食管癌的護理

1、體檢 T 36.2 、 P 80次/分 、 R 20次/分 、BP 118/70mmHg 、體重77kg,神清，律齊。 2010.10.29 胃鏡示：中下段食管鱗癌 入院診斷：中下段食管癌 彩超示：雙腎囊腫，左腎結(jié)石 心血管超聲示：主動脈、肺動脈擴張 入院處理 遵醫(yī)囑給予二級護理，半流，測心率血 壓Bid 瑞波特10mg 口服Bid 保護胃黏膜。 2010.11.3 患者在全麻下行經(jīng)左胸中下 段食管癌切除術(shù) 食管的解剖 食管是一空腔器官。食管起于下咽部，從頸部向下經(jīng)過胸部，穿過橫膈膜進 入上腹部與胃的賁門口相接，止于胃的賁門口(約相當(dāng)于11胸椎左側(cè))。食管總 長約25cm，視測量方法不同而略有

2、差異。食管管腔上細下粗，管腔直徑1.5 2.5cm，起到食物通道的作用。不進食時前后壁貼合，襯以少量稀粘液。按照3 個狹窄部位將食管分為四段：頸段食管、上胸段食管、中胸段食管、下胸段食 管。頸段食管從食管入口(下咽部)到胸骨切跡上緣(胸腔入口)，距門齒18 cm； 上胸段食管從胸腔入口至氣管分叉，距門齒24 cm；氣管分叉以下至賁門入口 再分成中胸段距門齒32 cm和下胸段距門齒40 cm。 食管癌的分類食管癌的分類 （1）早期食管癌的病理類型）早期食管癌的病理類型 對早期食管癌切除標(biāo)本的大體形態(tài)學(xué)研究，可將早期食管癌分成4個類型。 1)隱伏型隱伏型 在新鮮標(biāo)本上，病變部位略顯粗糙，粘膜色澤較

3、正常深，無隆起和凹陷。 鏡下為原位癌，是食管癌最早期階段。 2)糜爛型糜爛型 病變粘膜輕度糜爛或略凹陷，邊緣不規(guī)則呈地圖樣，與正常組織分界清 楚，糜爛區(qū)內(nèi)呈顆粒狀，偶見殘余正常粘膜小區(qū)，在外科切除的早期食管癌中 較為常見。 3)斑塊型斑塊型 病變粘膜局限性隆起呈灰白色斑塊狀，邊界清楚，少數(shù)斑塊表面可見有 輕度糜爛。切面質(zhì)地致密，厚度在3 mm以上，病理為早期浸潤癌，腫瘤侵及 粘膜肌層或粘膜下層。 4)乳頭狀型或隆起型乳頭狀型或隆起型 腫瘤呈外生結(jié)節(jié)狀隆起、乳頭狀或息肉狀突人管腔，基底有 一窄蒂或?qū)挼?，腫瘤直徑13 cm，與周圍正常粘膜分界清楚，表面有糜爛并 有炎性滲出，切面灰白色，均質(zhì)狀。這一

4、類型在早期食管癌中較少見。 以下依次是：隱伏型食管癌；糜爛型食管癌；隆起型食管癌 （2）中晚期食管癌的大體病理分型）中晚期食管癌的大體病理分型 1)髓質(zhì)型 腫瘤多累及食管周徑的大部或全部，大約有一半病例超過5 cm。 腫瘤累及的食管段明顯增厚，向管腔及肌層深部浸潤。腫瘤表面常有 深淺不一的潰瘍，瘤體切面灰白色，均勻致密。 2)蕈傘型 腫瘤呈蘑菇狀或卵圓形突入食管腔內(nèi)，隆起或外翻，表面有淺 潰瘍。切面可見腫瘤已浸潤食管壁深層。 3)潰瘍型 癌組織已浸潤食管深肌層，有深潰瘍形成。潰瘍邊緣稍有隆起， 潰瘍基部甚至穿透食管壁引起穿孔，潰瘍表面有炎性滲出。 4)縮窄型 病變浸潤食管全周，呈環(huán)形狹窄或漏斗

5、狀梗阻，腫瘤長度一般 不超過23 cm?？s窄型上段食管明顯擴張。腫瘤切面結(jié)構(gòu)致密，富于 增生結(jié)締組織。癌組織多浸潤食管肌層，有時穿透食管全層。 5)腔內(nèi)型 腫瘤呈圓形或卵圓形向腔內(nèi)突出，常有較寬的基底與食管壁相 連，腫瘤表面有糜爛或不規(guī)則小潰瘍。腔內(nèi)型食管癌的切除率較高， 但遠期療效并不佳。 食管癌的病因食管癌的病因 與多數(shù)惡性腫瘤一樣，食管癌的病因至今尚不清楚。但已經(jīng)發(fā)現(xiàn) 某些因素與食管癌發(fā)病有關(guān) 1、飲食因素 通過對我國食管癌高發(fā)區(qū)林縣、陽城和磁縣等地多次流行病學(xué)調(diào) 查發(fā)現(xiàn)糧食、酸菜及霉變食物中某些真菌及其代謝物是食管癌的重要 危險因素。亞硝酸鹽在體內(nèi)能合成亞硝胺，也是一種可能的致癌物。

6、然時至今日，并沒有亞硝胺和霉菌毒素導(dǎo)致食管癌的直接證據(jù)。長期 大量吸煙飲酒、習(xí)慣性嗜過熱過粗或有刺激性食品都是食管癌的危險 因素。 2、營養(yǎng)因素 維生素B12，維生素C，胡蘿卜素和鉬、硒、鈷、銅、鎂、鋅的缺乏 可能同食管癌發(fā)病相關(guān)。據(jù)調(diào)查食管癌高發(fā)區(qū)人群膳食中缺乏維生素、蛋白 質(zhì)及必需脂肪酸。這些成分的缺乏可是食管粘膜增生，導(dǎo)致癌變。 3、不良生活習(xí)慣 吸煙、飲酒都能協(xié)同增加食管癌鱗癌的發(fā)病危險，肥胖、吸煙與食管腺 癌有關(guān)。 4、生物因素 人乳頭瘤病毒（HPV）與食管癌的關(guān)系受到重視， HPV16和18型屬高危致癌組，在食管癌組織中檢出率高達 80。 5、遺傳因素 食管癌發(fā)病有明顯的家族聚集特

7、征，隨時間延長食管 癌患者發(fā)病數(shù)在這些家族中更趨增高。高發(fā)區(qū)連續(xù)3代或3 代以上出現(xiàn)食管癌患者的家族屢見不鮮，低發(fā)區(qū)中也有高 發(fā)家庭。這些均提示食管癌的發(fā)病與遺傳有關(guān)。 6、其他因素 如賁門痙攣、食管腐蝕性損傷和燙傷、胸部放療、食 管憩室等與食管癌的發(fā)病可能也有一定關(guān)系。 7、基因因素 食管癌的發(fā)生和發(fā)展可能是由于多種基因突變所致。 至今已發(fā)現(xiàn)與食管癌相關(guān)的抑癌基因有P53，APC，DCC 等，原癌基因有EGFR，HER-2，TGF-等。 食管癌臨床表現(xiàn) 1、早期癥狀 多數(shù)早期食管癌無癥狀，近30%的粘膜內(nèi)及60%粘膜下有早期癥狀， 一般情況下：腫瘤侵犯小于1/3食管周徑，患者可進普食，但大口

8、吞咽時 發(fā)噎。在高發(fā)區(qū)，可能有90%的早期患者自覺有癥狀，在大口吃干、硬 食物時表現(xiàn)明顯，最常見的有以下4組癥狀。 1）哽噎感 進食時有輕微的哽噎感。 2）胸骨后疼痛 吞咽時食管內(nèi)刺痛或隱痛感。 3）異物感 進食時食管內(nèi)異物感。 4）胸骨后不適 胸骨后悶脹、隱痛、燒灼感或不能詳述的不適。 以上癥狀常間斷出現(xiàn)，可呈緩慢地、進行性加重，有些可持續(xù)數(shù)年。 這些癥狀并非特異性的，食管慢性炎癥及損傷也可有相同表現(xiàn)，應(yīng)注意 兩者的鑒別，在不能確診時，應(yīng)密切隨診。 2、進展期癥狀 因腫瘤進一步增大，超過食管周徑的2/3以上，而引起的一系列癥狀，其 程度與食管周徑受累范圍成正比。 1）進行性吞咽困難 是食管癌

9、最常見、也是最典型的臨床表現(xiàn)，占95%。其 特點為：在短期內(nèi)，患者持續(xù)地、進行性加重進食哽噎，從進普食有哽噎感 到只能進半流食，最后進流食困難，甚至不能飲水。一般認(rèn)為縮窄型、髓質(zhì) 型出現(xiàn)此癥狀較早，蕈傘型、腔內(nèi)型及潰瘍型較晚。值得注意的是，吞咽困 難可能因腫瘤壞死脫落而短期內(nèi)緩解，也可因食物等的阻塞而迅速加重，表 現(xiàn)出“間斷哽噎”的假象。 2）嘔吐和誤吸 因食管梗阻，患者常在進食后發(fā)生嘔吐，嘔吐物為剛進的食 物，無酸味。由于食管內(nèi)潴留及其刺激口腔分泌增加，可吐大量黏液樣痰。 另有約40%的食管腺癌有反酸、燒灼感等癥狀。誤吸是指消化道反流物經(jīng)口、 鼻進入呼吸道，造成呼吸道癥狀或并發(fā)癥的一類臨床表

10、現(xiàn)；多發(fā)生在有嚴(yán)重 梗阻或高位食管癌患者，常見癥狀為咳嗽、反復(fù)發(fā)作的支氣管肺部感染等。 3）上消化道出血 可出現(xiàn)嘔血、腹脹、黑便等上消化道出血的癥狀。小量出 血時，大便呈棕褐色或黑色，長期的小量出血，可致貧血等表現(xiàn)；大量出血 時，呈鮮血或含有血凝塊，嚴(yán)重者可致出血性休克。食管癌可因癌腫潰瘍、 壞死，形成食管-動脈瘺引起出血，也可因胃內(nèi)轉(zhuǎn)移、胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移侵穿胃 壁或放療所至。出血一般不是食管癌的首診癥狀。比較而言，賁門癌或胃癌 首先表現(xiàn)出血的可能性更大。 4）體重減輕 70%以上的食管癌患者因進食困難、精神因素、營養(yǎng)障礙等原 因而減重，平均減重10 kg左右。減重超過原體重的25%者，預(yù)后不良

11、。 3晚期癥狀 晚期癥狀因腫瘤并發(fā)癥、廣泛轉(zhuǎn)移、營養(yǎng)不良等原因造成。 1）腫瘤并發(fā)癥 原發(fā)瘤或（淋巴結(jié)）轉(zhuǎn)移灶直接侵犯周圍組織、器官，是食管癌晚期典型 癥狀及主要的致死原因，如：侵犯呼吸道、胸部大血管、胸內(nèi)神經(jīng)、心包及其他縱膈器官。 氣管、 支氣管侵犯： 腫瘤可壓迫氣管，造成咳嗽、呼吸困難、發(fā)熱、咯血及肺部感染等呼吸系統(tǒng)癥狀，可 發(fā)展成肺炎或膿腫；也可侵蝕氣管或支氣管，形成瘺，預(yù)后極差，發(fā)生率為4.5%。臨床所見 瘺最常發(fā)生于氣管（占53%），其次為支氣管（占38%），因鄰近氣管隆突的食管胸中段癌 直接侵犯所致。50%的患者死于呼吸道瘺或食管梗阻引起的誤吸。 胸內(nèi)神經(jīng)侵犯： 侵犯胸壁的肋間神經(jīng)

12、，引起持續(xù)性胸背部疼痛；侵犯喉返神經(jīng)造成聲嘶；膈神經(jīng)受侵可 有呃逆及膈肌麻痹表現(xiàn)。 腫瘤局部侵犯及壓迫引起的其他癥狀還有：腫瘤壞死、出血、穿孔，形成食管到縱隔的竇 道，可致縱隔膿腫，但直接侵犯縱隔臟器更常見。 2）遠處轉(zhuǎn)移 上縱隔及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可引起聲嘶、上腔靜脈壓迫等癥狀。肝、腹腔轉(zhuǎn)移， 可致肝腫大、肝區(qū)不適、納差、腹水等，后期可有黃疸。腦及骨轉(zhuǎn)移可分別引起頭痛及病理 性骨折等臨床表現(xiàn)。 3）惡液質(zhì) 進行性營養(yǎng)不良引起極度削瘦、貧血、低蛋白及衰竭。 4）腫瘤伴隨癥狀 高鈣血癥：為最常見的食管伴隨癥狀。初診時，其發(fā)生率僅為1.3%，但在復(fù)發(fā)或不能 切除的晚期患者，發(fā)生率可達16%38%。其病

13、因明確為骨轉(zhuǎn)移造成者占6.5%。有報道認(rèn)為： 高鈣血癥者100%可發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺素相關(guān)蛋白的表達，提示腫瘤分泌甲狀旁腺素造成高鈣血癥。 食管癌的其他異位分泌激素有：ACTH、VIP、降鈣素及胃泌素等，但罕見造成相應(yīng)的綜合征。 食管運動功能障礙：食管腺癌最常見為假性賁門失弛緩癥，其臨床、放射學(xué)及測壓檢查 均與賁門失弛緩癥相似，應(yīng)做詳細的胃鏡檢查與之鑒別。 槌狀指（杵狀指）：很少發(fā)生在食管癌，有人報道食管黏液瘤及鱗癌可引起肥大性骨關(guān) 節(jié)?。∕arie-Bamberger?。?。 診斷 食管癌的診斷方法可歸納為兩大類，即：早期診斷及臨床診斷。 早期診斷方法主要用于出現(xiàn)早期癥狀患者的甄別，和高 發(fā)地區(qū)對高

14、危人群的普查，實現(xiàn)早期治療、延長患者生存期 的目標(biāo)。臨床診斷的目標(biāo)則是為治療方案提供準(zhǔn)確的依據(jù)， 需要明確諸如細胞學(xué)類型、腫瘤大小、累及范圍、轉(zhuǎn)移情況 乃至全身情況等。在診療過程中逐步完善TNM分期，以調(diào)整 治療方案至適合患者的具體情況。 食管鱗癌的早期診斷方法有：食管拉網(wǎng)、內(nèi)腔鏡活體染 色等；食管腺癌因Barrett食管上皮的原位癌、不典型增生及 無增生區(qū)，在肉眼及染色下均無差別，故內(nèi)鏡下多部位活檢 或熒光顯影是主要的手段。另外，分子生物學(xué)診斷、流式細 胞學(xué)計數(shù)等檢查，在食管癌早期診斷中的作用仍有待進一步 證實。 （1）細胞學(xué)檢查： 我國發(fā)明的雙腔網(wǎng)囊食管細胞采取法，簡單實用、準(zhǔn)確率高，一直

15、是我國 高發(fā)區(qū)普查的主要檢查方法之一；其敏感性可達44%-90%，特異性為94%，使 早期食管癌的發(fā)現(xiàn)率達80%以上。但此項檢查在非高發(fā)區(qū)的特異性不足10%， 故不適用于非高發(fā)區(qū)的普查及隨診。方法：患者吞入細胞采取器，達一定部位 后，將網(wǎng)囊充氣后拉出體外，對其表面的黏附物做病理檢查，兩次檢查發(fā)現(xiàn)癌 細胞者為陽性。 （2）鋇劑造影 上消化道鋇劑檢查可用于可疑病變的隨診及診斷，早期食管癌的準(zhǔn)確率為 47%-56%，在高發(fā)區(qū)，準(zhǔn)確率可高達70%以上。 早期食管鱗癌的鋇劑造影表現(xiàn)很易漏診，為發(fā)現(xiàn)早期病變，要使鋇劑貼附 于食管黏膜上，可在鋇劑中加入膠液，可發(fā)現(xiàn)：a食管黏膜連續(xù)性中斷、紆曲、 紊亂或黏膜增

16、粗，多為糜爛型；b小的鋇劑充盈缺損，為0.4-1.5cm大小，多為 斑塊型；c形如蕈傘或鈕扣樣的圓形充盈缺損，多為乳頭型；d管壁僵直，張弛 度差，鋇劑停頓感，可無充盈缺損或龕影，多為隱伏型。 中晚期食管鱗癌的表現(xiàn)有：不規(guī)則充盈缺損或龕影、并可見潰瘍；黏 膜紊亂、皺襞消失；食管壁僵硬、擴張受限；管腔縮窄、鋇劑通過受阻； 口側(cè)食管擴張。如果食管癌造影顯示：病變周圍軟組織影，膈下胃底增厚影、 胃泡縮小、胃整體縮小、僵直、小彎側(cè)明顯受壓、侵犯等，均提示可能切除困 難。 （3）內(nèi)鏡檢查 內(nèi)鏡檢查是主要的確診手段，也常用于非高發(fā)區(qū)，對高危人群的 隨診。 早期食管鱗癌內(nèi)鏡下常見的4種形態(tài)：黏膜局限性充血、紅

17、潤、淺表血 管模糊；黏膜局限性糜爛、淺凹、灰白色、邊緣不規(guī)則，但與正常食管黏膜 界線分明，如地圖狀；黏膜局限性隆起，粗糙、如橘皮樣；呈息肉狀，可 蒂，表面光滑，可有糜爛。 色素內(nèi)鏡檢查是診斷早期食管癌的主要手段。20世紀(jì)80年代后期，隨著內(nèi) 鏡設(shè)備的發(fā)展和碘染色廣泛應(yīng)用于上消化道內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)了大量不同階段的 早期食管癌和癌前病變。黏膜染色可以提高內(nèi)鏡檢查的敏感性。染色方法可有 Lugol液、亞甲藍、醋酸染色以及光動力診斷。 （4）CT及MRI：上消化道造影能顯示腫瘤的長度、范圍及食管梗阻的程度，這些指標(biāo) 在過去的食管癌TNM分期方法中，是重要的因素，但新的分期更強調(diào)腫瘤侵犯的深 度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

18、移的范圍。CT及MRI因其精度的不斷提高，對顯示胸腔、縱隔及上腹 部解剖輪廓以及腫瘤侵犯深度和范圍，具有重要價值：a、食管受累程度，其準(zhǔn)確率 在50%左右。腫瘤侵及食管肌層，可見食管腔變形，管壁增厚超過5mm ，如瘤體直 徑3cm，可能侵犯臨近器官。腫瘤侵出外膜，可見食管周圍脂肪層消失。b、用于 發(fā)現(xiàn)肺、肝、骨、腎等處的轉(zhuǎn)移灶及腫大的縱隔淋巴結(jié)。c、對周圍器官的侵犯，以 診斷氣管受侵最為準(zhǔn)確，可見其受壓、移位、狹窄。周圍脂肪間隙消失超過900者， 提示有主動脈侵犯。心包受侵可見其脂肪間隙消失、心腔受壓變形；食管、主動脈、 椎體所形成的三角內(nèi)脂肪間隙消失，提示主動脈或椎旁組織受侵。診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

19、 的準(zhǔn)確率約為67%。 （5）支氣管鏡：隆突以上部位的食管癌，均應(yīng)行支氣管鏡檢查。因食管無漿膜屏障， 且食管與氣管在解剖部位上緊密相關(guān)，故氣管受侵是食管癌向外侵犯的常見情況。 （6）分子生物學(xué)診斷技術(shù)： 分子生物學(xué)的腫瘤標(biāo)記，包括：CEA、甲胎蛋白、HCG、CA19-9、CA125、 TATI、CA50及SCC等，有以下5個潛在的作用：普查、診斷、評估預(yù)后、監(jiān)測治療 及診斷復(fù)發(fā)，但因其特異性低，目前尚不能用于指導(dǎo)臨床的診治。最近的研究顯示： 采用RT-PCR技術(shù)，檢查食管癌患者淋巴結(jié)中的CEA mRNA，可作為早期轉(zhuǎn)移的標(biāo) 記物，據(jù)此做出的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷，可早于組織學(xué)診斷。另一種可能早期發(fā)現(xiàn)高

20、危 者基因異常的檢查是流式細胞計數(shù)，通過刷取采得的細胞樣本，用此分析其不典型 增生的特征，如倍增體。絕大多數(shù)的腺癌有倍增體，食管黏膜的毛刷細胞學(xué)檢查， 可能在組織學(xué)診斷為癌之前發(fā)現(xiàn)不典型增生的細胞。有研究顯示，此方法發(fā)現(xiàn)的 DNA含量的改變，可能在Barrett食管患者中，篩選出高危惡變者。 其他一些輔助檢查如腹部超聲、頭顱CT等有助于了解腹腔淋巴結(jié)及其它部位的 遠處轉(zhuǎn)移情況，一些最新檢查手段，如：食管超聲、PET、PCR、流式細胞計數(shù)等， 也在某些醫(yī)院開始應(yīng)用于臨床。 治療 管癌的治療分為手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療及全身綜合治療。兩種以上療法同 時或先后應(yīng)用稱為綜合治療。綜合治療是惡性腫瘤

21、的一般治療原則。手術(shù)是治療、 期及大多數(shù)期食管癌的首選方法。 （1）治療性切除術(shù) 以治療腫瘤為目的，完全切除原發(fā)瘤及局部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。次全或 部分切除食管，切除食管口側(cè)的范圍應(yīng)超過腫物上緣的10cm，至少5cm以上；切除 術(shù)野范圍淋巴結(jié)，距腫瘤最遠的淋巴結(jié)組陰性；術(shù)后無癌殘留（R0），無遠處轉(zhuǎn)移 灶。采用標(biāo)準(zhǔn)食管切除術(shù)，為經(jīng)胸入路：按上述標(biāo)準(zhǔn)切除腫瘤及食管長度，清掃胸、 腹（二野）淋巴結(jié)，如為頸部吻合，同時清掃頸部淋巴結(jié)。 食管鱗癌因其多中心性，故提倡食管次全切除，而食管遠端的腺癌，多為黏膜下 侵犯，很少多中心生長，故往往不需食管次全切除。 （2）根治性切除術(shù) 以治愈腫瘤為目的，術(shù)后無瘤為標(biāo)準(zhǔn)。

22、要求：切緣距瘤體邊緣 10cm以上的T?3腫瘤,淋巴結(jié)清掃術(shù)后N0或4個淋巴強陽性的， M0及殘端陰性能 的R0。為達到上述目標(biāo)，采用擴大整塊切除術(shù)，徹底切除原發(fā)瘤及其附近可能復(fù)發(fā)的 組織。包括切除：全長或大部切除食管（頸部或咽下吻合），至少包括病變上、下 10cm的食管；一并切除與食管及腫瘤相連的心包后壁、隔肌、奇靜脈、縱隔胸膜、 胸導(dǎo)管及右側(cè)肋間血管等；三野（頸、胸、腹）淋巴結(jié)清掃。 以往強調(diào)延長術(shù)后生存期，建議施行積極的擴大切除術(shù)。近期的研究結(jié)果顯示： 擴大切除術(shù)并未延長生存期，反而增加了術(shù)后并發(fā)癥，如乳糜胸、喉返神經(jīng)損傷等。 （3）姑息性手術(shù) 以緩解食管梗阻、治療并發(fā)癥為目的，改善生活

23、質(zhì)量。分為：改道 （短路）及切除腫瘤兩大類。再通重建（短路）術(shù)指不能完全切除的食管癌以緩解梗 阻癥狀、改善生活質(zhì)量為目的的術(shù)式，腫瘤累及的食管段未被切除。目前已很少采用 各種改道術(shù)式，而以完全或部分切除原發(fā)瘤的術(shù)式為首選。 二、放射治療 食管癌放射治療的適應(yīng)癥較寬，除了食管穿孔形成食 管瘺，遠處轉(zhuǎn)移，明顯惡液質(zhì)，嚴(yán)重的心、肺、肝等疾病 外，均可行放射治療。 1） 適應(yīng)證：（1）病人一般情況在中等以上；（2） 病變長度不超過8cm為宜；（3）無鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無 聲帶麻痹，無遠處轉(zhuǎn)移；（4）可進半流食或普食； （5） 無穿孔前征象，無顯著胸背痛；（6）應(yīng)有細胞學(xué)或病 理學(xué)診斷，特別是表淺型食管

24、癌。 注：食管癌穿孔前征象：尖刺突出：病變處尖刺狀突出， 小者如毛刺，大者如楔形；龕影形成：為一較大潰瘍； 憩室樣變：形成與一般食管憩室相似，多發(fā)生在放療后； 扭曲成角：食管壁失去正常走行，似長骨骨折后錯位一 樣；縱隔炎：縱隔陰影加寬，病人體溫升高，脈搏加快， 胸背痛。穿孔后預(yù)后很差，大部病人于數(shù)月內(nèi)死亡。 2） 照射劑量及時間：通常照射腫瘤量為60Gy70Gy/67 周。 3） 外照射的反應(yīng) （1）食管反應(yīng)：照射腫瘤量達1020Gy/12周時，食管 粘膜水腫，可以加重咽下困難，一般可不作處理，照射量 達3040Gy/34周后，可產(chǎn)生咽下痛及胸骨后痛，宜對 癥處理。 （2）氣管反應(yīng)：咳嗽，多為

25、干咳，痰少。 4） 合并癥 （1）出血：發(fā)生率約為1%。應(yīng)在選擇病人時，對那些有 明顯潰瘍，尤其是有毛刺狀突出的較深潰瘍者，應(yīng)特別謹(jǐn) 慎，減少每次照射劑量，延長總治療時間，在放療過程中， 應(yīng)經(jīng)常X線鋇餐觀察。 （2）穿孔：發(fā)生率約為3%，可穿入氣管，形成食管氣管 瘺或穿入縱隔，造成縱隔炎癥。 （3）放射性脊髓病：放射性脊髓病是頭、頸、胸部惡性腫 瘤放射治療的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。潛伏期多在照射后12年。 食管重建方法 1、胃代食管 胃是最為常用的也是首選的代食管器官。在食管癌切除術(shù)后，98.2%的病例用胃替 代食管，重建消化道的連續(xù)性。 2、結(jié)腸代食管 但在胃不能代食管的情況下，結(jié)腸代食管是一種較為

26、理想的食管重建術(shù)。結(jié)腸代食 管的優(yōu)點是：結(jié)腸及其系膜易于游出足夠的長度，可在任何部位與食管吻合，能較為 徹底地切除食管病變；其血管弓分布比較恒定，血運充足，保留一支血管弓便可保證 所選擇的結(jié)腸段的血液循環(huán)；結(jié)腸耐酸性，可抗胃液反流；不需游離胃，適合于胃 切除術(shù)后等復(fù)雜條件；結(jié)腸替代食管，可以保持胃在腹腔內(nèi)的解剖位置不發(fā)生變動， 因而在手術(shù)后不容易發(fā)生反流和誤吸，消化性結(jié)腸炎較為少見。其缺點：復(fù)雜費時； 易污染；術(shù)后并發(fā)癥及病死率較高，這主要是因為需做3個吻合口，且常是由于靜 脈而造成血運障礙。 3、空腸代食管 空腸為腹腔內(nèi)器官，長約2.5m，活動度大，腸壁較厚，其系膜內(nèi)血管較粗，邊緣動 脈長，

27、因此血液循環(huán)豐富。在臨床上，可在利用空腸的任何一段腸襟經(jīng)游離后帶蒂上提 到頸部與頸段食管吻合，替代已被切除的食管，手術(shù)野及腸腔污染的機會比結(jié)腸移植重 建食管術(shù)少。 空腸具有以下特點：有足夠的長度、血運豐富、管徑與食管相近、很少有病變、可 利用任何一段空腸?？漳c的血運特點是分段供養(yǎng)腸管，么一血管弓距腸壁約3-4cm，其 再次分支形成第二血管弓，做高位空撥帶食管，至少要切斷3-4個血管弓的供血支，只 保留一條血管弓的供血支。在切斷小腸或切除小腸，腸管切緣要呈扇形（切斷的腸段要 比相對系膜為長），以預(yù)防腸管切緣因發(fā)生血循環(huán)障礙而壞死。 術(shù)前護理 1.心理護理 病人有進行性吞咽困難，日益消瘦，對手術(shù)的

28、耐受能力差，對治療缺乏信 心，同時對手術(shù)存在著一定程度的恐懼心理。因此，應(yīng)針對病人的心理狀態(tài)進行 解釋、安慰和鼓勵，建立充分信賴的護患關(guān)系，使病人認(rèn)識到手術(shù)是徹底的治療 方法，使其樂于接受手術(shù)。 2.加強營養(yǎng) 尚能進食者，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。不 能進食者，應(yīng)靜脈補充水分、電解質(zhì)及熱量。低蛋白血癥的病人，應(yīng)輸血或血漿 蛋白給予糾正。 3.胃腸道準(zhǔn)備 注意口腔衛(wèi)生； 術(shù)前安置胃管和十二指腸滴液管； 術(shù)前禁食，有食物潴留者，術(shù)前晚用等滲鹽水沖洗食管，有利于減輕組織水腫， 降低術(shù)后感染和吻合口瘺的發(fā)生率； 擬行結(jié)腸代食管者，術(shù)前須按結(jié)腸手術(shù)準(zhǔn)備護理，見大腸癌術(shù)前準(zhǔn)備。 4

29、.術(shù)前練習(xí)教會病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活動。 術(shù)后護理 除觀察生命體征等常規(guī)護理外，還應(yīng)： 1.保持胃腸減壓管通暢術(shù)后2448h引流出少量血液，應(yīng)視為正常，如引出大 量血液應(yīng)立即報告醫(yī)生處理。胃腸減壓管應(yīng)保留35天，以減少吻合口張力， 以利愈合。注意胃管連接準(zhǔn)確，固定牢靠，防止脫出，引流通暢。 2.密切觀察胸腔引流量及性質(zhì)胸腔引流液如發(fā)現(xiàn)有異常出血、混濁液、食物殘 渣或乳糜液排出，則提示胸腔內(nèi)有活動性出血、食管吻合口瘺或乳糜胸，應(yīng)采取 相應(yīng)措施，明確診斷，予以處理。如無異常，術(shù)后13天撥除引流管。 3.嚴(yán)格控制飲食食管缺乏漿膜層，故吻合口愈合較慢，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格禁食和禁水。 禁食期間

30、，每日由靜脈補液。安放十二指腸滴液管者，可于手術(shù)后第2日腸蠕動 恢復(fù)后，經(jīng)導(dǎo)管滴入營養(yǎng)液，減少輸液量。手術(shù)后第5日，如病情無特殊變化， 可經(jīng)口進食牛奶，每次60ml，每2hl次，間隔期間可給等量開水，如無不良反應(yīng)， 可逐日增量。術(shù)后第1012日改無渣半流質(zhì)飲食，但應(yīng)注意防止進食過快及過 量。 4.觀察吻合口瘺的癥狀 食管吻合口瘺的臨床表現(xiàn)為高熱、脈快、呼吸困難、 胸部劇痛、不能忍受；患側(cè)呼吸音低，叩診濁音，白細胞升高甚至發(fā)生休克。 體檢 T 36.2 、 P 80次/分 、 R 20次/分 、BP 118/70mmHg 、體重77kg,神清，律齊。 2010.10.29 胃鏡示：中下段食管鱗癌

31、 入院診斷：中下段食管癌 彩超示：雙腎囊腫，左腎結(jié)石 心血管超聲示：主動脈、肺動脈擴張 食管的解剖 食管是一空腔器官。食管起于下咽部，從頸部向下經(jīng)過胸部，穿過橫膈膜進 入上腹部與胃的賁門口相接，止于胃的賁門口(約相當(dāng)于11胸椎左側(cè))。食管總 長約25cm，視測量方法不同而略有差異。食管管腔上細下粗，管腔直徑1.5 2.5cm，起到食物通道的作用。不進食時前后壁貼合，襯以少量稀粘液。按照3 個狹窄部位將食管分為四段：頸段食管、上胸段食管、中胸段食管、下胸段食 管。頸段食管從食管入口(下咽部)到胸骨切跡上緣(胸腔入口)，距門齒18 cm； 上胸段食管從胸腔入口至氣管分叉，距門齒24 cm；氣管分叉

32、以下至賁門入口 再分成中胸段距門齒32 cm和下胸段距門齒40 cm。 4、生物因素 人乳頭瘤病毒（HPV）與食管癌的關(guān)系受到重視， HPV16和18型屬高危致癌組，在食管癌組織中檢出率高達 80。 5、遺傳因素 食管癌發(fā)病有明顯的家族聚集特征，隨時間延長食管 癌患者發(fā)病數(shù)在這些家族中更趨增高。高發(fā)區(qū)連續(xù)3代或3 代以上出現(xiàn)食管癌患者的家族屢見不鮮，低發(fā)區(qū)中也有高 發(fā)家庭。這些均提示食管癌的發(fā)病與遺傳有關(guān)。 6、其他因素 如賁門痙攣、食管腐蝕性損傷和燙傷、胸部放療、食 管憩室等與食管癌的發(fā)病可能也有一定關(guān)系。 7、基因因素 食管癌的發(fā)生和發(fā)展可能是由于多種基因突變所致。 至今已發(fā)現(xiàn)與食管癌相關(guān)

33、的抑癌基因有P53，APC，DCC 等，原癌基因有EGFR，HER-2，TGF-等。 2、進展期癥狀 因腫瘤進一步增大，超過食管周徑的2/3以上，而引起的一系列癥狀，其 程度與食管周徑受累范圍成正比。 1）進行性吞咽困難 是食管癌最常見、也是最典型的臨床表現(xiàn)，占95%。其 特點為：在短期內(nèi)，患者持續(xù)地、進行性加重進食哽噎，從進普食有哽噎感 到只能進半流食，最后進流食困難，甚至不能飲水。一般認(rèn)為縮窄型、髓質(zhì) 型出現(xiàn)此癥狀較早，蕈傘型、腔內(nèi)型及潰瘍型較晚。值得注意的是，吞咽困 難可能因腫瘤壞死脫落而短期內(nèi)緩解，也可因食物等的阻塞而迅速加重，表 現(xiàn)出“間斷哽噎”的假象。 2）嘔吐和誤吸 因食管梗阻，

34、患者常在進食后發(fā)生嘔吐，嘔吐物為剛進的食 物，無酸味。由于食管內(nèi)潴留及其刺激口腔分泌增加，可吐大量黏液樣痰。 另有約40%的食管腺癌有反酸、燒灼感等癥狀。誤吸是指消化道反流物經(jīng)口、 鼻進入呼吸道，造成呼吸道癥狀或并發(fā)癥的一類臨床表現(xiàn)；多發(fā)生在有嚴(yán)重 梗阻或高位食管癌患者，常見癥狀為咳嗽、反復(fù)發(fā)作的支氣管肺部感染等。 3）上消化道出血 可出現(xiàn)嘔血、腹脹、黑便等上消化道出血的癥狀。小量出 血時，大便呈棕褐色或黑色，長期的小量出血，可致貧血等表現(xiàn)；大量出血 時，呈鮮血或含有血凝塊，嚴(yán)重者可致出血性休克。食管癌可因癌腫潰瘍、 壞死，形成食管-動脈瘺引起出血，也可因胃內(nèi)轉(zhuǎn)移、胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移侵穿胃 壁或放療所至。出血一般不是食管癌的首診癥狀。比較而言，賁門癌或胃癌 首先表現(xiàn)出血的可能性更大。 4）體重減輕 70%以上的食管癌患者因進食困難、精神因素、營養(yǎng)障礙等原 因而減重，平均減重10 kg左右。減重超過原體重的25%者，預(yù)后不良。 （4）CT及MRI：上消化道造影能顯示腫瘤的長度、范圍及食管梗阻的程度，這些指標(biāo) 在過去的食管癌TNM分期方法中，是重要的因素，但新的分期更強調(diào)腫瘤侵犯的深 度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍。CT及MRI因其精度的不斷提高，對顯示胸腔