麻醉前評估與手術(shù)決策常見問題辨析

1、COMPANY LOGO 如何界定麻醉手術(shù)前發(fā)熱病人是否延期手術(shù)？ 發(fā)熱的熱度不是界定是否延期手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)， 關(guān)鍵的問題是能否明確發(fā)熱的原因 是否是呼吸道感染的 先兆 有無惡性高熱的誘因 和征象 是否與天氣或藥物有關(guān) 有無其他隱匿性感染灶 COMPANY LOGO 擇期手術(shù)的病人病情控制的標(biāo)準(zhǔn) 循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 代謝性疾病及內(nèi)分泌系統(tǒng)代謝性疾病及內(nèi)分泌系統(tǒng) 凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng) 麻醉醫(yī)生與外科醫(yī)生共同執(zhí)行 COMPANY LOGO 擇期手術(shù)的病人病情控制的標(biāo)準(zhǔn) 1:1:循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)： 心肌梗塞6個月內(nèi)手術(shù)者,圍手術(shù)期心肌再梗的幾率很高,所 以心梗病人手術(shù)盡可能至心梗后6個月后進

2、行 收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg則需要延期手術(shù)， 待?？茣\調(diào)整后安排手術(shù)。主要應(yīng)該考慮的不是高血壓本身， 而是高血壓的繼發(fā)性臟器功能損害是否嚴(yán)重。 2 2：呼吸系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)： 急性呼吸道感染：術(shù)后極易并發(fā)肺不張和肺炎，擇其手術(shù) 必須推遲到治愈后12周手術(shù)。 3 3：代謝性疾病及內(nèi)分泌系統(tǒng)代謝性疾病及內(nèi)分泌系統(tǒng) 空腹血糖維持在6.1-7.2mmol/L，最高不能超過11.2mmol/L， 無酮血癥，尿酮體陰性。 COMPANY LOGO 4：凝血系統(tǒng)：凝血系統(tǒng)： Hct沒有確定的最小值，而決定于臨床癥狀。麻醉科建 議：患者有系統(tǒng)性疾病但代償良好(ASA III級)，Hct

3、最低為 24%。而患者有冠狀動脈疾病或者其他明顯血管功能不全者， Hct應(yīng)保持在30%以上。創(chuàng)傷及潛在多器官功能衰竭者，Hct 應(yīng)大于35%。 保證外科手術(shù)順利進行的最低血小板計數(shù)為50109/ L，凝血酶原時間和部分凝血活酶時間最低活動度為20%-40%。 即-pt3秒，APTT10秒有意義。 經(jīng)期婦女常有纖溶亢進，可能會繼發(fā)術(shù)中或術(shù)后出 血過多；經(jīng)期婦女由于激素水平低下，其應(yīng)激與抗病能力均 下降，可能增加術(shù)后感染率，所以婦女月經(jīng)期需延期手術(shù)。 所有的實驗室指標(biāo)的陽性或陰性都不能成為暫停手術(shù)界 定的絕對標(biāo)準(zhǔn)，但麻醉醫(yī)師可以追求一個最佳決策，從病人 的根本利益出發(fā)，著眼于病人的最終結(jié)果而不是既

4、得結(jié)果， 這永遠(yuǎn)是這一問題的界定原則。 COMPANY LOGO 麻醉醫(yī)生決策延期手或不能手術(shù)有界定原則嗎 應(yīng)該有。從循證醫(yī)學(xué)的角度評判問題，麻醉醫(yī)師 亦應(yīng)“事可為為之，事不可為不為之”。所有的實驗 室指標(biāo)的陽性或陰性都不能成為延期或不行手術(shù)界定 的絕對標(biāo)準(zhǔn)，但麻醉醫(yī)師可以追求一個最佳決策，從 病人的根本利益出發(fā)，著眼于病人的最終結(jié)果而不是 既得結(jié)果，這一點永遠(yuǎn)是這一問題的界定原則。 COMPANY LOGO 如何從循證醫(yī)學(xué)角度思考麻醉臨床問題 麻醉醫(yī)師在以往的麻醉實踐中，往往處于相對被動的局面。 手術(shù)醫(yī)師以直接手術(shù)通知的形式代替了麻醉醫(yī)師的臨床決策， 跨過了許多臨床實際問題，而恰恰這些臨床問

5、題是關(guān)乎醫(yī)療安 全、病人生活質(zhì)量及術(shù)后并發(fā)癥與死亡率的重要因素。 例：一位伴有缺血型心臟病、心功能IIIIV 級，同時伴 有腦栓塞一側(cè)肢體活動障礙的89 歲老年人，因患側(cè)股骨頸骨折， 疼痛明顯，因此家屬迫切要求行人工股骨頭置換術(shù)。雖經(jīng)內(nèi)科 治療半月，伴隨疾病病情未有顯著改善。骨外科與內(nèi)科醫(yī)師分 析病例后認(rèn)為病人尚有耐受手術(shù)可能，試探手術(shù)治療，并送麻 醉手術(shù)通知單同時請麻醉科醫(yī)師會診。麻醉醫(yī)師如何決策？手 術(shù)或不手術(shù)？選用何種麻醉方式？治病還是維持生存？如果從E BM 角度來分析和思考，就不能簡單回答這些問題，你必須收羅 所有可能的證據(jù)，分析病人承擔(dān)的風(fēng)險與得益，評估自己的麻 醉技術(shù)是否能駕馭這

6、種手術(shù)，同時充分考慮病人及家屬的價值 觀。 這就是一種典型的EBM 思維和解決問題的過程，需要麻醉 醫(yī)師首先要有EBM 的思維方法和豐富的相關(guān)知識，并正確運用 其方法學(xué)才能達到解決問題的目的。 COMPANY LOGO 那么我們有必要了解什么是循證醫(yī)學(xué) 循證醫(yī)學(xué)的核心思想至少有著三方面的內(nèi)容：最 佳臨床證據(jù)、臨床技能和患者價值觀。 麻醉與手術(shù)前評估是對患者手術(shù)麻醉做出決策的 開始，也是麻醉醫(yī)生選擇和利用最佳證據(jù)、明確自我 的臨床技能、整合患者價值觀來解決臨床麻醉實際問 題的開始，是關(guān)系到整個麻醉質(zhì)量的重要開端。 麻醉臨床技能是指運用實踐技巧和既往經(jīng)驗對麻 醉患者的身體狀況、麻醉過程中呈現(xiàn)的問題

7、、相應(yīng)干 預(yù)措施的利弊等方面做出判別和處理的能力。對自我 臨床技能進行評估，無形中對麻醉醫(yī)師的醫(yī)德修養(yǎng)提 出更高的要求。過分依賴經(jīng)驗、自信、高估自己對某 種技能的駕馭能力都是與循證醫(yī)學(xué)思想相悖的。 循證醫(yī)學(xué)提倡以患者為中心而不是以疾病為中心， 來使用與患者密切相關(guān)的臨床指標(biāo)。最佳決策不一定 是完美決策，但永遠(yuǎn)優(yōu)于隨意決策。 COMPANY LOGO 上面講到內(nèi)容則對我們麻醉醫(yī)生有了更多的要求上面講到內(nèi)容則對我們麻醉醫(yī)生有了更多的要求 麻醉科醫(yī)師應(yīng)有四個麻醉科醫(yī)師應(yīng)有四個“意識意識” 事業(yè)心或許有大有小，但絕不能為可有可無 團隊意識 責(zé)任意識 制度意識 事業(yè)意識 COMPANY LOGO 麻醉醫(yī)

8、生應(yīng)該做到 麻醉平衡麻醉平衡 心理平衡 手術(shù)和麻醉的平衡 麻醉深度和 不良刺激的 平衡 生命體征的 穩(wěn)定 內(nèi)環(huán)境的平 衡 COMPANY LOGO 繼續(xù)： 麻醉用藥的平麻醉用藥的平 衡衡(相互作用相互作用) 聯(lián)合麻醉中不同 麻醉用藥和方法 的平衡，應(yīng)急( 搶救)用藥之間 的平衡，以及與 麻醉用藥的平衡 自主神經(jīng)系統(tǒng)自主神經(jīng)系統(tǒng) (ANS)平衡平衡 即交感和副交感 神經(jīng)系統(tǒng)的平衡 。術(shù)前應(yīng)充分估 計病人ANS的功 能狀態(tài)，以保證 術(shù)中其功能穩(wěn)定 COMPANY LOGO 外科手術(shù)醫(yī)生配合對保證麻醉安全的重要性 做好手術(shù)操作時做好手術(shù)操作時 的配合，顧全大的配合，顧全大 局，提高手術(shù)麻局，提高手術(shù)

9、麻 醉安全性醉安全性 做好術(shù)前準(zhǔn)備的做好術(shù)前準(zhǔn)備的 配合，創(chuàng)造良好配合，創(chuàng)造良好 手術(shù)條件，減小手術(shù)條件，減小 風(fēng)險性風(fēng)險性 做好術(shù)前檢查的做好術(shù)前檢查的 配合，明確診斷配合，明確診斷 ，減少病情的未，減少病情的未 知性知性 COMPANY LOGO 擇期手術(shù)的病人病情控制的標(biāo)準(zhǔn) 1:1:循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)： 心肌梗塞6個月內(nèi)手術(shù)者,圍手術(shù)期心肌再梗的幾率很高,所 以心梗病人手術(shù)盡可能至心梗后6個月后進行 收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg則需要延期手術(shù)， 待?？茣\調(diào)整后安排手術(shù)。主要應(yīng)該考慮的不是高血壓本身， 而是高血壓的繼發(fā)性臟器功能損害是否嚴(yán)重。 2 2：呼吸系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)

10、： 急性呼吸道感染：術(shù)后極易并發(fā)肺不張和肺炎，擇其手術(shù) 必須推遲到治愈后12周手術(shù)。 3 3：代謝性疾病及內(nèi)分泌系統(tǒng)代謝性疾病及內(nèi)分泌系統(tǒng) 空腹血糖維持在6.1-7.2mmol/L，最高不能超過11.2mmol/L， 無酮血癥，尿酮體陰性。 COMPANY LOGO 繼續(xù)： 麻醉用藥的平麻醉用藥的平 衡衡(相互作用相互作用) 聯(lián)合麻醉中不同 麻醉用藥和方法 的平衡，應(yīng)急( 搶救)用藥之間 的平衡，以及與 麻醉用藥的平衡 自主神經(jīng)系統(tǒng)自主神經(jīng)系統(tǒng) (ANS)平衡平衡 即交感和副交感 神經(jīng)系統(tǒng)的平衡 。術(shù)前應(yīng)充分估 計病人ANS的功 能狀態(tài)，以保證 術(shù)中其功能穩(wěn)定 COMPANY LOGO 外科手術(shù)醫(yī)生配合對保證麻醉安全的重要