青光眼臨床路徑和合理用藥

1、定義定義: : 具有病理性高眼壓，引起視盤凹陷，視神具有病理性高眼壓，引起視盤凹陷，視神 經(jīng)萎縮和視野缺損稱為青光眼。經(jīng)萎縮和視野缺損稱為青光眼。 一、什么是 青光眼？ 眼內(nèi)壓：眼內(nèi)壓：眼球內(nèi)容物作用于眼球內(nèi)壁的壓力。眼球內(nèi)容物作用于眼球內(nèi)壁的壓力。 正常眼內(nèi)壓：正常眼內(nèi)壓：維持正常視功能的眼壓稱之。維持正常視功能的眼壓稱之。 概概 念念 正常眼壓正常眼壓 10一21mmHg (1.33一2.79KPa) 病理值病理值 21mmHg (2.79KPa) 雙眼壓差值雙眼壓差值： 正常：正常：5mmHg5mmHg。 24小時眼壓波動范圍：小時眼壓波動范圍： 正常：正常： 8mmHg8mmHg 。

2、正常情況下房水排出量=房水生成量 ，為一種動態(tài)平衡； 青光眼患者房水排出量房水生成量 ，致眼壓升高。 房水循環(huán)途徑 小梁網(wǎng) 睫狀體 前房 后房 Schlemm 氏管 進入血管然后出眼球 青光眼視神經(jīng)損害的青光眼視神經(jīng)損害的主要機制主要機制 機械學(xué)說機械學(xué)說： 眼壓眼壓升高、視神經(jīng)乳頭升高、視神經(jīng)乳頭、視神經(jīng)、視神經(jīng)纖維纖維 直接受壓，軸漿流中斷直接受壓，軸漿流中斷的作用的作用。 缺血學(xué)說缺血學(xué)說 ： 眼壓眼壓升高，升高，視神經(jīng)乳頭供血不足視神經(jīng)乳頭供血不足，缺，缺 血缺氧。血缺氧。 青光眼的分類青光眼的分類 原發(fā)性青光眼原發(fā)性青光眼 閉角型青光眼閉角型青光眼 開角型青光眼開角型青光眼 繼發(fā)性青

3、光眼繼發(fā)性青光眼 先天性青光眼先天性青光眼 急性急性 慢性慢性 在角膜與虹膜之間的夾角叫房角，在角膜與虹膜之間的夾角叫房角， 也就是我們通常所說的前房角，是也就是我們通常所說的前房角，是房水房水 排出的通路。排出的通路。 前房角有非常重要的功能，它是房前房角有非常重要的功能，它是房 水流出的通路，若房角閉塞，就會使房水流出的通路，若房角閉塞，就會使房 水流出受阻，眼內(nèi)壓力因房水的積聚而水流出受阻，眼內(nèi)壓力因房水的積聚而 升高，最終導(dǎo)致升高，最終導(dǎo)致青光眼青光眼的發(fā)生。的發(fā)生。 房角房角 原發(fā)性急性閉角型青光眼 acute primary angle-closure glaucoma 適用對象：

4、適用對象： 不名原因突然出現(xiàn)眼壓升高并伴有相不名原因突然出現(xiàn)眼壓升高并伴有相 應(yīng)癥狀和眼前段組織改變?yōu)樘卣鞯难鄄　?yīng)癥狀和眼前段組織改變?yōu)樘卣鞯难鄄　?一般特點：一般特點： 多見于多見于5050歲老年人，女性多見。歲老年人，女性多見。 雙眼先后或同時發(fā)病。雙眼先后或同時發(fā)病。 多為遠(yuǎn)視。多為遠(yuǎn)視。 常見有情緒激動、長時間閱讀、疲勞、常見有情緒激動、長時間閱讀、疲勞、 局部或全身應(yīng)用抗膽堿藥物等誘因。局部或全身應(yīng)用抗膽堿藥物等誘因。 痛：痛：劇烈眼痛伴同側(cè)偏頭痛劇烈眼痛伴同側(cè)偏頭痛 盲：盲：視力下降，視力驟降至光感或全盲視力下降，視力驟降至光感或全盲 （畏光，流淚，惡心、嘔吐，眼紅等（畏光，流淚

5、，惡心、嘔吐，眼紅等 ） 紅：紅：混合性充血混合性充血 腫：腫：角膜上皮水腫，角膜后色素性角膜上皮水腫，角膜后色素性 窄：窄：前房淺前房淺 房角窄房角窄 大：大：瞳孔散大，呈豎橢圓形，光反射消瞳孔散大，呈豎橢圓形，光反射消 失失 高：高：眼壓升高眼壓升高, ,眼壓可高達眼壓可高達80mmHg80mmHg以上以上 急性發(fā)作期臨床癥狀急性發(fā)作期臨床癥狀 慢性閉角型青光眼慢性閉角型青光眼 v自覺癥狀不明顯，往往有的患者偶然遮蓋一只眼，才發(fā)自覺癥狀不明顯，往往有的患者偶然遮蓋一只眼，才發(fā) 現(xiàn)另一只眼已因青光眼失明才就醫(yī)。現(xiàn)另一只眼已因青光眼失明才就醫(yī)。 v常有小發(fā)作，發(fā)作時自覺癥狀輕微，僅有輕度眼脹、

6、頭常有小發(fā)作，發(fā)作時自覺癥狀輕微，僅有輕度眼脹、頭 痛、虹視及視物模糊。痛、虹視及視物模糊。 v球結(jié)膜不充血，前房極淺，虹膜膨隆。球結(jié)膜不充血，前房極淺，虹膜膨隆。 v眼壓升高（一般在眼壓升高（一般在4O-50mmHg4O-50mmHg左右）、左右）、 v發(fā)作時房角關(guān)閉（經(jīng)休息后因瞳孔縮小，房角可再開放發(fā)作時房角關(guān)閉（經(jīng)休息后因瞳孔縮小，房角可再開放 ，眼壓恢復(fù)正常）。，眼壓恢復(fù)正常）。 v反復(fù)發(fā)作，間隔時間縮短，房角逐漸發(fā)生反復(fù)發(fā)作，間隔時間縮短，房角逐漸發(fā)生 粘連，基礎(chǔ)粘連，基礎(chǔ) 眼壓升高。眼壓升高。 v晚期視乳頭萎縮。晚期視乳頭萎縮。 臨床表現(xiàn) 急性大發(fā)作或先兆期小發(fā)作急性大發(fā)作或先兆期

7、小發(fā)作 絕對期絕對期 慢性期慢性期 間歇期間歇期 臨床前期臨床前期 閉角型青光眼臨床分期 【病程】 臨床前期：臨床前期： 一眼青光眼急性發(fā)作被確診后，另一眼可無任何癥狀，但具有一眼青光眼急性發(fā)作被確診后，另一眼可無任何癥狀，但具有 前房淺、房角窄等解剖特點。前房淺、房角窄等解剖特點。 先兆期：先兆期： 小發(fā)作：多出現(xiàn)在傍晚，突感霧視、虹視、患側(cè)頭部疼痛、或伴小發(fā)作：多出現(xiàn)在傍晚，突感霧視、虹視、患側(cè)頭部疼痛、或伴 有同側(cè)鼻根部酸脹，經(jīng)休息后癥狀可。有同側(cè)鼻根部酸脹，經(jīng)休息后癥狀可。 急性發(fā)作期：急性發(fā)作期： 劇烈的頭痛、眼脹、畏光、流淚視力劇降伴有惡心、嘔吐劇烈的頭痛、眼脹、畏光、流淚視力劇降

8、伴有惡心、嘔吐 青光眼急性發(fā)作后的三聯(lián)征：青光眼急性發(fā)作后的三聯(lián)征： 虹膜節(jié)段性萎縮；虹膜節(jié)段性萎縮； 角膜后、晶體前囊的色素沉著；角膜后、晶體前囊的色素沉著； 青光眼斑。青光眼斑。 間歇期：間歇期：（主要診斷標(biāo)準(zhǔn)）（主要診斷標(biāo)準(zhǔn)） 有明確的發(fā)作史；有明確的發(fā)作史； 房角開放或大部分開放；房角開放或大部分開放； 在不用藥或單用少量縮瞳劑時，眼壓能穩(wěn)定在正常水平。在不用藥或單用少量縮瞳劑時，眼壓能穩(wěn)定在正常水平。 慢性期：慢性期： （1 1）房角廣泛粘連，小梁網(wǎng)功能受到嚴(yán)重?fù)p害；房角廣泛粘連，小梁網(wǎng)功能受到嚴(yán)重?fù)p害； （2 2）眼壓中等升高；）眼壓中等升高； （3 3）瞳孔散大；）瞳孔散大； （

9、4 4）病理性視乳頭凹陷或萎縮（青光眼杯）；）病理性視乳頭凹陷或萎縮（青光眼杯）； （5 5）視野缺損。）視野缺損。 絕對期：絕對期：（視功能喪失）視功能喪失） 由于持繼的高眼壓，眼組織，特別是視神經(jīng)已遭受嚴(yán)重破壞由于持繼的高眼壓，眼組織，特別是視神經(jīng)已遭受嚴(yán)重破壞 ，導(dǎo)致，導(dǎo)致完全失明完全失明。 【病程】 3.3.慢性開角型青光眼慢性開角型青光眼 眼壓升高時房角是開放的眼壓升高時房角是開放的，故此命名。故此命名。 本病為遺傳性疾病，可能為多因子遺傳、常染色體顯性或隱本病為遺傳性疾病，可能為多因子遺傳、常染色體顯性或隱 性遺傳。性遺傳。 是房水排出通道的病變，使房水排出阻力是房水排出通道的病變

10、，使房水排出阻力增加，起病慢，眼增加，起病慢，眼 壓逐漸升高，房角始終保持開放，多無明顯自覺癥狀，往往壓逐漸升高，房角始終保持開放，多無明顯自覺癥狀，往往 到晚期視力、視野有顯著損害時方被發(fā)現(xiàn)，因此，早期診斷到晚期視力、視野有顯著損害時方被發(fā)現(xiàn)，因此，早期診斷 甚為重要。甚為重要。 病因病因 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀：癥狀： 又稱慢性單純性青光眼，發(fā)病隱蔽，進展緩慢。又稱慢性單純性青光眼，發(fā)病隱蔽，進展緩慢。 早期無癥狀，少數(shù)病人在眼壓升高時出現(xiàn)霧視、眼脹。早期無癥狀，少數(shù)病人在眼壓升高時出現(xiàn)霧視、眼脹。 晚期視野縮小呈管狀時，則出現(xiàn)行動不便和夜盲等癥狀。晚期視野縮小呈管狀時，則出現(xiàn)行動不便和夜

11、盲等癥狀。 眼底：視杯擴大眼底：視杯擴大 視盤凹陷進行性擴大和加深視盤凹陷進行性擴大和加深, ,形成形成青光眼杯青光眼杯； 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 視野缺損視野缺損 ： 旁中心暗點 弓形暗點 環(huán)形暗點 鼻側(cè)視野縮小 向心性視野縮小 管狀視野 早期視野改變 晚期視野改變 進展期視野改變 與急性虹睫炎鑒別與急性虹睫炎鑒別： 角膜后沉著物為棕色色素而不是灰白色細(xì)胞角膜后沉著物為棕色色素而不是灰白色細(xì)胞 前房極淺；瞳孔中等散大而不是縮?。缓缒で胺繕O淺；瞳孔中等散大而不是縮??；虹膜 有節(jié)段性萎縮；可能有青光眼斑；以往可有小有節(jié)段性萎縮；可能有青光眼斑；以往可有小 發(fā)作史；發(fā)作史； 與胃腸道疾病和腦血管疾患鑒別

12、與胃腸道疾病和腦血管疾患鑒別 ： 前者常伴有頭痛、惡心嘔吐、脈搏加快、體溫前者常伴有頭痛、惡心嘔吐、脈搏加快、體溫 升高等，可被誤診為腦血管疾病；升高等，可被誤診為腦血管疾?。?常伴有嘔吐、腹痛、腹瀉可被誤診為急性胃腸常伴有嘔吐、腹痛、腹瀉可被誤診為急性胃腸 炎，用解痙藥加重病情，而忽略了眼部檢查，常因炎，用解痙藥加重病情，而忽略了眼部檢查，常因 此而延誤了青光眼的治療，造成嚴(yán)重的后果甚至失此而延誤了青光眼的治療，造成嚴(yán)重的后果甚至失 明。明。 鑒別診斷鑒別診斷 原發(fā)性青光眼的治療原發(fā)性青光眼的治療 治療的目的：治療的目的：保存視功能。保存視功能。 治療治療方法包括：方法包括： 降低眼壓：（手

13、術(shù)或藥物）降低眼壓：（手術(shù)或藥物） 視神經(jīng)保護性治療：通過改善視神經(jīng)視神經(jīng)保護性治療：通過改善視神經(jīng) 血液供應(yīng)和控制節(jié)血液供應(yīng)和控制節(jié)細(xì)胞凋亡細(xì)胞凋亡來保護視來保護視 神經(jīng)神經(jīng)。 原 則 局部用藥：局部用藥： 縮瞳劑縮瞳劑1%-2%1%-2%毛果蕓香堿滴眼液（首選）毛果蕓香堿滴眼液（首選） 腎上腺阻滯劑腎上腺阻滯劑 0.25% 0.25%噻嗎心安滴眼液噻嗎心安滴眼液,2/,2/日日 減少房水生成減少房水生成 碳酸酐酶抑制劑碳酸酐酶抑制劑 布林佐胺滴眼液布林佐胺滴眼液 3/3/日日. .減少房減少房 水生成水生成 前列腺素衍生物前列腺素衍生物曲伏前列素（蘇為坦眼液）曲伏前列素（蘇為坦眼液）1/1

14、/ 日日 通過增加葡萄膜通過增加葡萄膜- -鞏膜途徑房水外流而降低眼壓鞏膜途徑房水外流而降低眼壓 口服用藥：口服用藥： 碳酸酐酶抑制劑碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺，乙酰唑胺，0.25,2/0.25,2/日日 靜脈用藥靜脈用藥： 高滲脫水劑高滲脫水劑20%20%甘露醇甘露醇,1-2g/kg,1-2g/kg 這類藥可在短時內(nèi)提高血漿滲透壓，使玻璃體中的這類藥可在短時內(nèi)提高血漿滲透壓，使玻璃體中的 水分進入血液，從而減少眼內(nèi)容量，降低眼壓水分進入血液，從而減少眼內(nèi)容量，降低眼壓. 如何選擇降眼壓藥物：如何選擇降眼壓藥物： 幾類藥物在降眼壓的效果方面存在很大的差異，前列幾類藥物在降眼壓的效果方面存在很大的差

15、異，前列 腺素類似物的降眼壓效果最好，其次是腺素類似物的降眼壓效果最好，其次是受體阻滯劑，受體阻滯劑， 局部使用碳酸酐酶抑制劑的降眼壓效果最差。局部使用碳酸酐酶抑制劑的降眼壓效果最差。 另外，幾類藥物都有自身比較特異的不良反應(yīng)，前列另外，幾類藥物都有自身比較特異的不良反應(yīng)，前列 腺素類似物最主要的不良反應(yīng)是腺素類似物最主要的不良反應(yīng)是結(jié)膜充血結(jié)膜充血引起的眼紅引起的眼紅 （拉坦前列素（拉坦前列素 曲伏前列素曲伏前列素 24mmHg24mmHg為病理性高眼壓。但一次眼壓偏高不為病理性高眼壓。但一次眼壓偏高不 能診斷為青光眼，而一次眼壓正常也不能排除青光眼，能診斷為青光眼，而一次眼壓正常也不能排除

16、青光眼， 因為眼壓在因為眼壓在2424小時內(nèi)呈周期性波動，所以要測小時內(nèi)呈周期性波動，所以要測2424小時眼小時眼 壓，壓，2424小時眼壓小時眼壓波動值波動值8mmHg8mmHg為病理性高眼壓為病理性高眼壓。 2 2、查眼底：、查眼底： 觀察視盤的改變，青光眼的視盤改變有一定的特觀察視盤的改變，青光眼的視盤改變有一定的特 殊性，有重要的臨床價值，常表現(xiàn)為病理性視盤凹陷擴殊性，有重要的臨床價值，常表現(xiàn)為病理性視盤凹陷擴 大，即大，即C/D 0.6C/D 0.6, , C/DC/D差值差值O.2O.2也有診斷意義。也有診斷意義。 視野檢查：對青光眼的診斷有重要價視野檢查：對青光眼的診斷有重要價

17、值，因為代值，因為代 表了視神經(jīng)的損傷。表了視神經(jīng)的損傷。 房角檢查：確定青光眼的類型及原因，了解病房角檢查：確定青光眼的類型及原因，了解病 變程度。變程度。 眼壓描記：了解房水流暢系數(shù)。眼壓描記：了解房水流暢系數(shù)。 激發(fā)試驗：用于早期診斷。激發(fā)試驗：用于早期診斷。 五、如何診斷青光眼？ 圖形視網(wǎng)膜電圖（圖形視網(wǎng)膜電圖（PERGPERG）：反映神經(jīng)節(jié)細(xì)）：反映神經(jīng)節(jié)細(xì) 胞的功能，用于早期斷。胞的功能，用于早期斷。 六、如何預(yù)防青光眼？ 青光眼是不能預(yù)防它的發(fā)生，只能預(yù)防它對青光眼是不能預(yù)防它的發(fā)生，只能預(yù)防它對 視功能的損害而致盲。主要措施有：視功能的損害而致盲。主要措施有： 1、進行廣泛宣傳

18、提高人們對青光眼的認(rèn)識： 2、進行健康檢查： 3、青光眼病人的自我保?。?須知 生氣的人易患青光眼 盡量避免情 緒波動，如憤 怒、憂愁、恐 懼等，保持精 神愉快。 發(fā)現(xiàn)看燈光時有彩色 的虹視圈、感眼部及眉 弓部脹痛、視疲勞、視 物模糊或視力減退、特 別是在情緒波動和在昏 暗環(huán)境下易出現(xiàn)，這時 應(yīng)立即到醫(yī)院去檢查， 以便早期診斷和治療。 嚴(yán)格遵照醫(yī)師的指導(dǎo)， 按時用藥，記住預(yù)約復(fù)診 時間，定期來院復(fù)查視力 、視野、眼底、眼壓等。 定義定義: : 具有病理性高眼壓，引起視盤凹陷，視神具有病理性高眼壓，引起視盤凹陷，視神 經(jīng)萎縮和視野缺損稱為青光眼。經(jīng)萎縮和視野缺損稱為青光眼。 一、什么是 青光眼？

19、 眼內(nèi)壓：眼內(nèi)壓：眼球內(nèi)容物作用于眼球內(nèi)壁的壓力。眼球內(nèi)容物作用于眼球內(nèi)壁的壓力。 正常眼內(nèi)壓：正常眼內(nèi)壓：維持正常視功能的眼壓稱之。維持正常視功能的眼壓稱之。 概概 念念 正常眼壓正常眼壓 10一21mmHg (1.33一2.79KPa) 病理值病理值 21mmHg (2.79KPa) 雙眼壓差值雙眼壓差值： 正常：正常：5mmHg5mmHg。 24小時眼壓波動范圍：小時眼壓波動范圍： 正常：正常： 8mmHg8mmHg 。 慢性閉角型青光眼慢性閉角型青光眼 v自覺癥狀不明顯，往往有的患者偶然遮蓋一只眼，才發(fā)自覺癥狀不明顯，往往有的患者偶然遮蓋一只眼，才發(fā) 現(xiàn)另一只眼已因青光眼失明才就醫(yī)?，F(xiàn)

20、另一只眼已因青光眼失明才就醫(yī)。 v常有小發(fā)作，發(fā)作時自覺癥狀輕微，僅有輕度眼脹、頭常有小發(fā)作，發(fā)作時自覺癥狀輕微，僅有輕度眼脹、頭 痛、虹視及視物模糊。痛、虹視及視物模糊。 v球結(jié)膜不充血，前房極淺，虹膜膨隆。球結(jié)膜不充血，前房極淺，虹膜膨隆。 v眼壓升高（一般在眼壓升高（一般在4O-50mmHg4O-50mmHg左右）、左右）、 v發(fā)作時房角關(guān)閉（經(jīng)休息后因瞳孔縮小，房角可再開放發(fā)作時房角關(guān)閉（經(jīng)休息后因瞳孔縮小，房角可再開放 ，眼壓恢復(fù)正常）。，眼壓恢復(fù)正常）。 v反復(fù)發(fā)作，間隔時間縮短，房角逐漸發(fā)生反復(fù)發(fā)作，間隔時間縮短，房角逐漸發(fā)生 粘連，基礎(chǔ)粘連，基礎(chǔ) 眼壓升高。眼壓升高。 v晚期視乳頭萎縮。晚期視乳頭萎縮。 臨床表現(xiàn) 3.3.慢性開角型青光眼慢性開角型青光眼 眼壓升高時房角是開放的眼壓升高時房角是開放的，故此命名。故此命名。 本病為遺傳性疾病，可能為多因子遺傳、常染色體顯性或隱本病為遺傳性疾病，可能為多因子遺傳、常染色體顯性或隱 性遺傳。性遺傳。 是房水排出通道的病變，使房水排出阻力是房水排出通道的病變，使房水排出阻力增加，起病慢，眼增加，起病慢，眼 壓逐漸升高，房角始終保持開放，多無明顯自覺癥狀，往往壓逐漸升高，房角始終保持開放，多無明顯自覺癥狀，往往 到晚期視