醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)：縱隔腫瘤

1、縱隔疾病 縱隔的解剖位置 位于胸廓中央，前壁由胸骨和相關(guān)肋軟 骨、后壁由脊柱及相關(guān)肋骨、兩側(cè)由縱 隔胸膜所圍繞而形成的區(qū)域。上端直接 與頸部相連，下至膈與腹腔相隔。 包含心臟大血管、氣管及食管等結(jié)構(gòu)， 還有神經(jīng)組織、淋巴組織及脂肪組織等 1、腫瘤的發(fā)病率與臨床癥狀（壓迫癥狀） 神經(jīng)源性腫瘤、惡性淋巴瘤、胸腺瘤神經(jīng)源性腫瘤、惡性淋巴瘤、胸腺瘤 畸胎瘤、胸內(nèi)甲狀腺腫、支氣管囊腫畸胎瘤、胸內(nèi)甲狀腺腫、支氣管囊腫 壓迫上腔靜脈、氣管、喉返神經(jīng)壓迫上腔靜脈、氣管、喉返神經(jīng) 交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)、食管交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)、食管 重癥肌無力、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、胸痛重癥肌無力、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、胸痛

2、縱隔（原發(fā)性）腫瘤 （Primary mediastinal tumor） 2、X線診斷時(shí)注意要點(diǎn) 腫瘤部位 縱隔腫瘤有其好發(fā)部位，如下圖所示 前縱隔：胸內(nèi)甲狀腺、胸腺瘤、畸胎瘤前縱隔：胸內(nèi)甲狀腺、胸腺瘤、畸胎瘤 中縱隔：惡性淋巴瘤、支氣管囊腫中縱隔：惡性淋巴瘤、支氣管囊腫 后縱隔：神經(jīng)源性腫瘤后縱隔：神經(jīng)源性腫瘤 腫瘤的形態(tài)與密度 腫瘤的活動(dòng) （隨甲狀腺或呼吸運(yùn)動(dòng)） 神經(jīng)源性腫瘤 淋巴瘤 胸內(nèi)甲狀腺 胸腺瘤 畸胎瘤 后縱隔 中縱隔前縱隔 各 類 縱 隔 腫 瘤 的 好 發(fā) 部 位 支氣管囊腫 前縱隔腫瘤 胸腺瘤 畸 胎 瘤 胸 內(nèi) 甲 狀 腺 3、各縱隔腫瘤的X線表現(xiàn) 呼吸系統(tǒng) 中縱隔腫瘤

3、后縱隔腫瘤 惡性淋巴瘤 神經(jīng)源性腫瘤 支氣管囊腫 邊緣毛糙光滑 呼吸動(dòng)度+ 腫塊與縱隔間有透亮帶無 腫塊最大徑在肺內(nèi)在縱隔內(nèi) 與縱隔間夾角銳角鈍角 食管移位不明顯明顯 肺內(nèi)腫瘤 縱隔腫瘤 4、縱隔腫瘤與靠近縱隔的肺部腫 瘤的鑒別 呼吸系統(tǒng) 5、縱隔腫瘤與非腫瘤性縱隔增寬的鑒別 椎旁膿腫 食管賁門失弛緩癥 縱隔淋巴結(jié)結(jié)核 主動(dòng)脈瘤 一、胸內(nèi)甲狀腺腫 分類： 胸骨后甲狀腺腫：甲狀腺向胸骨后的延伸 迷走甲狀腺腫：與頸部甲狀腺無任何聯(lián)系 病理：增生腫大、囊腫、腺瘤、癌 臨床：無癥狀，較大時(shí)有壓迫癥狀。 影像學(xué)表現(xiàn) X線：一側(cè)或雙側(cè)縱隔增寬，軟組織影位 于前上縱隔胸骨后，腫物與頸部相連， 氣管受壓變形、

4、移位。甚至壓迫食管移 位。 正位片：上縱隔密度增高 側(cè)位片：胸骨后密度增高、透亮度減低 影像學(xué)表現(xiàn) CT: a：位置與毗鄰：腫塊位于氣管前或側(cè)方，氣 管受壓，與頸部甲狀腺相連。 b:密度：略高，可有囊變、鈣化或出血。增強(qiáng) 可見實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（攝碘） MRI: 上縱隔長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，不均勻，可有 無信號(hào)鈣化影及囊變影，增強(qiáng)掃描腫物明顯強(qiáng) 化，但囊變及鈣化區(qū)不強(qiáng)化。 甲狀腺腫 右上縱隔腫塊向右上肺 野突出，腫塊影延續(xù)至 頸部，密度均勻，CT 示縱隔腫塊明顯強(qiáng)化 胸內(nèi)甲狀腺 癌CT表現(xiàn) 前縱隔腫塊，有不規(guī) 則散在鈣化，及小灶 性不規(guī)則無強(qiáng)化區(qū) 胸內(nèi)甲狀腺腫胸內(nèi)甲狀腺腫 診斷與鑒別診

5、斷 診斷：多位于氣管的前側(cè)方，多與頸部甲狀腺 相連，可隨吞咽上下移動(dòng)（查體），增強(qiáng)掃描 明顯強(qiáng)化。其診斷要點(diǎn)為上縱隔頸胸交界區(qū)上 下互相連接的腫塊性病變，氣管受壓移位和管 腔狹窄變形。 右上縱隔甲狀腺腫需與無名動(dòng)脈扭曲延長(zhǎng)和無 名動(dòng)脈瘤鑒別：后者在MRI上有流空效應(yīng)較易 鑒別。 二、胸腺瘤 是前縱隔最常見的腫瘤 起源于未退化的胸腺組織 多見于成人，部分病人伴有重癥肌無力 病理：可分為上皮細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞型 及混合型?；蛘咝叵倌夷[、胸腺脂肪瘤 良惡性較難區(qū)分，分侵襲性和非侵襲性； 近期WHO分為A、AB、B和C型，是獨(dú) 立的預(yù)后指標(biāo)。 胸腺瘤 非侵襲性胸腺瘤： X線：前中縱隔密度增高影，邊緣光滑

6、， 可呈上窄下寬狀（囊性重力作用） CT:前中縱隔類圓形腫物，可有分葉但光 滑。密度均勻或不均勻，可有囊變。增 強(qiáng)均勻強(qiáng)化。 MRI: 長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，實(shí)質(zhì)部分均勻強(qiáng)化 放療后纖維化在T2WI上呈低信號(hào)； 而殘余腫瘤為高信號(hào)。 侵襲性胸腺瘤 呈侵襲性生長(zhǎng)（惡性），惡性胸腺瘤通 常表現(xiàn)形狀不規(guī)則，邊緣不光滑腫塊， 腫塊與鄰近器官之間脂肪層消失，鄰近 組織受壓變形，腫塊信號(hào)不均勻，可有 囊變及壞死，可有分葉、毛刺等征象； 侵及胸膜可形成胸膜結(jié)節(jié)和胸腔積液 侵及心包可出現(xiàn)心包結(jié)節(jié)和心包積液 侵及骨骼可出現(xiàn)胸錐及肋骨的破壞 前縱隔胸腺瘤 前縱隔肺門水平見腫塊影， 邊緣光滑，密度均勻 A CB 胸腺瘤

7、 圖A、B、C為各三 例胸腺瘤病例，圖 C例并腫瘤鈣化 胸腺瘤胸腺瘤 三、畸胎瘤 病理： 囊性畸胎瘤（皮樣囊腫）：含外胚層和 與中胚層組織、多呈單房囊狀，壁的外 層為纖維組織，內(nèi)層為復(fù)層鱗狀上皮及 脂肪、漢腺、毛發(fā)、毛囊肌肉組織，也 可有鈣化、牙齒及骨骼。 實(shí)性畸胎瘤（畸胎瘤）：組織學(xué)上含3個(gè) 胚層，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在人體各部出現(xiàn)的組 織結(jié)構(gòu)幾乎都可以出現(xiàn)。 臨床 本腫瘤盡管發(fā)生在胎兒期，但多在成年 發(fā)現(xiàn)。 癥狀：小無癥狀，大者出現(xiàn)壓迫癥狀， 發(fā)生支氣管瘺時(shí)可咳出毛發(fā)、鈣化物， 體表形成瘺管，可溢出脂類物質(zhì)和毛發(fā)； 出現(xiàn)胸腔積液、肺性骨關(guān)節(jié)病 惡性畸胎瘤可發(fā)生轉(zhuǎn)移 影像學(xué)檢查 X線：前縱隔心臟與大血

8、管交界處類園形 腫物，可有淺分葉、內(nèi)可有骨骼、牙齒 等。 CT：腫物可為囊性、實(shí)性，可含有脂肪 成份（CT值為25-50HU之間）、鈣化 或骨骼（CT值大于100HU），增強(qiáng)呈不 均勻強(qiáng)化。腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)界限不清， 呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)者提示為惡性。 MRI 囊性：?jiǎn)畏炕蚨喾磕夷[，T1WI呈低或高 信號(hào)，T2WI為高信號(hào)； 實(shí)性：混雜信號(hào)影， T1WI可呈高（脂 肪）、中（軟組織）、低（液體）信號(hào) 和無信號(hào)（鈣化）； T2WI呈不均勻高信 號(hào)。 囊實(shí)混合性：以上二者特點(diǎn)均有。 縱隔畸胎瘤 （內(nèi)見鈣化 ） 左上縱隔畸胎瘤 左側(cè)前上縱隔內(nèi)橢圓形腫塊影， 邊緣清楚、光滑，密度均勻 A B 畸胎瘤 圖A內(nèi)見大

9、塊鈣化 圖B內(nèi)見脂肪密度 畸胎瘤畸胎瘤 診斷 畸胎類腫瘤一般位于前縱隔中部，心臟與升主 動(dòng)脈交界處，與胸腺瘤發(fā)病部位類似。少數(shù)位 置較高，越過主動(dòng)脈弓頂部，也可位置較低， 位于前縱隔下部。因其含有多種組織成分，在 T1WI和T2WI上多表現(xiàn)為不均勻的混雜信號(hào)。 高信號(hào)的脂肪成分、和肌肉等信號(hào)的軟組織成 分及長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2的液體成分。典型者腫瘤內(nèi)含有 牙齒及骨塊，在T1WI和T2WI上均為低信號(hào) 四、淋巴瘤 全身性惡性腫瘤，起源于淋巴結(jié)和結(jié)外淋巴 組織 分霍奇金（Hodgkin disease，HD）：存在R- S細(xì)胞，臨床上常見。多見于青年，主要侵 犯淋巴結(jié)，常從頸部淋巴結(jié)開始向鄰近淋巴 結(jié)蔓延

10、。 非霍奇金（non Hodgkin lymphoma，NHL） 多呈跳躍性侵犯，結(jié)外器官可受累。 影像學(xué)表現(xiàn) 主要為兩側(cè)氣管旁和肺門淋巴結(jié)腫大， 通常以氣管旁淋巴結(jié)腫大為主，并且多 為雙側(cè)對(duì)稱性，因腫瘤生長(zhǎng)迅速，發(fā)現(xiàn) 時(shí)多數(shù)腫大淋巴結(jié)均已融合成塊，使上 縱隔顯著增寬，呈波浪狀。 X線：雙側(cè)上縱隔增寬，邊緣清楚，可有 分葉，側(cè)位腫塊邊界顯示欠清。 影像學(xué)表現(xiàn) CT和MRI：縱隔內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)影， 分布于血管各間隙，可融合成團(tuán)或分散 存在。T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)。 增強(qiáng)檢查輕度強(qiáng)化。雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)也 可腫大。 侵犯胸膜（胸腔積液、胸膜結(jié)節(jié)）、心 包（心包積液）和肺組織（肺內(nèi)浸潤(rùn)病

11、灶）。 診斷 腫大淋巴結(jié)分布以前縱隔和支氣管旁組 最常見，可融合成塊 多見于青年或青少年，其次為老年人 臨床可有發(fā)熱，別處常有淋巴結(jié)腫大等 鑒別診斷 結(jié)節(jié)?。簩?duì)稱性肺門淋巴結(jié)腫大，癥狀 輕，可自愈。 淋巴結(jié)結(jié)核：腫大淋巴結(jié)多為一側(cè)性， 增強(qiáng)檢查呈環(huán)形強(qiáng)化，肺內(nèi)伴有結(jié)核 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大：多為一側(cè)性，有原 發(fā)病灶，引流情況與原發(fā)病灶對(duì)應(yīng)。 中縱隔惡性淋巴瘤中縱隔巨大腫塊，累及雙 側(cè)，密度均勻，邊緣清楚， CT示病灶位于主動(dòng)脈弓前 方及上腔靜脈與氣管之間， 為多個(gè)腫大淋巴結(jié)融合成 S：上腔靜脈；A：主動(dòng)脈 S A 中縱隔惡性淋巴瘤 雙肺門多 數(shù)腫大淋 巴結(jié)融合 成團(tuán) 惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤 五、神經(jīng)

12、源性腫瘤 后縱隔最常見腫瘤，也是常見的縱隔腫 瘤，多位于椎旁間隙。 交感神經(jīng)源：節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤（良性）、 節(jié)神經(jīng)母細(xì)胞瘤和交感神經(jīng)母細(xì)胞瘤 （惡性） 周圍神經(jīng)源：神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤和 惡性神經(jīng)鞘瘤 影像學(xué)表現(xiàn) X線、CT：脊柱旁類園形或啞鈴狀腫物， 邊緣光滑，密度均勻，從錐管內(nèi)向錐間 孔生長(zhǎng)，錐間孔擴(kuò)大，鄰近骨質(zhì)吸收。 少數(shù)惡性者邊界不清、密度不均。 MRI:后縱隔長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)明顯 強(qiáng)化。瘤內(nèi)若囊變呈更長(zhǎng)T1、更長(zhǎng)T2信 號(hào)。 診斷與鑒別診斷 發(fā)病年齡較小，瘤灶多位于后縱隔，可見 椎間孔擴(kuò)大，鄰近錐體骨質(zhì)吸收等改變。 椎旁膿腫：多呈梭形，中心為液化區(qū)，周 圍為纖維組織的壁，結(jié)合椎體

13、結(jié)核的其他 特點(diǎn)可鑒別。 腦脊膜膨出：先天性椎體畸形者。 后縱隔神經(jīng)纖維瘤、肋間隙加寬 右上后縱隔神經(jīng)纖維瘤 后縱隔巨大橢圓形腫物， 密度均勻，邊界清楚 右后縱隔神經(jīng)節(jié)細(xì)胞 瘤、側(cè)位片示椎間孔 加大 A A T 神經(jīng)源性腫瘤 兩例不同病例。左上 箭頭示腫瘤；右下 （T）為巨大腫瘤， 從椎間孔向外生長(zhǎng) A是主動(dòng)脈 神經(jīng)鞘瘤神經(jīng)鞘瘤 縱隔其它少見腫瘤及囊腫 支氣管囊腫 食管囊腫 淋巴管瘤 間皮囊腫（胸膜心包囊腫） 脂肪瘤 神經(jīng)性腸囊腫 支氣管囊腫 先天病變，多見于兒童和青年 位于氣管、支氣管周圍，隆突區(qū)較常見 病理：囊內(nèi)含粘液、或蛋白較多的粘稠物 囊壁內(nèi)層為支氣管上皮，也可有軟骨成分 癥狀：小可無癥狀，大者出現(xiàn)壓迫癥狀， 如和氣道相通常伴發(fā)感染，可出現(xiàn)咳嗽、 胸痛、咯血等。 支氣管囊腫 X線：張力高呈類園形腫物，邊緣光滑， 位于中縱隔的中上部，與氣管、支氣管、 縱隔大血管緊貼，密度均勻，貼近氣管 或主支氣管壁的一側(cè)邊界平直。壁可有 鈣化，隨