重型顱腦損傷的護(hù)理

1、疾病簡介 重型顱腦損傷是嚴(yán)重的創(chuàng)傷性疾病， 多由交通事故、撞傷、高空墜落、 擠壓、頭部外傷等引起。病情復(fù)雜， 起病具有危、急、重的特點(diǎn)。通常 損傷后患者病情多變，容易繼發(fā)顱 內(nèi)高壓，患者昏迷時(shí)間長，病死率 和致殘率高達(dá)50%以上。 疾病簡介 顱腦損傷可分為以下三種類型 1頭皮損傷：頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷 2顱骨骨折：按部位可分為顱蓋骨折和顱底骨折。按骨折 形態(tài)可分為線性骨折和凹陷性骨折。按是否與外界相通分 為開放性骨折和閉合性骨折。顱骨骨折的臨床意義不在于 骨折的本身，而是在于骨折所引起的腦膜、腦、血管和神 經(jīng)損傷，通?？珊喜⒛X脊液漏、顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)感染等。 3腦損傷：可分為腦震蕩、腦

2、挫裂傷、顱內(nèi)血腫。其中顱 內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見、最危險(xiǎn)、卻又是可逆的繼發(fā) 性病變。根據(jù)血腫的來源可分為硬膜外血腫、硬膜下血腫 和腦內(nèi)血腫。其中尤以硬膜下血腫最常見。 顱腦損傷的臨床分型顱腦損傷的臨床分型 1、輕型 (1)傷后昏迷時(shí)間O30分鐘； (2)有輕微頭痛、頭暈等自覺癥狀； (3)神經(jīng)系統(tǒng)和CSF檢查無明顯改變。主要 包括單純性腦震蕩，可伴有或無顱骨骨折。 2、中型 (1)傷后昏迷時(shí)間12小時(shí)以內(nèi)； (2)有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征； (3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有輕微改變。 主要包括輕度腦挫裂傷，伴有或無顱骨骨 折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓者。 3、重型 (1)傷后昏迷12小時(shí)以上，

3、意識(shí)障礙逐漸加 重或再次出現(xiàn)昏迷； (2)有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征； (3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。 主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及 腦干損傷或顱內(nèi)血腫。 4、特重型 (1)腦原發(fā)損傷重，傷后昏迷深，有去大腦 強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器傷、休克等； (2)已有晚期腦疝，包括雙側(cè)瞳孔散大，生 命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。 病史匯報(bào) 308床，范永軍，男，27歲。因“車禍致傷 頭，胸部，伴神志不清一小時(shí)余”由120急 救車送入我院。 患者一小時(shí)之前出現(xiàn)車禍， 當(dāng)即神志不清，路人呼之不應(yīng)，伴頭部出 血，口內(nèi)有鮮紅色血性液體，內(nèi)含部分食 物殘?jiān)?，量具體不詳，病程中有四肢抽搐， 無發(fā)熱無腹

4、瀉、黑便，無大小便失禁。 病史匯報(bào) 體格檢查： 入院查體GCS評(píng)分4分，神志昏迷，雙側(cè)瞳 孔約4.0mm,無對(duì)光反射。T36.7，P82次/ 分，R40次/分，BP208/103mmHg，四肢 無活動(dòng)，伴有四肢抽搐，雙下肢無浮腫 急診CT示: 1左側(cè)大腦半球硬膜下血腫 2左側(cè)基底節(jié)區(qū)挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血 3顱面骨多發(fā)骨折，氣顱 4左側(cè)側(cè)腦室后角小脂肪瘤可能 5頭皮血腫、副鼻竇積液 6雙肺挫傷可能 7脂肪肝 病史匯報(bào) 初步診斷： 極重型顱腦損傷，腦疝，左側(cè)大腦半球硬 膜下血腫，左側(cè)基底節(jié)區(qū)挫裂傷，外傷性 蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱面骨多發(fā)骨折，氣顱， 頭皮血腫，雙肺挫傷可能，脂肪肝。 入院后立即完善相

5、關(guān)檢查急診在全麻下行 顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，于當(dāng)日的 23:15術(shù)畢回室。術(shù)中留置硬膜下引流管， 氣管插管，尿管各一根。回室后患者呼吸 微弱立即以呼吸機(jī)輔佐呼吸。 病史匯報(bào) 11月16號(hào)患者體溫升高，最高達(dá)40.2， 遵醫(yī)囑予冰毯機(jī)物理降溫，并于同一天置 入深靜脈導(dǎo)管一根，予當(dāng)晚19:30在局麻下 行氣管切開術(shù)。18號(hào)置入胃管一根并改流 質(zhì)飲食。10:40從患者胃管抽出咖啡樣液體 后停流質(zhì)改禁食并予胃腸減壓，19號(hào)下午 三點(diǎn)再次改為流質(zhì)飲食。 實(shí)驗(yàn)室檢查 日期正常值 15161718202325 白細(xì)胞4-10*10917.313.820.221.219.918.917.6 紅細(xì)胞 壓積

6、 0.4-0.5170.460.3890.3870.3660.3690.3630.349 中性粒 細(xì)胞% 0.5-0.70.6490.8970.8630.8760.8270.8250.840 紅細(xì)胞4-5.5*10124.664.254.284.023.923.793.75 血紅蛋 白 120-160149128130121118113113 白蛋白 35-50 42.936.635.536.536.538.232.9 D二聚 體 0-5502500 0 3300 術(shù)前護(hù)理診斷 （1）意識(shí)障礙 （2）清理呼吸道無效 （3）氣體交換受損 術(shù)后護(hù)理診斷 1意識(shí)障礙：與腦損傷有關(guān) 2腦組織灌注異常：

7、與顱內(nèi)壓增高，腦疝有關(guān) 3潛在并發(fā)癥：術(shù)后血腫復(fù)發(fā) 4清理呼吸道無效：與腦損傷后意識(shí)不清，肺挫傷有關(guān) 5氣體交換受損：與肺挫傷有關(guān) 6營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與患者意識(shí)障礙，胃腸功 能紊亂有關(guān) 7體溫過高：與體溫中樞受損，傷口感染有關(guān) 8有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 9有便秘的危險(xiǎn) 10潛在并發(fā)癥：肢體廢用綜合癥 基礎(chǔ)護(hù)理 （1）保持患者呼吸道通暢，保證充足的氧供給，以改善腦細(xì)胞的代）保持患者呼吸道通暢，保證充足的氧供給，以改善腦細(xì)胞的代 謝，防止腦組織進(jìn)一步損傷，降低顱內(nèi)壓。頭部冷敷也是降低顱內(nèi)壓、謝，防止腦組織進(jìn)一步損傷，降低顱內(nèi)壓。頭部冷敷也是降低顱內(nèi)壓、 改善氧供給的重要措施。改善氧供給的

8、重要措施。 （2）定期為患者翻身拍背，按摩受壓部位皮膚，防止壓瘡。）定期為患者翻身拍背，按摩受壓部位皮膚，防止壓瘡。 （3）保持大便通暢，防止便秘加重顱內(nèi)出血；）保持大便通暢，防止便秘加重顱內(nèi)出血； （4）確保脫水劑的有效使用；）確保脫水劑的有效使用； （5）保持會(huì)陰部干燥、清潔，做好會(huì)陰護(hù)理。根據(jù)導(dǎo)尿管的材質(zhì)定）保持會(huì)陰部干燥、清潔，做好會(huì)陰護(hù)理。根據(jù)導(dǎo)尿管的材質(zhì)定 期更換導(dǎo)尿管，集尿袋應(yīng)每周更換，尿袋應(yīng)低于尿道口，防止泌尿系期更換導(dǎo)尿管，集尿袋應(yīng)每周更換，尿袋應(yīng)低于尿道口，防止泌尿系 逆行感染。一旦發(fā)生感染，應(yīng)及早拔除導(dǎo)尿管，給予抗生素治療。逆行感染。一旦發(fā)生感染，應(yīng)及早拔除導(dǎo)尿管，給予抗

9、生素治療。 護(hù)理措施 意識(shí)障礙：與腦損傷有關(guān) 1密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)， 頭痛、嘔吐和視乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的三主癥。 2嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、瞳孔、神 經(jīng)系統(tǒng)病癥、尿量等變化 3遵醫(yī)囑使用脫水劑降低顱內(nèi)壓 4術(shù)后注意病情變化，準(zhǔn)確判斷顱內(nèi)血腫清除的效 果并及時(shí)的發(fā)現(xiàn)術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的跡象。 護(hù)理措施 腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高、腦疝有關(guān) 1快速建立靜脈通道，并遵醫(yī)囑快速滴入甘露醇等 高效脫水劑，并觀察脫水的效果。 2維持呼吸道功能，保持呼吸道通暢，充分給氧， 維持適當(dāng)?shù)难躏柡投?，必要時(shí)進(jìn)行呼吸機(jī)輔助 呼吸。 3密切觀察病情變化，尤其是注意呼吸心跳、瞳孔 及意識(shí)

10、的變化，出現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行 相應(yīng)的處理。 護(hù)理措施 潛在并發(fā)癥：術(shù)后血腫復(fù)發(fā) 1術(shù)后患者取平臥位或頭低腳高患側(cè)臥位，以便充 分引流。 2保持引流管的在位通暢，防止扭曲受壓，定時(shí)擠 壓引流管防止血塊堵塞引流管。 3引流袋應(yīng)低于創(chuàng)腔30cm。密切觀察引流液的性 質(zhì)量，記錄每天的引流量，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)匯報(bào) 醫(yī)生。 4嚴(yán)密觀察病人的病情變化，尤其是意識(shí)、瞳孔等 的變化。監(jiān)測(cè)并記錄每天的尿量變化，詳細(xì)記錄 每天的出入量并匯報(bào)個(gè)醫(yī)生。 護(hù)理措施 清理呼吸道無效：與腦損傷后意識(shí)不清， 肺挫傷有關(guān)。 1根據(jù)患者藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用合適的抗生素 2根據(jù)患者痰液粘稠情況進(jìn)行氣道濕化和吸 痰，及時(shí)吸出呼吸道分

11、泌物，保持呼吸道 通暢 3定時(shí)翻身拍背，以促進(jìn)痰液的排出。 4必要時(shí)進(jìn)行超聲霧化吸入以稀釋痰液。 護(hù)理措施 氣體交換受損：與肺挫傷有關(guān) 1保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑 使用祛痰劑，抗生素等藥物治療，必要時(shí)進(jìn)行霧 化吸入。 2嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)參數(shù)，有異常時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行 調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。 3協(xié)助患者定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)痰液排出。 4密切觀察，記錄生命體征。觀察患者有無氣促，呼 吸困難，缺氧等癥狀；呼吸的頻率、節(jié)律、和幅 度等。 護(hù)理措施 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與患者意識(shí)障礙，胃腸功能 紊亂有關(guān) 1根據(jù)患者胃腸功能恢復(fù)的情況給予腸內(nèi)營養(yǎng)，保證營養(yǎng) 液現(xiàn)配現(xiàn)用，控制營養(yǎng)液輸入的速度

12、以及濃度。 2做好患者口腔護(hù)理，保持口腔內(nèi)清潔。鼻飼前，確定胃 管的在位通暢，鼻飼前后溫開水30ml沖管。 3由于機(jī)體的高消耗情況，給予高蛋白、高熱量、豐富維 生素、易消化流質(zhì)。 4每次鼻飼前都應(yīng)抬高床頭30-45，防止食物反流引起吸 入性肺炎。 5必要時(shí)經(jīng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng) 護(hù)理措施 體溫過高：與體溫中樞受損，傷口感染有關(guān) 1應(yīng)給予頭戴冰帽、 枕涼水袋或雙側(cè)頸動(dòng)脈處置 冰鹽水袋等，以降低腦代謝，緩解腦缺氧，減輕 腦損害. 2必要時(shí)，給予冰毯物理降溫。根據(jù)患者體溫情況 調(diào)節(jié)冰毯機(jī)的參數(shù)設(shè)置。并根據(jù)患者體溫變化進(jìn) 行及時(shí)的調(diào)整。監(jiān)測(cè)冰毯機(jī)參數(shù)，確保機(jī)器正常 運(yùn)行，以達(dá)到做好的降溫效果。 3每天更換傷口

13、敷料，保持切口敷料的清潔干燥， 做好尿道的護(hù)理，和深靜脈置管的護(hù)理，防止逆 行感染和血液相關(guān)性感染。 護(hù)理措施 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 1定時(shí)的翻身拍背，一般2小時(shí)一次，必要 時(shí)1小時(shí)一次，保持肢體的功能位。 2保持床鋪平整、 清潔，及時(shí)清理患者的 排泄物，保持皮膚的干燥清潔。 3使用氣墊床，減少骶尾部等受壓部位的壓 力，減少摩擦力的作用，必要時(shí)保護(hù)性的 使用各種保護(hù)性敷料保護(hù)受壓部位。 護(hù)理措施 有便秘的危險(xiǎn) 1給予易消化的流質(zhì)飲食，增加綠色蔬菜的 攝入，以增加膳食纖維的攝入。 2遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，必要時(shí)給予開塞露灌 腸，或是肥皂水灌腸。 3給患者多飲水，或液狀石蠟口服。 護(hù)理措施 潛在并發(fā)

14、癥：肢體廢用綜合癥 1保持肢體的功能位，防止足下垂，必要時(shí) 可以穿丁字鞋。 2每日做四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)及肌體按摩23 次，防止肢體攣縮和畸形。 疾病觀察要點(diǎn) 意識(shí)狀態(tài) 生命體征 瞳孔改變 神經(jīng)體征 顱內(nèi)壓有無增高的情況 意識(shí)狀態(tài) 意識(shí)狀態(tài) 了解患者意識(shí)狀態(tài)和昏迷程度的 改變，才能做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常和實(shí) 施干預(yù)。 生命體征 生命體征：密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸和體溫改變生命體征：密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸和體溫改變 （1）若脈搏慢而有力、血壓持續(xù)升高、呼吸深大，則提示有顱內(nèi)壓）若脈搏慢而有力、血壓持續(xù)升高、呼吸深大，則提示有顱內(nèi)壓 增高的跡象，表明患者可能處于腦疝或顱內(nèi)血腫的早期階段。增高的

15、跡象，表明患者可能處于腦疝或顱內(nèi)血腫的早期階段。 （2）若脈搏快而弱、血壓下降、呼吸淺且不規(guī)則，則提示患者血容）若脈搏快而弱、血壓下降、呼吸淺且不規(guī)則，則提示患者血容 量不足，有腦干功能衰竭的可能。量不足，有腦干功能衰竭的可能。 （3）若患者體溫升高，則提示有感染性或中樞性高熱，表明可能體）若患者體溫升高，則提示有感染性或中樞性高熱，表明可能體 溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙。溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙。 （4）若體溫先降后升，且持續(xù)高熱）若體溫先降后升，且持續(xù)高熱1周，則提示可能發(fā)生顱內(nèi)感染、周，則提示可能發(fā)生顱內(nèi)感染、 傷口感染、肺部感染或泌尿系感染等。傷口感染、肺部感染或泌尿系感染等。 心電監(jiān)護(hù) 了解心功能

16、狀態(tài)，重型顱腦損傷患者 易出現(xiàn)竇性心律不齊、竇性心動(dòng)過速、 房室傳導(dǎo)阻滯或ST-T改變。若心電圖 異常得到改善，則提示病情得到控制 或處于恢復(fù)階段。 瞳孔變化 觀察患者是否存在瞳孔縮小、散大，有無對(duì)光反 射遲鈍或消失，對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情惡化有重要意 義 （1）瞳孔先縮小后散大且對(duì)光反射消 失可能出現(xiàn)小腦幕切跡疝。 （全麻未清醒或服用鎮(zhèn)靜藥后也可 出現(xiàn)雙瞳孔縮小，應(yīng)加以區(qū)別） （2）瞳孔散大的時(shí)間和血腫部位有關(guān)。 若散大較早顳部血腫 若散大較晚額部血腫 疾病簡介 重型顱腦損傷是嚴(yán)重的創(chuàng)傷性疾病， 多由交通事故、撞傷、高空墜落、 擠壓、頭部外傷等引起。病情復(fù)雜， 起病具有危、急、重的特點(diǎn)。通常 損傷后患者病情多變，容易繼發(fā)顱 內(nèi)高壓，患者昏迷時(shí)間長，病死率 和致殘率高達(dá)50%以上。 2、中型 (1)傷后昏迷時(shí)間12小時(shí)以內(nèi)； (2)有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征； (3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有輕微改變。 主要包括輕度腦挫裂傷，伴有或無顱骨骨 折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓者。 3、重型 (1)傷后昏迷12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加 重或再次出現(xiàn)昏迷； (2)有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征； (3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。 主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及 腦干損傷或顱內(nèi)