重癥顱腦損傷的ICU監(jiān)護(hù)與治療

1、分類分類 顱腦顱腦 損傷損傷 head injury 頭皮血腫頭皮血腫 頭皮裂傷頭皮裂傷 頭皮撕脫傷頭皮撕脫傷 顱蓋骨折顱蓋骨折 顱底骨折顱底骨折 原發(fā)性原發(fā)性:腦震蕩、腦挫裂傷腦震蕩、腦挫裂傷. 繼發(fā)性繼發(fā)性:腦水腫，顱內(nèi)血腫腦水腫，顱內(nèi)血腫 頭皮損傷頭皮損傷 顱骨損傷顱骨損傷 腦損傷腦損傷 國際分類 英國人Teasdale和Jennett于19741976提 出腦外傷格拉斯哥昏迷分級(jí)法（Glasgow Coma Scale簡(jiǎn)稱GCS）,盡管存在一些不 足之處，但很快被各國學(xué)者接受并推廣 應(yīng)用至今，大大方便了國際學(xué)術(shù)交流 以總分表示意識(shí)狀態(tài)的級(jí)別 最高分為15分，最低分為3分 總分越低表示意

2、識(shí)障礙越重 Glasgow-GGS昏迷評(píng)分昏迷評(píng)分 分值分值 睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng) 語言反應(yīng)語言反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 6 能按吩咐完成動(dòng)作能按吩咐完成動(dòng)作 5 能正確對(duì)答能正確對(duì)答 刺痛時(shí)能定位刺痛時(shí)能定位 4 能自行睜眼能自行睜眼 對(duì)話不正確、胡言亂語對(duì)話不正確、胡言亂語 刺痛逃避刺痛逃避 3 呼之能睜眼呼之能睜眼 詞語不清詞語不清 刺痛屈曲刺痛屈曲 2 刺激能睜眼刺激能睜眼 僅能發(fā)音僅能發(fā)音 刺痛過伸刺痛過伸 1 不能睜眼不能睜眼 不能發(fā)音不能發(fā)音 不動(dòng)不動(dòng) 解析：Glasgow(GCS)昏迷評(píng)分 國際通用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。13-15 分為輕型，9-12分為中型，3-8分 為重型。 顱腦損傷的臨床

3、分型 重型重型 (1)傷后昏迷傷后昏迷12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或再小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或再 次出現(xiàn)昏迷；次出現(xiàn)昏迷； (2)有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征； (3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。主要包體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。主要包 括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱 內(nèi)血腫。內(nèi)血腫。 三、顱腦損傷的臨床分型 特重型特重型 (1)腦原發(fā)損傷重，傷后昏迷深，有去大腦腦原發(fā)損傷重，傷后昏迷深，有去大腦 強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器傷、休克等；強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器傷、休克等； (2)已有晚期腦疝，包括雙側(cè)瞳孔散

4、大，生已有晚期腦疝，包括雙側(cè)瞳孔散大，生 命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。 腦干各部位損傷特征：腦干各部位損傷特征： 中腦損傷：瞳孔大小、形態(tài)多變且不規(guī)則，中腦損傷：瞳孔大小、形態(tài)多變且不規(guī)則， 對(duì)光反應(yīng)減弱或消失，眼球固定，四肢肌張對(duì)光反應(yīng)減弱或消失，眼球固定，四肢肌張 力增高。力增高。 腦橋損傷：雙側(cè)瞳孔極度縮小，對(duì)光反應(yīng)腦橋損傷：雙側(cè)瞳孔極度縮小，對(duì)光反應(yīng) 消失，眼球同向偏斜或眼球不在同一軸線上。消失，眼球同向偏斜或眼球不在同一軸線上。 延髓損傷：突出表現(xiàn)為呼吸循環(huán)功能障礙。延髓損傷：突出表現(xiàn)為呼吸循環(huán)功能障礙。 如：呼吸不規(guī)則、潮式呼吸或呼吸停止；血如：呼吸

5、不規(guī)則、潮式呼吸或呼吸停止；血 壓下降、心律不齊或心搏驟停等壓下降、心律不齊或心搏驟停等 病情觀察 顱腦損傷后病情有多變、易變、突變的特顱腦損傷后病情有多變、易變、突變的特 點(diǎn)，動(dòng)態(tài)的病情觀察，是及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)有點(diǎn)，動(dòng)態(tài)的病情觀察，是及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)有 無繼發(fā)性損傷的重要手段，目的是及時(shí)發(fā)無繼發(fā)性損傷的重要手段，目的是及時(shí)發(fā) 現(xiàn)腦疝，也是為了能夠判斷療效和及時(shí)調(diào)現(xiàn)腦疝，也是為了能夠判斷療效和及時(shí)調(diào) 整治療方案。整治療方案。 意識(shí)障礙的分級(jí)： 嗜睡：表現(xiàn)為對(duì)周圍刺激的反應(yīng)性減退，但患者可被 喚醒，能基本正確地回答簡(jiǎn)單問題，停止刺激后很快又入 睡。各種生理反射和生命體征正常。 昏睡：對(duì)周圍刺激的反應(yīng)性進(jìn)

6、一步減退，雖能被較響的 言語喚醒，但不能正確回答問題，語無倫次，旋即又進(jìn)入 昏睡。生理反射存在，生命體征無明顯改變。 淺昏迷：失去對(duì)語言刺激的反應(yīng)能力，但疼痛刺激下可 有逃避動(dòng)作，此時(shí)淺反射通常消失，深反射減退或消失， 生命體征輕度改變。 深昏迷：對(duì)外界的一切刺激失去反應(yīng)能力，深淺反射消 失，瞳孔光反射遲鈍或消失，四肢肌張力極低或呈強(qiáng)直狀 態(tài)，生命體征也出現(xiàn)紊亂，病人病情危重，預(yù)后不良。 病情觀察意識(shí)狀態(tài)觀察（） 意識(shí)狀態(tài)的改變是治療的重要指標(biāo)。如出現(xiàn)典意識(shí)狀態(tài)的改變是治療的重要指標(biāo)。如出現(xiàn)典 型的型的”中間清醒期中間清醒期“表示有血腫壓迫腦組織，須表示有血腫壓迫腦組織，須 立即手術(shù)清除血腫。

7、立即手術(shù)清除血腫。 所謂所謂”中間清醒期中間清醒期“是指：原發(fā)性腦損傷輕微，是指：原發(fā)性腦損傷輕微， 受傷后只有短暫的昏迷，血腫形成不迅速時(shí)，病受傷后只有短暫的昏迷，血腫形成不迅速時(shí)，病 人會(huì)出現(xiàn)意識(shí)清醒或好轉(zhuǎn)，隨血腫不斷增大，腦人會(huì)出現(xiàn)意識(shí)清醒或好轉(zhuǎn)，隨血腫不斷增大，腦 組織受壓又逐漸加重，進(jìn)入繼發(fā)性昏迷，中間的組織受壓又逐漸加重，進(jìn)入繼發(fā)性昏迷，中間的 意識(shí)清醒或好轉(zhuǎn)期稱為意識(shí)清醒或好轉(zhuǎn)期稱為”中間清醒期中間清醒期“，時(shí)間長(zhǎng)，時(shí)間長(zhǎng) 短不一，但超過小時(shí)者甚少；短不一，但超過小時(shí)者甚少； 病情觀察意識(shí)狀態(tài)觀察（1） 若受傷后昏迷并進(jìn)行性加重常表示嚴(yán)重若受傷后昏迷并進(jìn)行性加重常表示嚴(yán)重 腦挫裂

8、傷或血腫形成速度很快；腦挫裂傷或血腫形成速度很快； 傷后一段時(shí)間突然由燥動(dòng)不安轉(zhuǎn)入昏迷，傷后一段時(shí)間突然由燥動(dòng)不安轉(zhuǎn)入昏迷， 常表示腦疝發(fā)生常表示腦疝發(fā)生。 肌力分級(jí)法 0級(jí)：完全癱瘓； 1級(jí)：只有肌肉收縮，沒有肢體運(yùn)動(dòng)； 2級(jí)：肢體不能克服重力抬起，只能在床面 平移； 3級(jí)：肢體能克服重力抬起，但不能抵抗阻 力； 4級(jí)：肢體能抵抗阻力，但力量不足； 5級(jí)：正常肌力。 病情觀察生命體征觀察（1） 顱腦損傷后可出現(xiàn)嚴(yán)重的持續(xù)生命體征顱腦損傷后可出現(xiàn)嚴(yán)重的持續(xù)生命體征 紊亂，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血紊亂，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血 壓、意識(shí)變化。壓、意識(shí)變化。 呼吸：注意節(jié)律、深淺，有嘆

9、息樣呼吸、呼吸：注意節(jié)律、深淺，有嘆息樣呼吸、 呼吸困難和呼吸暫停；呼吸困難和呼吸暫停； 脈搏脈搏:洪大有力還是細(xì)弱不整；注意脈搏快洪大有力還是細(xì)弱不整；注意脈搏快 慢變化，當(dāng)血壓升高時(shí)，疑有顱內(nèi)壓升高。慢變化，當(dāng)血壓升高時(shí)，疑有顱內(nèi)壓升高。 注意注意“兩慢一高兩慢一高”，呼吸慢、心率慢、血，呼吸慢、心率慢、血 壓高。壓高。 病情觀察生命體征觀察（2） 出現(xiàn)休克征象時(shí)，應(yīng)注意檢查有無其他臟出現(xiàn)休克征象時(shí)，應(yīng)注意檢查有無其他臟 器出血及損傷；器出血及損傷； 下丘腦前部腦干損傷或手術(shù)后出現(xiàn)的中樞下丘腦前部腦干損傷或手術(shù)后出現(xiàn)的中樞 性高熱；傷后數(shù)日體溫升高，提示有顱內(nèi)性高熱；傷后數(shù)日體溫升高，提示

10、有顱內(nèi) 感染。體溫低于正常，可能是下丘腦病變感染。體溫低于正常，可能是下丘腦病變 所致中樞性低溫或機(jī)體不能代償?shù)乃ソ弑硭轮袠行缘蜏鼗驒C(jī)體不能代償?shù)乃ソ弑?現(xiàn)?，F(xiàn)。 單項(xiàng)指標(biāo)有變化應(yīng)尋找原因，幾項(xiàng)指標(biāo)有單項(xiàng)指標(biāo)有變化應(yīng)尋找原因，幾項(xiàng)指標(biāo)有 變化應(yīng)分析病情，進(jìn)行判斷。變化應(yīng)分析病情，進(jìn)行判斷。 病情觀察瞳孔的觀察（1） 注意大小、形態(tài)及對(duì)光反射外，還應(yīng)注意注意大小、形態(tài)及對(duì)光反射外，還應(yīng)注意 觀察眼裂的大小，眼球的位置及活動(dòng)情況觀察眼裂的大小，眼球的位置及活動(dòng)情況 （如同向凝視、眼球分離等）（如同向凝視、眼球分離等） 病情觀察瞳孔的觀察（2） 動(dòng)態(tài)觀察瞳孔變化出現(xiàn)的遲早，有無繼續(xù)動(dòng)態(tài)觀察瞳孔變化

11、出現(xiàn)的遲早，有無繼續(xù) 加劇及是否同時(shí)有意識(shí)障礙加劇等。瞳孔加劇及是否同時(shí)有意識(shí)障礙加劇等。瞳孔 的變化可因動(dòng)眼神經(jīng)、視神經(jīng)以及腦干部的變化可因動(dòng)眼神經(jīng)、視神經(jīng)以及腦干部 位的損傷引起；劇痛、驚駭或應(yīng)用某些藥位的損傷引起；劇痛、驚駭或應(yīng)用某些藥 物時(shí)也會(huì)影響瞳孔。物時(shí)也會(huì)影響瞳孔。 病情觀察瞳孔的觀察（3） 瞳孔進(jìn)行性擴(kuò)大應(yīng)考慮小腦幕切跡疝形成。瞳孔進(jìn)行性擴(kuò)大應(yīng)考慮小腦幕切跡疝形成。 雙側(cè)時(shí)大時(shí)小，變化不定，常為腦干損傷雙側(cè)時(shí)大時(shí)小，變化不定，常為腦干損傷 的特征。的特征。 病情觀察瞳孔的觀察（4） 雙側(cè)瞳孔縮小、對(duì)光反應(yīng)遲鈍：則可能為雙側(cè)瞳孔縮小、對(duì)光反應(yīng)遲鈍：則可能為 腦橋損害或蛛網(wǎng)膜下腔出

12、血，但應(yīng)與大量腦橋損害或蛛網(wǎng)膜下腔出血，但應(yīng)與大量 使用鎮(zhèn)靜劑所導(dǎo)致瞳孔縮小相區(qū)別。使用鎮(zhèn)靜劑所導(dǎo)致瞳孔縮小相區(qū)別。 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)技術(shù) 1監(jiān)護(hù)ICP的方法有腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、硬膜下、硬膜外與 蛛網(wǎng)膜等幾種。以腦室內(nèi)插管連接外部壓力監(jiān)測(cè)裝置是最精 確、可靠的ICP監(jiān)測(cè)法。 2美國醫(yī)學(xué)儀器進(jìn)展聯(lián)合會(huì)(AAMl)與美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié) 會(huì)確定的美國ICP監(jiān) 護(hù)儀的標(biāo)準(zhǔn)： 壓力范圍 0100mmHg 精確度 在020mmHg范圍，誤差2mmHg 在20一100mmHg范圍，誤差不超過10 3并發(fā)癥 ICP監(jiān)護(hù)儀使用中出現(xiàn)的并發(fā)癥包括感染、出血、 儀器功能障礙、管道阻塞與移位。感染的定義是在置入顱內(nèi) 的導(dǎo)管

13、中的細(xì)菌培養(yǎng)陽性，感染發(fā)生率為5(09)，隨 ICP監(jiān)護(hù)時(shí)間延長(zhǎng)而增加。并發(fā)血腫的發(fā)生率為14一0， 5。較大的血腫，需作手術(shù)處理。 4因ICP監(jiān)護(hù)造成明顯的感染與出血引起的死亡率很少。 重型顱腦損傷思者腦灌注壓應(yīng)維持在70mmHg以 上，以7080mmHg為最理想，有利于提高病人生 存質(zhì)量和降低死亡率。 2外傷性腦損傷后腦血流量普遍下降，傷區(qū)、血 腫鄰近部位下降更明顯。 3腦CPP降低者約占病例的40，可能原因?yàn)椋?血腫壓迫；昏迷病人腦代謝率降低；腦血 管痙攣。CPP下降使腦功能障礙。 4引注McGram的重型顱腦傷病人預(yù)后與cpp關(guān)聯(lián) 的資料：重型顱腦損傷病人死亡率隨CPP的下降而 增高，

14、CPP下降10mmHg，死亡率上升20，當(dāng)cpp 60mmHg 死亡率升至95。 5可采用擴(kuò)容和提升血壓的方法，維持CPP在重 型顱腦損傷患者腦灌注壓 在70mmHg以上。 腦電生理監(jiān)測(cè) 在ICU常遇到這樣的問題： 1.心肺復(fù)蘇后-病人腦功能復(fù)蘇情況如何？ 2.重型腦創(chuàng)傷后-病人是否有腦功能受損？ 3.昏迷抽搐-病人的診斷及治療方案？ 4.鎮(zhèn)靜療法-病人是否有過度鎮(zhèn)靜？ 5.有心跳無自主呼吸-是否已經(jīng)存在腦死亡？ 1.正常腦電活動(dòng)減弱或消失 一切有腫瘤、血中、膿腫、異物等腦內(nèi)病 變的部位均沒有腦神經(jīng)細(xì)胞電生理活動(dòng)，因此在 這些病變部位的腦電圖表現(xiàn)為局限性腦電波消失； 而在病變附近的腦組織常因缺

15、血缺氧發(fā)生腦功能 下降，腦電生理活動(dòng)減弱而出現(xiàn)慢波。若出現(xiàn)雙 側(cè)廣泛性、持續(xù)性腦電波消失時(shí)，稱為等電位腦 電圖提示全腦功能已發(fā)生廣泛性甚至完全性不可 逆性損害，可能已經(jīng)發(fā)生腦死亡。 2.發(fā)作性異常腦電活動(dòng) 為病變部位神經(jīng)細(xì)胞異常放電所致， 在腦電圖上主要表現(xiàn)為棘波、尖波、多棘 波、棘慢波等病理波，對(duì)癲癇的診斷和定 位有特殊價(jià)值。 聽覺誘發(fā)電位（AEP) 指給受試者以聲音刺激，在雙側(cè)頭 皮上記錄到的大腦皮層電位變化。用于監(jiān) 測(cè)腦干聽覺通路產(chǎn)生的電活動(dòng)，故亦稱腦 干聽覺誘發(fā)電位（BAEP)。AEP檢查不受 年齡、聽力、意識(shí)狀況以及麻醉等因素的 影響，是一種客觀、準(zhǔn)確的方法，特別是 對(duì)各種腦干病變及

16、腦死亡的判斷方面，有 其獨(dú)特的作用價(jià)值。 腦電雙頻指數(shù)（bis) 腦電雙頻指數(shù)(bispectral index)是將腦電 圖的功率和頻率經(jīng)雙頻分析做出的混合信號(hào)擬合 成一個(gè)最佳數(shù)字，用0-100分度表示，數(shù)字減少 時(shí)表示腦皮質(zhì)抑制加深。BIS能迅速反應(yīng)大腦皮 層功能狀況，被認(rèn)為是評(píng)估意識(shí)狀態(tài)以及鎮(zhèn)靜深 度的最為敏感準(zhǔn)確的客觀指標(biāo)，是目前應(yīng)用最為 廣泛的以腦電圖為基礎(chǔ)的意識(shí)水平客觀監(jiān)測(cè)方法， 能夠有效地避免鎮(zhèn)靜不足和鎮(zhèn)靜過度，減少鎮(zhèn)靜 藥物的用量，減輕病人的痛苦和減少并發(fā)癥的發(fā) 生。 重型顱腦損傷圍手術(shù)期處理原則 NSICU監(jiān)護(hù)；監(jiān)護(hù)； 保持呼吸道通暢，昏迷患者常規(guī)氣管切開；保持呼吸道通暢，昏

17、迷患者常規(guī)氣管切開； 呼吸機(jī)輔助呼吸；呼吸機(jī)輔助呼吸； 嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征變化；嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征變化； 藥物治療：全身支持療法，預(yù)防并發(fā)癥藥物治療：全身支持療法，預(yù)防并發(fā)癥 （止血、抗感染、能量合劑等）；（止血、抗感染、能量合劑等）； 腦保護(hù)藥物的應(yīng)用；腦保護(hù)藥物的應(yīng)用； 重型顱腦損傷圍手術(shù)期處理原則 控制高熱、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡控制高熱、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡 防治肺部、消化道等并發(fā)癥防治肺部、消化道等并發(fā)癥 控制感染控制感染 營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持 催醒及康復(fù)治療催醒及康復(fù)治療 顱內(nèi)高壓治療域值顱內(nèi)高壓治療域值 顱內(nèi)壓小于20mmHg是判斷病人預(yù) 后的理想域值，當(dāng)顱內(nèi)壓

18、高于 2025mmHg時(shí)，應(yīng)降壓治療 主要措施 脫水藥 激素 腦室體外引流 必要時(shí)開顱去骨瓣減壓 降顱內(nèi)壓治療 病因治療：顱骨凹陷性骨折、顱內(nèi)血腫、腦 積水等； 擴(kuò)大顱腔容積：骨窗減壓； 減少顱腔內(nèi)容：清除壞死和液化的腦組織， 高滲脫水藥、過度通氣、冬眠低溫； 藥物：甘露醇、速尿、白蛋白、濃縮血漿、 激素、鈣離子拮抗劑。 顱內(nèi)壓增高治療顱內(nèi)壓增高治療 一線治療一線治療 控制體溫 防止抽搐、鎮(zhèn)靜 抬高頭位10-30度 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，必要時(shí)行側(cè)腦室體外引 流術(shù) 甘露醇：在保持有效血容量的前提下 應(yīng)用 維持動(dòng)脈血氧分壓、維持血容量使腦 灌注壓在70mmHg以上 排除外傷性顱內(nèi)占位性病變 甘露醇在重度顱

19、腦損傷治療中的應(yīng)用 - 有效劑量為0.251.0g/kg, ，2-6次次/d 補(bǔ)充適量液體，維持正常血容量 甘露醇在給藥1530分鐘后發(fā)生滲透脫水作 用，可持續(xù)4小時(shí)（護(hù)士應(yīng)合理安排輸液順序） 大劑量應(yīng)用甘露醇使血漿滲透壓超過 320mOsm/l時(shí)，可并發(fā)急性腎功能衰竭 在改善ICP增高及CPP上，甘露醇優(yōu)于巴比 妥。 巴比妥用于控制顱內(nèi)壓增高 1巴比妥降低ICP，提高重型顱腦損傷病 人生存率。作用機(jī)制為：改變血管張力， 調(diào)節(jié)腦血流；降低代謝率；抑制自由 基介導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化作用。用藥中要監(jiān)測(cè) 血漿中巴比妥濃度。 2巴比妥應(yīng)用的原則：其他治療皆失效； 必須在循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定時(shí)才能應(yīng)用。 3引注Eis

20、enberg臨床試驗(yàn)用藥方案：開始 劑量10mmg(kg30min)或5mmg(kgh)， x 3次，維持劑量lmg(kgh)。 4巴比妥治療藥物血漿濃度為34mg 100ml。 5并發(fā)癥最主要是引起低血壓。 二線治療二線治療 亞低溫療法亞低溫療法 輕度低溫：3335 中度低溫：2832 深度低溫：1727 超深低溫：1216 后兩種易致室顫和凝血功能障礙， 不常應(yīng)用，體溫維持2835即亞 低溫時(shí)，可顯著降低重型顱腦損傷 病人的死亡率，改善神經(jīng)功能預(yù)后。 亞低溫對(duì)顱腦損傷保護(hù)作用機(jī)理亞低溫對(duì)顱腦損傷保護(hù)作用機(jī)理 降低腦耗氧量，維持正常腦血流和細(xì)胞能 量代謝 保護(hù)血腦屏障功能 減輕腦缺血程度，降

21、低腦組織中白三烯B4 含量，減輕腦水腫 抑制顱腦損傷后內(nèi)源性有害因子的生成和 釋放 亞低溫治療方法亞低溫治療方法 降溫毯+肌松冬眠+呼吸機(jī)輔助呼吸 3334.5的低溫治療，傷后6小時(shí)開始， 當(dāng)病人顱內(nèi)壓降至正常范圍，維持24小 時(shí)，可停止亞低溫治療。 療程通常為310天 降溫過程注意呼吸與循環(huán)功能監(jiān)測(cè)，備 呼吸機(jī)，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù) 應(yīng)用亞低溫治療注意問題應(yīng)用亞低溫治療注意問題 早期應(yīng)用，快速降溫，在23小時(shí)內(nèi) 將體溫降至治療水平（3335）， 效果明顯 控制躁動(dòng)、預(yù)防寒顫（卡肌寧+氯丙 嗪） 嚴(yán)密觀察病情，避免繼發(fā)顱內(nèi)血腫 防止凍瘡 關(guān)于何時(shí)開始降溫和維持多長(zhǎng)時(shí)間的關(guān)于何時(shí)開始降溫和維持多

22、長(zhǎng)時(shí)間的 亞低溫雖無統(tǒng)一定論。普遍觀點(diǎn)認(rèn)為，亞低溫雖無統(tǒng)一定論。普遍觀點(diǎn)認(rèn)為， 傷后越早開始亞低溫越好，但傷后傷后越早開始亞低溫越好，但傷后2424 小時(shí)內(nèi)開始降溫均有效。在維持亞低小時(shí)內(nèi)開始降溫均有效。在維持亞低 溫時(shí)間上，國內(nèi)大多數(shù)專家認(rèn)為：顱溫時(shí)間上，國內(nèi)大多數(shù)專家認(rèn)為：顱 腦外傷有顱高壓的病人，應(yīng)在顱內(nèi)壓腦外傷有顱高壓的病人，應(yīng)在顱內(nèi)壓 正常后再維持亞低溫正常后再維持亞低溫2424小時(shí)。對(duì)于無小時(shí)。對(duì)于無 明顯顱內(nèi)高壓的病人，亞低溫維持明顯顱內(nèi)高壓的病人，亞低溫維持2424 小時(shí)即可。小時(shí)即可。 過度通氣在重型腦外傷早期處理 中應(yīng)用 1在重型顱腦損傷最初24小時(shí)以 及ICP不增高狀況下

23、，不采用過度 通氣療法。 2ICP增高，采用脫水、CSF外 引流、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、肌松劑等方 法無效時(shí)，短暫的過度換氣可能 有益。 3長(zhǎng)時(shí)程過度通氣療法，并不能 改善病人預(yù)后，還可能增加病人 死亡率。 肺部并發(fā)癥防治 重型顱腦創(chuàng)傷昏迷病人容易發(fā)生重型顱腦創(chuàng)傷昏迷病人容易發(fā)生NPE 和肺和肺 部感染部感染 盡早行氣管切開盡早行氣管切開 及時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸，維持血?dú)庹＜皶r(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸，維持血?dú)庹?定期行痰培養(yǎng)，按藥敏使用適當(dāng)抗生素定期行痰培養(yǎng)，按藥敏使用適當(dāng)抗生素 加強(qiáng)呼吸道護(hù)理加強(qiáng)呼吸道護(hù)理 發(fā)生發(fā)生NPE的病人，除使用呼吸機(jī)外，建議的病人，除使用呼吸機(jī)外，建議 使用激素使用激素 NP

24、E神經(jīng)源性肺水腫 應(yīng)激性潰瘍的防治 重型顱腦創(chuàng)傷昏迷病人容易發(fā)生應(yīng)激性潰重型顱腦創(chuàng)傷昏迷病人容易發(fā)生應(yīng)激性潰 瘍瘍 盡早使用制酸劑和胃黏膜保護(hù)劑盡早使用制酸劑和胃黏膜保護(hù)劑 胃腸出血的病人應(yīng)該禁食胃腸出血的病人應(yīng)該禁食 小量胃腸出血的病人應(yīng)靜脈給予止血?jiǎng)┖托×课改c出血的病人應(yīng)靜脈給予止血?jiǎng)┖?制酸劑制酸劑 大量胃出血的病人采用胃鏡檢查和局部使大量胃出血的病人采用胃鏡檢查和局部使 用藥物，仍無效時(shí)可行胃大部切除（腸道用藥物，仍無效時(shí)可行胃大部切除（腸道 出血的病人無效）出血的病人無效） 加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng) 腎功能不全的治療 重型顱腦創(chuàng)傷昏迷病人可發(fā)生腎功能不全重型顱腦創(chuàng)傷昏迷病人可發(fā)生腎功

25、能不全 對(duì)于年老、休克、高血壓患者病史患者慎 用甘露醇 慎用影響腎功能的抗生素 輕度腎功能不全的病人預(yù)后較好 嚴(yán)重腎功能不全的病人預(yù)后差 嚴(yán)重腎功能不全的病人腎透析指征： 血鉀6.5 血尿素氮 血肌酐 防治水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)防治水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào) 每日輸液量控制在每日輸液量控制在20003000ml,輸注速輸注速 度不宜過快。注意補(bǔ)充電解質(zhì)。顱腦損傷度不宜過快。注意補(bǔ)充電解質(zhì)。顱腦損傷 的病人常有嘔吐、高熱、大汗、強(qiáng)直抽搐的病人常有嘔吐、高熱、大汗、強(qiáng)直抽搐 等表現(xiàn)，易引起代謝紊亂，加上早期限制等表現(xiàn)，易引起代謝紊亂，加上早期限制 水鈉攝入、脫水利尿、激素治療等干擾生水

26、鈉攝入、脫水利尿、激素治療等干擾生 理平衡的措施，病人常伴有不同程度的脫理平衡的措施，病人常伴有不同程度的脫 水。水。 補(bǔ)液時(shí)速度不應(yīng)快速滴注，造成顱內(nèi)壓增補(bǔ)液時(shí)速度不應(yīng)快速滴注，造成顱內(nèi)壓增 高，自主神經(jīng)系統(tǒng)受損者易引起肺水腫，高，自主神經(jīng)系統(tǒng)受損者易引起肺水腫， 因此加強(qiáng)心肺功能的監(jiān)測(cè)。因此加強(qiáng)心肺功能的監(jiān)測(cè)。 預(yù)防感染，對(duì)長(zhǎng)期意識(shí)障礙者應(yīng)預(yù)防性的預(yù)防感染，對(duì)長(zhǎng)期意識(shí)障礙者應(yīng)預(yù)防性的 應(yīng)用抗生素，防止感染，已發(fā)生感染的選應(yīng)用抗生素，防止感染，已發(fā)生感染的選 用有效足量的抗生素是必要的。用有效足量的抗生素是必要的。 嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)各類介入性管道的護(hù)嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)各類介入性管道的護(hù) 理

27、，防止繼發(fā)感染。理，防止繼發(fā)感染。 營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持 嚴(yán)重腦損傷可導(dǎo)致代謝中樞受嚴(yán)重腦損傷可導(dǎo)致代謝中樞受 損，代謝改變嚴(yán)重且持久，負(fù)氮平衡一般損，代謝改變嚴(yán)重且持久，負(fù)氮平衡一般 持續(xù)持續(xù)2-3周；腦損傷急性期的應(yīng)激反應(yīng)血糖周；腦損傷急性期的應(yīng)激反應(yīng)血糖 升高尤為明顯。血糖升高、乳酸堆積，加升高尤為明顯。血糖升高、乳酸堆積，加 重腦水腫。重腦水腫。 因此，須進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，早期采用靜脈給因此，須進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，早期采用靜脈給 予的同時(shí)注意腸內(nèi)補(bǔ)充，這樣不但能保證予的同時(shí)注意腸內(nèi)補(bǔ)充，這樣不但能保證 營(yíng)養(yǎng)的供應(yīng)，還可以有效地防止消化潰瘍營(yíng)養(yǎng)的供應(yīng)，還可以有效地防止消化潰瘍 的發(fā)生。的發(fā)生。 腦外傷

28、重癥患者代謝特點(diǎn)腦外傷重癥患者代謝特點(diǎn) 顱腦創(chuàng)傷病人的胃癱發(fā)生率較高顱腦創(chuàng)傷病人的胃癱發(fā)生率較高 研究指出，大多數(shù)腦外傷病人在一周內(nèi)均有胃排空研究指出，大多數(shù)腦外傷病人在一周內(nèi)均有胃排空 延遲，半數(shù)以上病人在傷后第二周內(nèi)仍有胃排空延延遲，半數(shù)以上病人在傷后第二周內(nèi)仍有胃排空延 遲，直至遲，直至1616天后所有病人才能耐受足量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)天后所有病人才能耐受足量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 早期對(duì)顱腦創(chuàng)傷病人進(jìn)行全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（早期對(duì)顱腦創(chuàng)傷病人進(jìn)行全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TENTEN）有時(shí)）有時(shí) 是困難的，而且應(yīng)用不當(dāng)可增加吸入性肺炎的發(fā)生。是困難的，而且應(yīng)用不當(dāng)可增加吸入性肺炎的發(fā)生。 腦外傷患者營(yíng)養(yǎng)支持原則腦外傷患者營(yíng)養(yǎng)支持原則

29、 推薦意見推薦意見2 2：對(duì)重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜對(duì)重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜 選擇經(jīng)空腸實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（選擇經(jīng)空腸實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（C C級(jí)）級(jí)） 雖然顱腦損傷可以導(dǎo)致胃癱，但對(duì)空腸功雖然顱腦損傷可以導(dǎo)致胃癱，但對(duì)空腸功 能似乎沒有太大影響。一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照的能似乎沒有太大影響。一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照的 臨床研究顯示，顱腦損傷病人可以較好地臨床研究顯示，顱腦損傷病人可以較好地 耐受空腸營(yíng)養(yǎng)，在受傷的第耐受空腸營(yíng)養(yǎng)，在受傷的第3 3天，空腸內(nèi)天，空腸內(nèi) 營(yíng)養(yǎng)的病人可達(dá)到的營(yíng)養(yǎng)的病人可達(dá)到的70%70%目標(biāo)喂養(yǎng)量，第目標(biāo)喂養(yǎng)量，第6 6 天則病人可達(dá)到天則病人可達(dá)到90%90%的目標(biāo)喂養(yǎng)量，而胃的目標(biāo)喂養(yǎng)量，而胃

30、內(nèi)喂養(yǎng)的病人第內(nèi)喂養(yǎng)的病人第3 3天僅達(dá)到天僅達(dá)到30%30%，第，第6 6天達(dá)天達(dá) 到到55%55%的目標(biāo)喂養(yǎng)量。的目標(biāo)喂養(yǎng)量。 重度顱腦損傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持重度顱腦損傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持 美國的報(bào)道：美國的報(bào)道： 傷后3天給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，傷后7天起給予腸 道營(yíng)養(yǎng) 國內(nèi)的大量報(bào)道認(rèn)為國內(nèi)的大量報(bào)道認(rèn)為： 傷后應(yīng)盡量早期給予靜脈和腸道營(yíng)養(yǎng)以保 證病人的預(yù)后，因傷后早期的高代謝與負(fù) 氮平衡，極易營(yíng)養(yǎng)不良，使并發(fā)癥增多， 導(dǎo)致死亡率升高 早期的營(yíng)養(yǎng)支持可提高細(xì)胞免疫功能，增 加抵抗力，術(shù)后48小時(shí)即給與腸道營(yíng)養(yǎng) 傷后2周以內(nèi)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，可使病人 死亡率增加 臨床可采用置入胃管鼻飼流質(zhì)：自 制混漿飯或應(yīng)用

31、能全力（素）等 也可采用空腸造口的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給法 設(shè)計(jì)補(bǔ)充熱卡： 男性2400kcal/24h， 女性稍少 并發(fā)癥處理 高熱處理常見原因?yàn)槟X干或下丘腦損傷以高熱處理常見原因?yàn)槟X干或下丘腦損傷以 及呼吸道、泌尿系統(tǒng)或顱內(nèi)感染等，前者及呼吸道、泌尿系統(tǒng)或顱內(nèi)感染等，前者 常引起中樞性高熱，高熱造成腦組織相對(duì)常引起中樞性高熱，高熱造成腦組織相對(duì) 性缺氧，加重腦損傷，須采取積極降溫措性缺氧，加重腦損傷，須采取積極降溫措 施，常用物理降溫如：冰毯、冰帽等。施，常用物理降溫如：冰毯、冰帽等。 中樞性高熱：中樞性高熱：術(shù)后中樞性高熱，多于術(shù)后術(shù)后中樞性高熱，多于術(shù)后48小小 時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，常伴有自主神經(jīng)紊亂表現(xiàn)，中

32、樞性高時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，常伴有自主神經(jīng)紊亂表現(xiàn)，中樞性高 熱不易控制，需及時(shí)采取冬眠低溫治療熱不易控制，需及時(shí)采取冬眠低溫治療。 并發(fā)癥處理 外傷性癲癇外傷性癲癇 任何部位腦損傷都可以引起。任何部位腦損傷都可以引起。 預(yù)防可以用苯妥英鈉或卡馬西平，每次預(yù)防可以用苯妥英鈉或卡馬西平，每次 100mg，每日，每日2-3次。癲癇發(fā)作時(shí)給予安定次。癲癇發(fā)作時(shí)給予安定 10-20mg，靜脈緩慢注射，未制止抽搐，靜脈緩慢注射，未制止抽搐， 需再次重復(fù)注射，直到停止抽搐。需再次重復(fù)注射，直到停止抽搐。 并發(fā)癥處理 消化道出血癥狀：為下丘腦或腦干損傷引消化道出血癥狀：為下丘腦或腦干損傷引 起應(yīng)激性潰瘍所致，大量使用激

33、素也可誘起應(yīng)激性潰瘍所致，大量使用激素也可誘 發(fā)。除補(bǔ)充血容量，停用激素外，需應(yīng)用發(fā)。除補(bǔ)充血容量，停用激素外，需應(yīng)用 胃酸分泌抑制劑。保持靜脈輸液的通暢，胃酸分泌抑制劑。保持靜脈輸液的通暢， 以保證治療。以保證治療。 外傷性尿崩癥外傷性尿崩癥 外傷性尿崩癥為下丘腦受損外傷性尿崩癥為下丘腦受損 傷所致。尿量每日大于傷所致。尿量每日大于 4000ml，應(yīng)給予垂，應(yīng)給予垂 體后葉素治療。注意記錄尿量，充分供給體后葉素治療。注意記錄尿量，充分供給 含電解質(zhì)的液體，能口服可自行飲水補(bǔ)充。含電解質(zhì)的液體，能口服可自行飲水補(bǔ)充。 尿量增多，注意補(bǔ)鉀，定時(shí)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)。尿量增多，注意補(bǔ)鉀，定時(shí)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)。

34、 頑固性呃逆：常在三腦室或四腦室手術(shù)后頑固性呃逆：常在三腦室或四腦室手術(shù)后 發(fā)生，亦因累及下丘腦和腦干所致。如因發(fā)生，亦因累及下丘腦和腦干所致。如因 胃脹氣或胃潴留，可置胃管抽吸胃內(nèi)容物，胃脹氣或胃潴留，可置胃管抽吸胃內(nèi)容物， 如因膈肌激惹所致的呃逆，可給強(qiáng)刺激，如因膈肌激惹所致的呃逆，可給強(qiáng)刺激， 如壓眶上緣、刺激病人咳嗽等可獲暫時(shí)緩如壓眶上緣、刺激病人咳嗽等可獲暫時(shí)緩 解。解。 中國顱腦損傷病人腦保護(hù)藥物治療指 南 激素: 國內(nèi)外多個(gè)臨床醫(yī)學(xué)中心曾開展類固醇激 素治療顱腦損傷病人的臨床研究，其療效存在較 大爭(zhēng)議，大多數(shù)臨床研究結(jié)果令人失望 鈣離子拮抗劑: 歐洲和國際多中心對(duì)鈣離子拮抗 劑-

35、尼莫地平（尼莫同）治療顱腦損傷和外傷性蛛 網(wǎng)膜下腔出血(tSAH)進(jìn)行了為期12年、共進(jìn)行了 四期前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照研究。 I期對(duì)351例 急性顱腦損傷病人進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對(duì) 照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無效。隨后進(jìn)行了II期對(duì)852例 急性顱腦損傷病人前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照研究， 同樣證明對(duì)顱腦損傷病人無效，但在分析臨床資 料后發(fā)現(xiàn)，尼莫同對(duì)外傷性蛛血病人（tSAH）有 效 白蛋白：白蛋白是目前臨床治療急性顱腦白蛋白：白蛋白是目前臨床治療急性顱腦 損傷腦水腫的常用藥物。但是，國際多中損傷腦水腫的常用藥物。但是，國際多中 心臨床研究結(jié)果得出相反的結(jié)論。心臨床研究結(jié)果得出相反的結(jié)論。 .研究發(fā)研

36、究發(fā) 現(xiàn)白蛋白增加重型顱腦損傷病人死亡率現(xiàn)白蛋白增加重型顱腦損傷病人死亡率 鎂離子：研究表明硫酸鎂對(duì)急性顱腦創(chuàng)傷鎂離子：研究表明硫酸鎂對(duì)急性顱腦創(chuàng)傷 病人無效，甚至有害病人無效，甚至有害 .自由基清除劑自由基清除劑: Tirilazad是一種很強(qiáng)的自是一種很強(qiáng)的自 由基清除劑。它被認(rèn)為比傳統(tǒng)類固醇的抗由基清除劑。它被認(rèn)為比傳統(tǒng)類固醇的抗 腦水腫更有效，并且沒有糖皮質(zhì)激素的副腦水腫更有效，并且沒有糖皮質(zhì)激素的副 作用。通過美國和全世界對(duì)作用。通過美國和全世界對(duì)1700例重型顱例重型顱 腦傷病人的前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照研究，腦傷病人的前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照研究， 結(jié)果表明它對(duì)急性顱腦創(chuàng)傷病人無顯著

37、療結(jié)果表明它對(duì)急性顱腦創(chuàng)傷病人無顯著療 效。效。 .其他神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物: 神經(jīng)生長(zhǎng)因子，腦活 素等多肽類營(yíng)養(yǎng)藥物都未行嚴(yán)格隨機(jī)雙盲 多中心前瞻性對(duì)照研究，療效尚無法判斷 藥物治療的專家指導(dǎo)意見 1.超大劑量激素、鎂制劑和超大劑量白蛋 白存在增加急性顱腦損傷病人死亡率的風(fēng) 險(xiǎn)，強(qiáng)烈不推薦使用； 2. 鈣拮抗劑（尼莫地平）、谷氨酸受體拮 抗劑（Selfotel，Cerestat，CP101-606， D-CPP-ene，Dexanabinol）、自由基清除 劑（Tirilazad，PEG-SOD）、緩激肽拮抗 劑（Bradycor）和線粒體功能保護(hù)劑 （SNX-111）治療急性顱腦損傷病人無效， 不

38、推薦使用； 4. 盡管ATP、 CoA、維生素B6和維生素C 治療急性顱腦創(chuàng)傷病人也缺乏I級(jí)臨床循證 醫(yī)學(xué)證據(jù)，但經(jīng)過長(zhǎng)期臨床應(yīng)用實(shí)踐證明 它們無毒副作用、價(jià)格便宜、藥理作用明 確，推薦使用。 應(yīng)該結(jié)合顱腦損傷病人實(shí)際情況，依據(jù)中 國藥典，合理選擇使用腦保護(hù)藥物 。 指南屬于神經(jīng)外科專家推薦方案，僅供我 國神經(jīng)外科醫(yī)師臨床參考指導(dǎo)，不具有法 律效果 重型顱腦損傷診治指南重型顱腦損傷診治指南 (美國) 重型顱腦損傷患者早期復(fù)蘇過程中神經(jīng)外科處理方案 1首要是迅速而充分的生理復(fù)蘇。無ICP增高、腦疝者， 不需要應(yīng)用控制ICP的特殊治療。有ICP增高者，迅速進(jìn) 行過度換氣、應(yīng)用甘露醇等治療。甘露醇應(yīng)

39、在足量的液體 復(fù)蘇后進(jìn)行。重視避免低血壓、低血氧。 2是否應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑，應(yīng)根據(jù)個(gè)體狀況 而定，肌 松劑較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，有肺炎及敗血癥發(fā)病率增高的傾向， 不要常規(guī)采用。但在無腦疝征象時(shí)，鎮(zhèn)靜劑、肌松劑可用 于躁動(dòng)的病人 3傷后早期低血壓、低血氧可增加重型顱腦損傷病人的 死亡率。低血壓是以收縮壓低于90mmHg為界。低血氧 指氧分壓低于60nmlHg，早期采用升高血壓的手段能改善 預(yù)后。 4采用甘露醇降低顱內(nèi)壓。 5過度通氣 過度通氣使腦血管收縮， 減少腦血流以降低ICP。研究表明， 顱腦損傷第1日，腦血流量較正常人 減少一半，因此，持續(xù)過度通氣 (Pa00230mmHg)有引起腦缺血的危 險(xiǎn)

40、，并有可能使腦血管自主調(diào)節(jié)功能 喪失，而且不能持續(xù)降低ICP。 6腦外傷病人復(fù)蘇的基本目標(biāo)是恢 復(fù)循環(huán)血量、血壓、通氣和通氧，不 主張采用干擾這一目標(biāo)的其他措施， 如不適當(dāng)?shù)倪^度換氣。 重型顱腦損傷患者血壓及呼吸復(fù)蘇 1應(yīng)盡一切可能避免低血壓(收縮壓 90mmHg)，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)呼吸暫停、發(fā) 柑(PaO260mmHg)，應(yīng)立即行氣管 內(nèi)插管輔助呼吸予以糾正。治療過程 中，平均動(dòng)脈壓保持在90mmHg以上， 同時(shí)腦灌注壓在70mmHg以上。 2重型顱腦損傷病例中，低血壓與 低血氧發(fā)生宰占l3以上。顱腦損傷 并有低血壓者比血壓正常的病人死亡 率高l倍。循環(huán)復(fù)蘇可使血壓改善，復(fù) 蘇效果好，提示升血壓治療可改善預(yù) 后。 Glasgow-GGS昏迷評(píng)分昏迷評(píng)分 分值分值 睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng) 語言反應(yīng)語言反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 6 能按吩咐完成動(dòng)作能按吩咐完成動(dòng)作 5 能正確對(duì)答能正確對(duì)答 刺痛時(shí)能定位刺痛時(shí)