壓治療策略的變遷：從治療到管理高

4、血壓治療策略的變遷：從治療到管理 l 回顧高血壓指南的變遷，可以看到高血壓治療策略由治療到管理的變遷 關注血壓 數(shù)值本身 關注降壓質(zhì)量和遠 期心腦血管事件的 降低 更關注疾病本身的 管理，全方位的 參與 高血壓指南更新 2013年 20142014中國基層指南更新的最大亮點：中國基層指南更新的最大亮點： 標題由標題由 “ “防治防治”改為改為“管理管理” l 2009年基層版中國高血壓防治指南更名為2014年 中國高血壓基層管理指南，重點在于從“防治”到“ 管理”的更改，這種調(diào)整是對高血壓防治大趨勢的順應 中國高血壓 防治指南 （2009年基層版） 中國高血壓 基層管理指南 （2014年修訂版

5、） 指南更新指南更新 我國部分社區(qū)綜合防治高血壓成效顯著我國部分社區(qū)綜合防治高血壓成效顯著 u社區(qū)衛(wèi)生服務中心(CHSC)在 我國初級慢性病管理中具有 重要作用。 自2007年，高血 壓病人管理被納入每家CHSC 的基本服務項目，規(guī)定對于 高血壓患者每人每年面對面 隨訪4次，對于體檢人群每年 隨訪1次 u成都玉林CHSC社區(qū)健康服務 項目：2004年啟動，納入 3389例高血壓患者（9年間丟 失3.3%） 經(jīng)過社區(qū)健康服務項目管理，整體收縮壓和舒張壓的控制率逐年上升控制率逐年上升 若能持續(xù)管理3325個月，血壓控制率從32%提高到85%85% 血壓控制率（%） 9年間血壓控制率 年 Chen

6、X J, Gao X L, You G Y, et al. Higher blood pressure control rate in a real life management program provided by the community health service center in ChinaJ. BMC public health, 2014, 14(1): 801. l 1 1、治療策略：從治療到管理、治療策略：從治療到管理 l 2 2、血壓監(jiān)測：從診斷到評估、血壓監(jiān)測：從診斷到評估 l 3 3、降壓治療：從復雜到簡單、降壓治療：從復雜到簡單 高血壓的預防高血壓的預防 面對

7、公眾，發(fā)展政策、創(chuàng)建 支持性環(huán)境、改變不良行為 和生活習慣，針對高血壓及 其危險因素開展健康教育， 防止高血壓發(fā)生。倡導人人倡導人人 知曉自己的血壓。知曉自己的血壓。 提高人群高血壓知曉率（指南更新要點）提高人群高血壓知曉率（指南更新要點） 指南更新指南更新 l 2014中國和世界高血壓 日活動主題是“知曉您的血知曉您的血 壓壓”。 l 世界高血壓聯(lián)盟建議該主題 至少保留至20182018年年，以強 調(diào)使所有成年人都定期測量定期測量 他們的血壓他們的血壓，可見，讓每一 個居民解自身血壓極其重 要。 普通人群與易患人群的篩查要求普通人群與易患人群的篩查要求 普通人群普通人群 篩查篩查 l 健康成

8、年人每2年至少測量1 次血壓，最好每年測量每年測量1 1次次 l醫(yī)療機構(gòu)對3535歲以上歲以上患者實行 首診血壓測量制度 l充分利用各種機會性篩查(單 位體檢、普查等） 易患人群篩查易患人群篩查 l 易患人群具有危險因素的人群 l 一般要求每半年每半年測量血壓1次 l 提倡家庭自測血壓家庭自測血壓 l 利用各種機會性篩查測量血壓 指南要點指南要點 3 3種不同血壓測量方法的特點種不同血壓測量方法的特點 來自中國血壓測量指南 測量 方式 病情 診斷 預測 后果 正常 高線 （mmHg） 評估 長期 療效 血壓 節(jié)律 血壓 變異 價格 操作 方便 診斷白大 衣性或隱 蔽性高血壓 診室診室 血壓血壓

9、 是是140/90是否 是 （長時） 便宜是不能 家庭家庭 血壓血壓 是是135/85是否 是 （長時） 便宜是能 動態(tài)動態(tài) 血壓血壓 是是 135/85 （白晝） 受限是 是 （短時） 較貴否能 家庭自測規(guī)范化的血壓測量要點家庭自測規(guī)范化的血壓測量要點 家庭自測血壓值一般低于診所血壓值，正常上限：135/85mmHg，相對應 于診所血壓診所血壓140/90mm140/90mmHg。治療目標治療目標135/85 mmHg135/85 mmHg。 對新診斷的高血壓，建議連續(xù)監(jiān)測血壓7天，每天早晚各1次，每次測量2 3遍取平均值；去掉第1天血壓值，取后6天血壓平均值作為治療參考。 血壓穩(wěn)定后，建議

10、每周固定1天自測血壓，于早上起床后1小時，服降壓藥 前測坐位血壓。血壓不穩(wěn)定或未達標的，建議增加家庭血壓測量的頻率。 指南要點指南要點 根據(jù)危險分層 將低危、中危、高?；颊叻譃橐?、二、三級管理。 根據(jù)不同級別，不同項目，定期進行隨訪和監(jiān)測，其頻率各不相同 l 測量前30 分鐘不吸煙、飲酒或喝咖啡，排空膀胱，至少休息5分 鐘，測量時保持安靜，不講話 l 坐位靠在椅背上，雙腳自然平放，上臂與胸壁成40角放于桌上 l 裸露上臂，將型號合適的袖帶緊貼縛在上臂肱動脈上，袖帶下緣 應在肘彎上2.5cm ，松緊以能插入12 指為宜。袖帶必須與心臟 保持同一水平 l 老年人、糖尿病患者及體位性低血壓情況者，應

11、加測站立位血壓 l 每次連續(xù)測量血壓23 遍，每遍間隔1min，取后兩遍血壓的平 均值。因為首遍測量血壓數(shù)值往往偏高。 規(guī)范化的血壓測量方法要點規(guī)范化的血壓測量方法要點 指南要點指南要點 l 1 1、治療策略：從治療到管理、治療策略：從治療到管理 l 2 2、血壓監(jiān)測：從診斷到評估、血壓監(jiān)測：從診斷到評估 l 3 3、降壓治療：從復雜到簡單、降壓治療：從復雜到簡單 簡化管理目標值（指南更新要點）簡化管理目標值（指南更新要點） l 將血壓調(diào)整140/90140/90目標值之下更利于簡化臨床醫(yī) 生對高血壓患者的管理，同時也保證患者的遠期心 血管獲益。 指南更新指南更新 一般高血壓患者 140/90

12、mmHg140/90mmHg 老年（65歲） 高血壓患者 150/90mmHg 如能耐受可 140/90mmHg 一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓 目標可適當降低。 普通高血壓患者140/90mmHg 年輕人130/80mmHg 糖尿病130/80mmHg 腦血管病130/80mmHg 穩(wěn)定型冠心病130/80mmHg 慢性腎病130/80mmHg 如能耐受血壓水平均可進一步降低 2009年基層版指南2014年基層版指南 簡化管理流程（指南更新要點）簡化管理流程（指南更新要點） 根據(jù)危險分層 將低危、中危、高?；颊叻譃橐?、二、三級管理。 根據(jù)不同級別，不同項目，定期進行隨訪和監(jiān)測，其頻率各不相

13、同 指南更新指南更新 2009年基層版指南2014年基層版指南 u 根據(jù)患者血壓是否達標血壓是否達標分為 一、二級管理。 u 血壓達標者，每3個月隨訪1 次。 u 血壓未達標者，每24周隨 訪1次。 u 根據(jù)危險分層危險分層將低危、中危、 高危患者分為一、二、三級 管理。 u 根據(jù)不同級別，不同項目， 定期進行隨訪和監(jiān)測，其頻 率各不相同。 總結(jié)：基層指南更新要點總結(jié)：基層指南更新要點 l 指南標題由 “防治”改為“管理管理” l 定期測量血壓，將人群中的未知的高血壓檢 測出來，提高人群高血壓知曉率提高人群高血壓知曉率 l 強調(diào)患者自我管理，積極推薦患者進行家庭家庭 血壓測量血壓測量 l 規(guī)范

14、測量血壓，推薦使用經(jīng)國際標準認證合 格的上臂式自動（電子）血壓計上臂式自動（電子）血壓計 l 高血壓治療的血壓目標是小于 140/90mmHg140/90mmHg l 隨訪中根據(jù)血壓是否達標血壓是否達標決定隨訪頻率：血 壓達標者3個月隨訪一次，未達標者2-4周隨 訪一次 治療策略：從治療到管理 血壓監(jiān)測：從診斷到評估 降壓治療：從復雜到簡單 指南更新指南更新 目錄目錄 高血壓病的流行和防治現(xiàn)況 1 1 Click to add title in here 2 2 從血壓管理理念變遷解讀指南更新要點 3 3 遵循基層指南，促進血壓達標遵循基層指南，促進血壓達標 指南更新：降壓目標為降低卒中發(fā)生指

15、南更新：降壓目標為降低卒中發(fā)生 指南更新指南更新 u高血壓治療基本目標是血壓達標，以期最大 限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡總危險。 我國是腦卒中高發(fā)區(qū)，治療高血壓的主要目 標是預防腦卒中預防腦卒中。 簡化危險分層項目內(nèi)容簡化危險分層項目內(nèi)容 項目項目高血壓分級高血壓分級危險因素危險因素靶器官損害靶器官損害臨床疾患臨床疾患 分層 項目 內(nèi)容 l1級： 140-159/90-99 l2級： 160-179/100-109 l3級： 180/110 l年齡 l吸煙 l血脂異常 l早發(fā)心血管 病家族史 l肥胖 l左心室肥厚 l頸動脈內(nèi)膜 增厚，斑塊 l腎功能受損 l腦血管病 l心臟病 l腎臟病 l周圍

16、血管病 l視網(wǎng)膜病變 l糖尿病 指南要點指南要點 根據(jù)心血管總體危險量化根據(jù)心血管總體危險量化 估計預后危險度分層表估計預后危險度分層表 其它危險因素、 靶器官損害和疾病史 血壓（mmHg） 1級高血壓 SBP140-159 或 DBP90-99 2級高血壓 SBP160-179 或 DBP100-109 3級高血壓 SBP180 或 DBP110 ：無其它危險因素 低危中危高危 ：1-2個危險因素 中危中危高危 ：3個危險因素、 靶器官損害并存的臨 床疾患 高危高危高危 注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓；本基層指南將中國高血壓防治指南2010中的 高危和很高危合并為高危。 指南要點指南要點

17、 何時啟動藥物降壓治療何時啟動藥物降壓治療 危險分層危險分層治療措施治療措施 高?；颊吒呶；颊?立即開始服降壓藥立即開始服降壓藥，并堅持健康的生活方式 低危、中危患者低危、中?；颊?改善生活方式改善生活方式并監(jiān)測血壓及其它危險因素 1-個月，血壓值如果降到正常，就暫時 不需要服降壓藥； 若血壓仍血壓仍140/90mmHg140/90mmHg則開始服降壓藥 初診斷的高血壓患者，要根據(jù)CVDCVD危險分層危險分層來決定何時開始服用降壓藥 指南要點指南要點 用藥原則用藥原則 根據(jù)危險分層 將低危、中危、高危患者分為一、二、三級管理。 根據(jù)不同級別，不同項目，定期進行隨訪和監(jiān)測，其頻率各不相同 指南要

18、點指南要點 小劑量開始小劑量開始 采用較小的有效劑量以獲得療效 而使不良反應最小。對2級以上的 高血壓患者，起始也可以用常規(guī) 劑量。（新增） 盡量用長效藥盡量用長效藥 為了有效地防止靶器官損害，要求 每天24h內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標范圍內(nèi)， 積極推薦使用一天給藥一次而藥效 能持續(xù)24h的長效藥物。 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥 為使降壓效果增大而不增加不良 反應，可以采用兩種或多種不同 作用機制的降壓藥聯(lián)合治療。 個體化治療個體化治療 根據(jù)患者具體情況選用更適合 該患者的降壓藥。 20142014基層指南推薦促進血壓達標的四大措施基層指南推薦促進血壓達標的四大措施 指南強調(diào)指南強調(diào) 盡量使用聯(lián)合治療或復方制劑盡

19、量使用聯(lián)合治療或復方制劑 盡量使用長效藥盡量使用長效藥 加強隨訪管理加強隨訪管理前面提及 及時調(diào)整治療措施（加量或加另一種藥）及時調(diào)整治療措施（加量或加另一種藥） 盡量使用聯(lián)合治療或復方制劑盡量使用聯(lián)合治療或復方制劑 指南推薦的促進血壓達標措施 1.聯(lián)合治療可使80%以上的病人達標，而單藥治療只能控 制40%-50%的病人血壓 2.聯(lián)合治療干預多種機理，而單藥只干預一種機理 3.減少或抵銷不良反應 4.兩種互補的降壓藥低劑量聯(lián)合應用，最大程度血壓控制， 而不良反應最少 5.不同峰效應時間的藥物聯(lián)合有可能延長降壓作用時間 聯(lián)合用藥優(yōu)勢明顯聯(lián)合用藥優(yōu)勢明顯 160/100mmHg160/100mm

20、Hg患者起始聯(lián)合治療患者起始聯(lián)合治療 l對2 2級或級或2 2級以上高血壓級以上高血壓或高于目標血壓 20/10mmHg的高?；颊?，可起始用小 劑量聯(lián)合治療或復方制劑 指南要點指南要點 指南要點指南要點 聯(lián)合用藥方式聯(lián)合用藥方式 采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu) 點是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量 采用固定配比復方制劑，其優(yōu)點是使 用方便，有利于提高患者的治療依從性 高血壓是異質(zhì)性疾病，發(fā)病機制復雜，存在個體差異，且不同發(fā) 病機制之間密切聯(lián)系，五類主要的降壓藥物作用機制卻各不相同。 Osamu Iimura. Current Hypertension Reports, 2000;2:421-4

21、22 交感神經(jīng)系統(tǒng) 腎素-血管緊張素系統(tǒng) 鹽-體液 內(nèi)皮系統(tǒng) 單單片片固定固定復方復方制劑作用多種降壓機制制劑作用多種降壓機制 硫酸雙肼屈嗪硫酸雙肼屈嗪 利血平利血平 氫氯噻嗪氫氯噻嗪 氨苯蝶啶氨苯蝶啶 擴張小動脈血管擴張小動脈血管 腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng) 減少水鈉潴留減少水鈉潴留 阻斷中樞興奮性傳導阻斷中樞興奮性傳導 避免鉀離子丟失避免鉀離子丟失 傳統(tǒng)固定配比復方降壓制劑，配方科學合理傳統(tǒng)固定配比復方降壓制劑，配方科學合理 以復方利血平氨苯蝶啶片（以復方利血平氨苯蝶啶片（O號）為例號）為例 硫酸雙肼屈嗪（12.5mg）利血平（0.1mg） 血管擴張劑交感神經(jīng)抑制

22、劑 降壓作用較強，起效快，維持時間短降壓作用溫和，起效慢，維持時間長 舒張壓降低較多，收縮壓降低較少收縮壓降低較多，舒張壓降低較少 使心率加快使心率減慢 使血漿腎素活性增強使血漿腎素活性降低 有水鈉潴留作用，影響降壓有水鈉潴留作用，影響降壓 基礎降壓藥相輔相成，互相彌補基礎降壓藥相輔相成，互相彌補 2 2、利尿藥協(xié)同降壓，降低基礎降壓藥用量，減輕副作用、利尿藥協(xié)同降壓，降低基礎降壓藥用量，減輕副作用 氫氯噻嗪（12.5mg）氨苯蝶啶（12.5mg） 作用于遠曲小管及髓袢升支皮質(zhì)部作用于遠曲小管上皮細胞 排K、H潴K、H OO號組分及作用機理號組分及作用機理 O O號降壓有效率、達標率均優(yōu)于氨氯

23、地平號降壓有效率、達標率均優(yōu)于氨氯地平 納入患者n=216 ，隨訪8周，北京降壓北京降壓OO號組號組 vs.苯磺酸氨氯地平組 北京降壓O號與氨氯地平治療原發(fā)性高血 壓的臨床對比研究報告 91.80% 70% 40.90% 82.10% 66.40% 26.40% 總有效率140/90mmHg130/85mmHg 0號組苯磺酸氨氯地平組 降壓總有效率：O號組91.8%，氨氯地平組82.1%，兩組相比P 0.05 血壓降至140/90mmHg者，兩組比例相似，未達統(tǒng)計學意義 血壓降至130/85mmHg者，O號組比例高于氨氯地平，P 0.05 中國臨床藥理學雜志 2002年6月第18卷第三期（總第

24、77期） OO號在新發(fā)高血壓治療中的臨床應用號在新發(fā)高血壓治療中的臨床應用 u 【患者患者】女，女，4848歲。歲。 u 【主訴主訴】 發(fā)現(xiàn)高血壓病發(fā)現(xiàn)高血壓病5 5年，血壓波動。年，血壓波動。 u 【現(xiàn)病史現(xiàn)病史】患者患者5 5年前查體發(fā)現(xiàn)血壓高，測量值為年前查體發(fā)現(xiàn)血壓高，測量值為150/100 150/100 mm Hgmm Hg，后幾次復測血，后幾次復測血 壓均高，被診斷為壓均高，被診斷為“高血壓病高血壓病”， 未服藥，血壓波動較大。近日由于工作壓力大，逐未服藥，血壓波動較大。近日由于工作壓力大，逐 漸出現(xiàn)漸出現(xiàn) 活動后心悸、頭暈，雙下肢輕度浮腫?；顒雍笮募?、頭暈，雙下肢輕度浮腫。 u

25、 【既往史、個人史及家族史既往史、個人史及家族史】否認糖尿病史，無煙酒嗜好，否認糖尿病史，無煙酒嗜好， 父親患高血壓及腦卒中。父親患高血壓及腦卒中。 社區(qū)醫(yī)師雜志2014年第14期(第30卷總第596期） OO號在新發(fā)高血壓治療中的臨床應用號在新發(fā)高血壓治療中的臨床應用 u 【查體查體】 BP 170/100 mm Hg，HR 88 次/分，BMI 26.7 kg/m2。一般情況好，雙肺呼 吸音清，心界不大，心率88 次/分，心律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音及 額外心音。腹軟，肝脾未及。雙下肢輕度可凹性水腫，雙 側(cè)足背動脈搏動好。 u 【輔助檢查輔助檢查】 血總膽固醇6.3 mmol

26、/L，低密度脂蛋白膽固 醇3.2 mmol/L，甘油三酯 2.8 mmol/L。空腹血糖5.3 mmol/L，糖化血紅蛋白6.5%。 社區(qū)醫(yī)師雜志2014年第14期(第30卷總第596期） l復方利血平氨苯蝶啶 片(O號)1片/次，1次/ 日。 診斷診斷治療治療 l高血壓病(2級，中危)。 診斷與治療診斷與治療 社區(qū)醫(yī)師雜志2014年第14期(第30卷總第596期） 病例分析：病例分析： 二級以上高血壓患者應啟動聯(lián)合治療二級以上高血壓患者應啟動聯(lián)合治療 l2級高血壓患者的特點為血壓波動不平穩(wěn)，伴有頭暈心悸，雙下肢 浮腫。此類患者將有 漫長的高血壓病程，能夠堅持血壓長期、平穩(wěn) 控 制達標，同時抗

27、高血壓藥物治療方案有效、安全、經(jīng)濟、依從性 好，才能使患者通過血壓的控 制，獲得降低心腦血管事件的最終目 標。 l根據(jù)以上分析，患者的抗高血壓藥物治療方案原則應包括起始聯(lián)合 治療，藥物中最好含有影響容量的利尿劑，藥物應具有長效平穩(wěn)的 特性。 l復方利血平氨苯蝶啶片(O號)為固定復方降壓藥物，組方中含有2種 利尿劑氫氯噻嗪和氨苯喋啶，藥理作用既達到利尿降壓，同時 2種 利尿劑對血鉀電解質(zhì)的相反作用抵消了彼此的不良反應；組方中的 利血平通過中樞部位 抑制、降低腎素活性等機制降壓，起效平和， 作用時間長。 l研究顯示，復方利血平氨苯蝶啶片(O號)降壓的谷峰比值為77%， 能夠滿足降壓平穩(wěn)持久的要求，

28、針對該患者血壓波動的特點個體化 治療用藥恰到好處。 盡量使用長效藥盡量使用長效藥 指南推薦的促進血壓達標措施 藥物的維持與調(diào)整藥物藥物的維持與調(diào)整藥物( (一一) ) 指南要點指南要點 長期維持治 療長期達標， 不要隨意調(diào)換 藥物 加量或加服另 一種降壓藥 聯(lián)合治療或服 用固定復方制劑 更換其它種 類降壓藥。 如：心動過速者慎用 CCB；高血鉀者 停用ACEI或ARB 可將藥物 適當減量 血壓穩(wěn)定 血壓控制 不良或不穩(wěn) 輕度中、重度 無不良反應無不良反應出現(xiàn)不良反應出現(xiàn)不良反應 藥物的維持與調(diào)整藥物藥物的維持與調(diào)整藥物( (二二) ) 藥物服用一般頻率藥物服用一般頻率 l長效降壓藥一般每早服用

29、1次，中效降壓藥或短效降壓藥一般每 天用23次，一天多次服用的藥物宜全天均衡時間服用。 l對夜間及凌晨血壓增高的患者可調(diào)整用藥時間或在睡前加用中 長效藥物；建議盡量選用長效降壓藥，服用方便，每天1次，有 利于改善治療依從性，有利于穩(wěn)定控制血壓。 長期隨訪的藥物調(diào)整長期隨訪的藥物調(diào)整 l 長期隨訪中不可隨意中斷治療。 l 如出現(xiàn)血壓偏低者，可謹慎減少降壓藥劑量，觀察血壓變化。 l 如出現(xiàn)低血壓或伴明顯頭暈者，可減量或暫停用藥，并密切監(jiān) 測血壓,如血壓上升，要調(diào)整劑量，繼續(xù)治療。 季節(jié)對藥物的影響季節(jié)對藥物的影響 l 對12級高血壓患者，在夏季酷暑或冬季嚴寒時期，可根據(jù)血 壓的情況適度調(diào)整降壓藥物

30、治療方案。 l 炎熱季節(jié)血壓較低者，可減少藥物劑量或暫停聯(lián)合治療中的一 種藥； l 寒冷季節(jié)血壓升高者，可增加藥物劑量或加另外一種藥。 指南要點指南要點 確診高血壓 血壓160/100mmHg 低危，中?；颊?血壓160/100mmHg 高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。?對象： 第一步 第二步 加其它降壓藥，如可樂定等第三步 注：A：ACEI或ARB，B：阻滯劑 C：鈣拮抗劑 D：利尿劑 F: 復方制劑 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；：阻滯劑 治療中血壓未達標，可原藥加量或加另外一種藥 降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參

31、考 指南要點指南要點 指南推薦指南推薦 指南推薦長效降壓藥的使用方式指南推薦長效降壓藥的使用方式 長效降壓藥一般每早服用1次 對夜間及凌晨血壓增高的患者可調(diào)整用 藥時間或在睡前加用中長效藥物； 建議盡量選用長效降壓藥，服用方便， 每天1 次，有利于改善治療依從性、穩(wěn) 定控制血壓。 什么是長效降壓藥物什么是長效降壓藥物 長效降壓藥物應該能夠在24小時內(nèi)持續(xù)有效 降壓，從而防止在劑量末清晨血壓控制不良 導致的心腦血管事件。 Neutel JM.Blood Pressure Monltoring 2001;6:9-16. 長效制劑的指標依據(jù)：谷峰比值長效制劑的指標依據(jù)：谷峰比值 美國FDA規(guī)定一天一

32、 次給藥的長效降壓 藥物，其谷/峰比值 必須大于0.5。 OO號谷峰比值號谷峰比值7777，每日，每日1 1片片2424小時平穩(wěn)降壓小時平穩(wěn)降壓 u O號的谷峰比值大于FDA規(guī)定的50%，屬長效降壓藥，24小時平穩(wěn)降壓。 北京降壓O號24小時平穩(wěn)降壓 孫寧玲，呈彥，洪昭光.北京降壓O號與氨氯地平治療原發(fā)性高血壓的臨床對比試驗.中國臨床藥理 學雜志，2002,81（6）：171-173. OO號是傳統(tǒng)單片復方制劑中唯一長效制劑號是傳統(tǒng)單片復方制劑中唯一長效制劑 復方降壓片復方降壓片復方羅布麻復方羅布麻珍菊降壓片珍菊降壓片北京降壓北京降壓OO號號 組方成分組方成分 利血平利血平0.032 mg0.

33、1 mg 可樂定可樂定0.03 mg 氫氯噻嗪氫氯噻嗪3.2 mg1.6 mg5 mg12.5 mg 氨苯氨苯蝶啶蝶啶12.5 mg 肼苯噠嗪肼苯噠嗪3.2 mg1.6 mg12.5 mg 異丙嗪異丙嗪1.05 mg 成分數(shù)量成分數(shù)量9 種成分10種成分5 種成分4 種成分 服藥次數(shù)服藥次數(shù)每日2-3次每日3次每日2-3次每日每日1 1次次 依從性依從性 【患者】女，52 歲。發(fā)現(xiàn)高血壓 15 年，右側(cè)肢體乏力1個月 【 現(xiàn)病史】 患者15年前偶然發(fā)現(xiàn)血壓增高，達160/100mmHg ，診斷為高血壓。因服用多種降壓藥有不適而未能堅持用藥(應用 卡托普利后咳嗽，應用尼群地平后雙踝部水腫)，后改

34、為珍菊降壓 片等藥物。血壓波動于130160/90 110 mmHg。1個月前無 明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木、乏力，間斷發(fā)作但逐漸加重，有時 伴有頭暈、頭痛 【既往史、個人史、家族史】否認糖尿病、冠心病、高脂血癥史 。有高血壓家族史。無不良生活習慣 【體格檢查】身高160 cm，體重 75 kg，體重指數(shù) 29.3 kg/m2 。右上肢血壓164/98 mmHg，四肢血壓分布對稱。心率90次 /min，心律齊，心音有力，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音 。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。右側(cè)肢體肌力5-級，肌張 力正常。兩側(cè)病理征(-) OO號在高血壓合并腦卒中患者治療中的臨床應用號在高血壓合并

35、腦卒中患者治療中的臨床應用 OO號在高血壓合并腦卒中患者治療中的臨床應用號在高血壓合并腦卒中患者治療中的臨床應用 【輔助檢查】 心電圖：竇性心律，心電圖正常范圍。 血生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)23 IU/L；天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移 酶(AST) 35 IU/L；空腹血糖 (FBG)5.2 mmol/L；餐后2h血糖 (2hPBG) 6.24 mmol/L；甘油三酯(TG)1.26mmol/L；總膽固醇 (TC)5.1mmol/L；低密度脂蛋白(LDL)3.26 mmol/L；高密度脂蛋 白 (HDL) 1.05 mmol/L；血清尿酸(UA) 216 mmol/L；血肌酐 (Cr)71.7

36、mmol/ L。 頭顱CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死。超聲心動圖：左房稍大， 左室舒張功能減退，LVEF：78%。 頸動脈超聲：左側(cè)頸動脈內(nèi)膜增高，IMT約1.3 mm，雙側(cè)頸總動 脈及頸內(nèi)動脈多發(fā)動脈粥樣硬化斑塊，密度回聲不均。 雙側(cè)腎動脈超聲未見異常 診斷與治療診斷與治療 【診斷】高血壓病(2級，極高危)；腔隙性腦梗死；周圍動脈粥樣 硬化癥；高脂血癥 【治療】入院后考慮患者為高血壓，缺血性腦血管病，病情不穩(wěn) 定，給予尼莫地平靜脈滴注改善腦循環(huán)， 并適度降壓。腸溶阿司 匹林100mg每晚1次抗栓，辛伐他汀20mg每晚1次抗動脈粥樣硬 化，并選擇復方利血平氨苯蝶啶片降壓，1片/d?；颊咦≡?周

37、后 病情穩(wěn)定且血壓平穩(wěn)，出院。 隨訪治療2周時血壓138/88 mmHg， 4周時血壓132/84mmHg，無肢體麻木、乏力， 8 周時血壓 130/80mmHg，12周時血壓128/80mmHg?；颊咦允鰧δ壳暗目?服藥物無不良反應，耐受性好，且經(jīng)濟負擔能承受 病歷分析：高血壓合并腦卒中應選用長效降壓藥物病歷分析：高血壓合并腦卒中應選用長效降壓藥物 l該患者有高血壓史15年，此次因缺血性腦血管病發(fā)病就診，經(jīng)初 步檢查發(fā)現(xiàn)患者血壓未控制，存在腔隙性腦梗死，并有周圍動脈 粥樣硬化癥、頸動脈粥樣硬化斑塊、高脂血癥。 l大量循證醫(yī)學證據(jù)表明：腦梗死首要的危險因素為高血壓，降低 高血壓患 者的血壓水平

38、是減少心腦血管事件的根本。所以對于該 患者應該在積極改善腦供血的同時，嚴格控制血壓水平。 l經(jīng)評估，患者血壓達2級，故應給予聯(lián)合用藥；降壓要求24 h內(nèi)血 壓穩(wěn)定于目標范圍內(nèi)，故應使用每天僅給藥1次而藥效能持續(xù)24 h 的長效藥物； 因考慮患者既往不能耐受血管緊張素轉(zhuǎn) 換酶抑制劑 (ACEI)類藥物咳嗽的不良反應和鈣通道阻滯劑(CCB)類藥物下肢 水腫的不良反應，故選擇不含兩者成分的藥 物，選擇了 復方利血 平氨苯蝶啶片(降壓O號)。后者為復方制劑，其組分不含CCB和 ACEI，具有長效降壓作用、降壓效果可靠、經(jīng) 濟性好、使用方 便，可改善治療的依從 性，可作為基層降壓藥的一種選擇。 及時調(diào)整

39、藥物及時調(diào)整藥物 指南推薦的促進血壓達標措施 藥物的維持與調(diào)整藥物藥物的維持與調(diào)整藥物( (一一) ) 指南要點指南要點 長期維持治 療長期達標， 不要隨意調(diào)換 藥物 加量或加服另 一種降壓藥 聯(lián)合治療或服 用固定復方制劑 更換其它種 類降壓藥。 如：心動過速者慎用 CCB；高血鉀者 停用ACEI或ARB 可將藥物 適當減量 血壓穩(wěn)定 血壓控制 不良或不穩(wěn) 輕度中、重度 無不良反應無不良反應出現(xiàn)不良反應出現(xiàn)不良反應 藥物的維持與調(diào)整藥物藥物的維持與調(diào)整藥物( (二二) ) 藥物服用一般頻率藥物服用一般頻率 l長效降壓藥一般每早服用1次，中效降壓藥或短效降壓藥一般每 天用23次，一天多次服用的藥

40、物宜全天均衡時間服用。 l對夜間及凌晨血壓增高的患者可調(diào)整用藥時間或在睡前加用中 長效藥物；建議盡量選用長效降壓藥，服用方便，每天1次，有 利于改善治療依從性，有利于穩(wěn)定控制血壓。 長期隨訪的藥物調(diào)整長期隨訪的藥物調(diào)整 l 長期隨訪中不可隨意中斷治療。 l 如出現(xiàn)血壓偏低者，可謹慎減少降壓藥劑量，觀察血壓變化。 l 如出現(xiàn)低血壓或伴明顯頭暈者，可減量或暫停用藥，并密切監(jiān) 測血壓,如血壓上升，要調(diào)整劑量，繼續(xù)治療。 季節(jié)對藥物的影響季節(jié)對藥物的影響 l 對12級高血壓患者，在夏季酷暑或冬季嚴寒時期，可根據(jù)血 壓的情況適度調(diào)整降壓藥物治療方案。 l 炎熱季節(jié)血壓較低者，可減少藥物劑量或暫停聯(lián)合治療

41、中的一 種藥； l 寒冷季節(jié)血壓升高者，可增加藥物劑量或加另外一種藥。 指南要點指南要點 確診高血壓 血壓60歲，血壓控制不滿意且在2-3級的中重度老年單純收 縮期高血壓患者，SBP160-200mmHg，DBP60-85mmHg，共83例。 （拜新同組28例，拜新同+O號組28例，拜新同+海捷亞組27例） 拜新同與北京降壓拜新同與北京降壓O號或海捷亞合用治療老年性單純性收縮期高血壓療效觀察號或海捷亞合用治療老年性單純性收縮期高血壓療效觀察 實用醫(yī)學雜志 2007年第23卷第7期 O O號對號對ISHISH患者的生化指標無不良影響患者的生化指標無不良影響 現(xiàn)代預防醫(yī)學2012 年第39 卷第4

42、 期 O號對號對血脂、電解質(zhì)、血清尿酸、血糖等生化指標均無不良影響血脂、電解質(zhì)、血清尿酸、血糖等生化指標均無不良影響 降壓降壓 0 號治療老年單純收縮期高血壓的療效和安全性評價號治療老年單純收縮期高血壓的療效和安全性評價 OO號聯(lián)合依那普利治療號聯(lián)合依那普利治療 中重度原發(fā)性高血壓降壓效果好中重度原發(fā)性高血壓降壓效果好 中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志2008年第15卷第9期 復方利血平氨苯蝶啶聯(lián)合依那普利治療中重度原發(fā)性高血壓效果復方利血平氨苯蝶啶聯(lián)合依那普利治療中重度原發(fā)性高血壓效果 方法及入組：方法及入組：中重度高血壓病例，均服用單劑依那普利2周，5-10mg，2次/d，服藥后SBP140- 180mm

43、Hg或DBP90-110mmHg，共66例。 治療組：服用依那普利（揚子江）+O號，清晨6-8點服用1片； 對照組：依那普利+硝苯地平緩釋片（國藥），早晚各10mg，連服2周，血壓未達標者劑量加倍；療程8周 OO號在高血壓合并糖尿病中的臨床應用號在高血壓合并糖尿病中的臨床應用 u 【患者】女，75歲 u 【主訴】血壓升高2年，間斷頭暈、頭痛3 d u 【現(xiàn)病史】2年前體檢時發(fā)現(xiàn)血壓為180/100mmHg，間斷口服 卡托普利，血壓波動在 160170/ 8290 mmHg。3d 前患者無 明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛，以晨起后癥狀明顯，無四肢活動障礙 ，在家自測血壓為180/110 mmHg，繼續(xù)口

44、服卡托普利25 mg， 3 次/d，頭暈、頭痛癥狀改善不明顯?；颊呖诟?、多飲 u 【既往史、個人史、家族史】糖尿病病史4年，飲食控制，未規(guī) 律服藥。不喜運動。哥哥有高血壓、腦卒中史 OO號在高血壓合并糖尿病中的臨床應用號在高血壓合并糖尿病中的臨床應用 u 【查體】 T 35.6，BP 170/100 mmHg，HR 81 次/min， 身高156cm，體重61Kg，BMI 25 kg/m2。雙肺呼吸音清， 未聞及干濕性啰音，心界不大，心律不齊，心音強弱不等， 各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及額外心音。腹軟，肝脾未 及。雙下肢無水腫。四肢肌力正常， 雙小腿痛覺減退。雙足 背動脈可觸及 u 【輔助檢

45、查】心電圖：竇性心律，V14 導聯(lián)波低平。餐后2 h血糖8.6 mmol/L， 肝功能、腎功能及凝血4項均正常。胸 片：心肺膈未見異常。心臟彩超：左室 舒張功能降低 【診斷】高血壓病(3級，極高危)；2型糖尿病，糖尿病周圍神經(jīng)病變 【治療經(jīng)過】 首診：改善生活方式，清淡飲食，控制每日飲食總熱量的攝入，限制鈉 鹽 攝入，限制碳水化合物的攝入，多吃蔬 菜水果。飲食采取加餐制，每 日早、 中、晚 3 次正餐，正餐之間加水果加餐，睡前喝一小杯酸奶防止 出現(xiàn)夜間低血糖。藥物治療：卡托普利 1 片/d，3 次/d，復方利血平氨 苯蝶啶片1片/d；二甲雙胍0.5 g，2次/d，餐時口服；阿司匹 林100 m

46、g ，1次/d口服。囑咐患者注意 監(jiān)測血壓及血糖 復診：1個月后復診，血壓維持在 130/80 mmHg，空腹血糖 6.2 mmol/L， 頭暈、頭痛癥狀消失，身體乏力癥狀減輕，仍有輕微口干癥狀 。建議患者注意 水分的補充。復查肝功能、腎功能及凝血4項均正常 OO號在高血壓合并糖尿病中的臨床應用號在高血壓合并糖尿病中的臨床應用 病例分析病例分析 l 患者高血壓病史2年，高血壓3級，同時患有糖尿病，已出現(xiàn)周 圍神經(jīng)病變，根據(jù)危險因素及靶器官損害評估該患者為高危組 。需要進行積極降壓、降糖治療 l 患者年紀較大，餐后 2 h 血糖 8.5 mmol/L，尚處于可控范圍， 不需將降糖目標設定過于嚴格

47、，服用二甲雙胍2次/d，血糖控制 較好。 l 指南提出：一般糖尿病患者目標血壓值應在達標基礎上進一步 降低；而老年患者(如本例患者)是65歲的老年人，收縮壓應控 制在150 mmHg，如能耐受還可進一步降低。 患者服用ACEI 類藥物，血壓仍然沒得到較好的控制，聯(lián)合復方利血平氨苯蝶 啶片后，患者血壓穩(wěn)定在 130/80mmHg，達到了理想的降壓目 標，其他癥狀也有所減輕，說明治療方案有效，在規(guī)律監(jiān)測血 壓、血糖的基礎上，維持治療方案不變。 專家點評：專家點評： OO號適用于高血壓合并糖尿病患者的降壓治療號適用于高血壓合并糖尿病患者的降壓治療 對合并糖尿病的高血壓患者，首先考慮使用對腎臟有保護作

48、用且有改善 糖脂代謝的ACEI或ARB類降壓藥，當需要聯(lián)合用藥時應以ACEI或ARB 為基礎。本病例患者使用ACEI類藥物血壓控制不理想，需要及時調(diào)整 治療方案，可考慮在RAS阻 滯劑的基礎上聯(lián)合應用其他降壓藥。對聯(lián) 合用藥，除了要關注血壓降低的幅度，還應關注降壓中的其他特點， 如：考慮藥物之間的相互影響，使用安全，不影響生化指標，長期平穩(wěn) 降壓， 盡可能減少24 h內(nèi)血壓波動，改善血壓 晝夜節(jié)律，關注血管的 彈性功能和治療的依從性等。 本病例臨床選用復方利血平氨苯蝶啶片(O號)口服，1次/d治療， 取得 了良好的降壓療效。利尿劑治療高血壓的中國專家共識指出“小劑 量噻嗪類利尿劑對血糖的影響有

49、限，其他副作用的發(fā)生率也較低”“在 使用噻嗪類利尿劑同時，給予補鉀或合用保鉀利尿劑，糖代謝異常可在 一定程度得到改善”?！敖祲篛號”的成分中氨苯喋啶的保鉀作用可以 與氫氯噻嗪的排鉀作用相互抵消，不會產(chǎn)生異常低鉀或高鉀等不良反應 。且用“降壓O號”后對血糖沒有產(chǎn)生不良影響。復方利血平氨苯蝶啶 片對于糖尿病患者來說十分安全，可以與降糖藥、ACEI/ARB聯(lián)合應用 ，適合高血壓合并糖尿病患者的降壓治療 序號品種名稱劑型、規(guī)格 1卡托普利片劑：12.5mg、25mg 2依那普利片劑：5mg、10mg 3纈沙坦膠囊：80mg 4硝普鈉注射用無菌粉末：50mg 5硫酸鎂注射液：10ml:1.0g，10ml

50、:2.5g 6尼群地平片劑：10mg 7硝苯地平 片劑：5mg、10mg （苯磺酸鹽、馬來酸鹽）片劑：5mg 8氨氯地平 9比索洛爾片劑、膠囊：2.5mg、5mg 10吲達帕胺片劑：2.5mg 11酚妥拉明注射液：1ml:10mg 12復方利血平片劑 13復方利血平氨苯蝶啶片劑 14哌唑嗪片劑：1mg、2mg 20122012版版國家基本藥物目錄國家基本藥物目錄抗高血壓藥抗高血壓藥 OO號是號是20122012年版年版國家基本藥物目錄國家基本藥物目錄中中 唯一一個長效單片復方降壓制劑唯一一個長效單片復方降壓制劑 在制訂目錄的過程中，除了要考慮單片復方制劑的降壓效果與安全性外，還要綜合考慮我國基

51、 層的具體情況與高血壓患者的經(jīng)濟狀況，使基藥目錄中推薦的藥品能更好的在基層推廣，我國 基藥目錄在單片復方制劑方面只推薦復方利血平氨苯蝶啶片（原北京降壓O號）。 長效降壓藥：長效降壓藥：6 6個個聯(lián)合用藥（復方）：聯(lián)合用藥（復方）：3 3個個 長效復方制劑（長效復方制劑（SPCSPC）：只有）：只有1 1個個 復方利血平氨苯蝶啶片（復方利血平氨苯蝶啶片（OO號）號） 總結(jié)總結(jié) u 1、基層是高血壓防治的“主戰(zhàn)場”，基層高血壓的慢病管理已經(jīng)成 為降低我國心腦血管疾病發(fā)病率和死亡率的防病大計。 u 2、從防治到管理，推薦進行家庭血壓測量，根據(jù)血壓是否達標決定 隨訪頻率。 u 3、指南推薦促進血壓達標的四大措施：盡量使用聯(lián)合治療或復方制 劑、盡量使用長效藥、加強隨訪管理、及時調(diào)整治療措施。 u 4、單片復方制劑可以簡化和優(yōu)化高血壓的治療，使高血壓群體管理 與治療成為非常容易掌握的一項技術，有效提高高血壓群體的血壓控 制率。因此，對中國高血壓人群的管理，尤其是2級以上高血壓，單 片復方制劑可以作為中國基層高血壓人群臨床治療路徑的首選之一。 高血壓的預防高血壓的預防 面對公眾，發(fā)展政策、創(chuàng)建 支持性環(huán)境、改變不良行為 和生活習慣，針對高血壓及 其危險因素開展健康教育， 防止高血壓發(fā)生。倡導人人倡導人人 知曉自己的血壓