結(jié)腸直腸淋巴流向課件VIP

1、（1） 張金杰張金杰 結(jié)腸、直腸淋巴流向結(jié)腸、直腸淋巴流向 （2） （2） 結(jié)腸淋巴流向 結(jié)腸結(jié)腸淋巴浸淋巴浸潤潤的的臨臨床床問題問題 1 1、粘膜下叢組織的浸潤；、粘膜下叢組織的浸潤； 腸壁內(nèi)浸潤問題腸壁內(nèi)浸潤問題 2 2、肌從的浸潤；、肌從的浸潤； 3 3、漿膜下叢的浸潤。、漿膜下叢的浸潤。 4 4、從結(jié)腸上淋巴結(jié)開始何時何處引流到結(jié)腸旁淋巴結(jié)；、從結(jié)腸上淋巴結(jié)開始何時何處引流到結(jié)腸旁淋巴結(jié)； 沿動脈淋巴流向問題沿動脈淋巴流向問題 5 5、沿邊緣動脈淋巴流向中，向遠位結(jié)腸動脈流入點引、沿邊緣動脈淋巴流向中，向遠位結(jié)腸動脈流入點引 流的淋巴流向；流的淋巴流向； 6 6、越過結(jié)腸動脈流入點，進

2、而繼續(xù)沿邊緣動脈的淋巴、越過結(jié)腸動脈流入點，進而繼續(xù)沿邊緣動脈的淋巴 流向流向; ; 7 7、從沿著結(jié)腸動脈淋巴引流途中或從中間淋巴結(jié)流向、從沿著結(jié)腸動脈淋巴引流途中或從中間淋巴結(jié)流向 其他方向的淋巴流向，尤其是在融合筋膜形成部位其他方向的淋巴流向，尤其是在融合筋膜形成部位 淋巴流向問題；淋巴流向問題； 8 8、從其他區(qū)域引流淋巴液的合流問題。、從其他區(qū)域引流淋巴液的合流問題。 9 9、主淋巴結(jié)附近淋巴流向分散引流狀態(tài)；、主淋巴結(jié)附近淋巴流向分散引流狀態(tài)； 10 10、 如何解釋淋巴管未必通過這些淋巴結(jié)，即淋巴流向必須按著這些淋巴結(jié)如何解釋淋巴管未必通過這些淋巴結(jié)，即淋巴流向必須按著這些淋巴結(jié)

3、 站順次通過，或不按站順序通過，也就是跳躍轉(zhuǎn)移問題。站順次通過，或不按站順序通過，也就是跳躍轉(zhuǎn)移問題。 （3） 腸管壁內(nèi)淋巴管浸潤腸管壁內(nèi)淋巴管浸潤 3cm 2 1 0 0 1 2 3cm 肛門側(cè) 口側(cè) 觀察切片，檢查在腸壁哪一層（粘膜、固有肌層、粘膜下層、肌層及漿膜層），觀察切片，檢查在腸壁哪一層（粘膜、固有肌層、粘膜下層、肌層及漿膜層）， 離原發(fā)灶多大距離的淋巴管可見癌細胞。離原發(fā)灶多大距離的淋巴管可見癌細胞。 可見粘膜下組織浸潤大多數(shù)，也有可見漿膜下層浸潤。可見粘膜下組織浸潤大多數(shù)，也有可見漿膜下層浸潤。 組織切片可見超過組織切片可見超過1cm1cm的浸潤少見，極個別可達的浸潤少見，極個

4、別可達2cm2cm，超過，超過3cm3cm的是極個別病例，只是的是極個別病例，只是 在彌漫浸潤性癌可以見到。在彌漫浸潤性癌可以見到。 向肛側(cè)和口側(cè)距離無差別。向肛側(cè)和口側(cè)距離無差別。 粘膜層粘膜層 固有肌層固有肌層 粘膜下層粘膜下層 肌層肌層 漿膜層漿膜層 （4） 肛管軸淋巴流向和中樞軸淋巴流向肛管軸淋巴流向和中樞軸淋巴流向 以術(shù)中的觀察為參考，根據(jù)以術(shù)中的觀察為參考，根據(jù) 切除標本淋巴結(jié)群分析，推切除標本淋巴結(jié)群分析，推 測沿邊緣動脈和腸管并行淋測沿邊緣動脈和腸管并行淋 巴流向和沿主干動脈流向的巴流向和沿主干動脈流向的 地相對強度。地相對強度。 腸系膜上動脈系統(tǒng)腸管軸方腸系膜上動脈系統(tǒng)腸管軸

5、方 向和腸系膜下動脈系統(tǒng)相比向和腸系膜下動脈系統(tǒng)相比 ，并行、中樞淋巴流向都有，并行、中樞淋巴流向都有 稍強傾向，尤其是向主淋巴稍強傾向，尤其是向主淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移率前者高是由于兩者結(jié)轉(zhuǎn)移率前者高是由于兩者 主淋巴結(jié)群定義差異。主淋巴結(jié)群定義差異。 腸系膜上下動脈系統(tǒng)腸系膜上下動脈系統(tǒng)N-5.0N-5.0 和和N-intermedia,N-10.0N-intermedia,N-10.0和和 N-mainN-main轉(zhuǎn)移率都很接近，可轉(zhuǎn)移率都很接近，可 推測腸管軸和中樞軸淋巴流推測腸管軸和中樞軸淋巴流 向相對強度，離腫瘤邊緣超向相對強度，離腫瘤邊緣超 過過10cm10cm并行淋巴流向是很少并行淋巴流

6、向是很少 見的。見的。 （5） 超越主干動脈流入點而并行的淋巴流向超越主干動脈流入點而并行的淋巴流向 腸系膜上動脈腸系膜上動脈腸系膜下動脈腸系膜下動脈 N-腫瘤22.2(47/212)22.4(82/366) N-5.0cm16.0(34/212)14.5(53/366) N-10.0cm9.0(19/212)6.3(23/366) N-中間淋巴結(jié)14.6(31/212)12.6(46/366) N-主要淋巴結(jié)7.5(16/212)4.9(18/366) 超過N-10.0cm0.9(2/212)0.5(2/366) 轉(zhuǎn)移率轉(zhuǎn)移率 不區(qū)分肛側(cè)、口側(cè)，主干動脈流入點未必再腫瘤位置，各淋巴結(jié)群的轉(zhuǎn)移

7、率以最遠位轉(zhuǎn)移例數(shù)計算不區(qū)分肛側(cè)、口側(cè)，主干動脈流入點未必再腫瘤位置，各淋巴結(jié)群的轉(zhuǎn)移率以最遠位轉(zhuǎn)移例數(shù)計算 （6） 腸系膜上動脈起始部周圍的淋巴流向腸系膜上動脈起始部周圍的淋巴流向 到達到達HenleHenle靜脈干的淋靜脈干的淋 巴液流向深部穿過后腹巴液流向深部穿過后腹 膜下筋膜到達腸系膜上膜下筋膜到達腸系膜上 動脈起始部動脈起始部 回淋巴流向腸回淋巴流向腸 空場淋巴流向空場淋巴流向 胃幽門淋巴流向胃幽門淋巴流向 橫結(jié)腸淋巴流向橫結(jié)腸淋巴流向 向門向門V V、肝內(nèi)淋巴流向、肝內(nèi)淋巴流向 胰頭淋巴流向胰頭淋巴流向 M:M:右結(jié)腸淋巴的主右結(jié)腸淋巴的主 要引流途徑要引流途徑 門靜脈原叢次門靜脈

8、原叢次 不變走向胰腺不變走向胰腺 背面背面 （7） 腸系膜上動脈起始部周圍的淋巴流向腸系膜上動脈起始部周圍的淋巴流向 盲腸、升結(jié)腸的淋巴沿回結(jié)腸盲腸、升結(jié)腸的淋巴沿回結(jié)腸A A、右結(jié)腸、右結(jié)腸A A上行，到各起始部附近。從動脈上行，到各起始部附近。從動脈 越過腸系膜上越過腸系膜上V V附近，沿此靜脈上行，到達附近，沿此靜脈上行，到達HenleHenle胃結(jié)腸靜脈干，稍變方向胃結(jié)腸靜脈干，稍變方向 向左側(cè)方引流，從中結(jié)腸向左側(cè)方引流，從中結(jié)腸A A根部到腸系膜上根部到腸系膜上A A根部。腸系膜上根部。腸系膜上A A并不是和同名并不是和同名 動脈完全平行走向，隨著走向頭側(cè)，向左側(cè)移動，和靜脈間有一

9、定距離。動脈完全平行走向，隨著走向頭側(cè)，向左側(cè)移動，和靜脈間有一定距離。 從回腸、空腸的引流淋巴液有各自動脈支沿腸系膜上從回腸、空腸的引流淋巴液有各自動脈支沿腸系膜上A A上行，到腸系膜上上行，到腸系膜上A A 根部。其間也見沿腸系膜上根部。其間也見沿腸系膜上V V上行的，與從結(jié)腸回流的淋巴液有一定程度混上行的，與從結(jié)腸回流的淋巴液有一定程度混 合。合。 到達到達HenleHenle胃結(jié)腸靜脈干的結(jié)腸淋巴液，在此接受沿胃結(jié)腸靜脈干的結(jié)腸淋巴液，在此接受沿HenleHenle靜脈干的從胃胰靜脈干的從胃胰 腺回流的淋巴液，從這里不繼續(xù)循靜脈上行，在沿門脈上行過程中也有分腺回流的淋巴液，從這里不繼續(xù)

10、循靜脈上行，在沿門脈上行過程中也有分 流。從腸系膜上流。從腸系膜上V V干部開始到起始部淋巴引流中有諸多淋巴液匯入或分流。干部開始到起始部淋巴引流中有諸多淋巴液匯入或分流。 應(yīng)注意：應(yīng)注意：1 1、從胃胰腺到、從胃胰腺到HenleHenle靜脈干淋巴液穿過融合筋膜，和從結(jié)腸回流靜脈干淋巴液穿過融合筋膜，和從結(jié)腸回流 的淋巴液合流。的淋巴液合流。2 2、上圖、上圖a a、b b結(jié)腸動脈橫行穿過腸系膜上結(jié)腸動脈橫行穿過腸系膜上V V上方，與左方的上方，與左方的 腸系膜上腸系膜上A A相連，可以理解為沿這些主干動脈淋巴引流容易沿腸系膜上相連，可以理解為沿這些主干動脈淋巴引流容易沿腸系膜上V V前前

11、方上行。方上行。3 3、也有如、也有如c c所示，主動脈干穿過靜脈下方（后面），這時，從結(jié)所示，主動脈干穿過靜脈下方（后面），這時，從結(jié) 腸回流淋巴液沿靜脈后面上行。應(yīng)以這個觀點進行手術(shù)觀察和術(shù)后標本分腸回流淋巴液沿靜脈后面上行。應(yīng)以這個觀點進行手術(shù)觀察和術(shù)后標本分 析。析。 （8） 腸系膜下動脈起始部周圍的淋巴流向（腸系膜下動脈起始部周圍的淋巴流向（1 1） 沿腸系膜下沿腸系膜下 V V淋巴流向淋巴流向 直腸淋巴流向直腸淋巴流向 M:M:左結(jié)腸左結(jié)腸 淋巴引流淋巴引流 主要途徑主要途徑 降結(jié)腸淋巴流向左結(jié)腸降結(jié)腸淋巴流向左結(jié)腸A A，乙狀結(jié)腸淋巴流向乙狀，乙狀結(jié)腸淋巴流向乙狀 結(jié)腸結(jié)腸A A

12、，流向腸系膜下，流向腸系膜下A A干及其周圍。此區(qū)域除直腸干及其周圍。此區(qū)域除直腸 的淋巴流入外，沒有其他區(qū)域淋巴液流入，直到腸的淋巴流入外，沒有其他區(qū)域淋巴液流入，直到腸 系膜下系膜下A A起始部。但在腸系膜下起始部。但在腸系膜下A A起始部周圍，有許起始部周圍，有許 多分支流向腹主多分支流向腹主A A周圍，范圍也很廣。多數(shù)淋巴流周圍，范圍也很廣。多數(shù)淋巴流 向集合到左結(jié)腸向集合到左結(jié)腸A A分支部，從這開始分流，一部分分支部，從這開始分流，一部分 在左結(jié)腸在左結(jié)腸A A分支部從更末梢處分流向腹主分支部從更末梢處分流向腹主A A周圍。周圍。 左結(jié)腸左結(jié)腸A A距其起始部距其起始部2-3cm2

13、-3cm的末梢與腸系膜下的末梢與腸系膜下V V上方上方 交叉。這里常有淋巴結(jié)，可認為沿左結(jié)腸交叉。這里常有淋巴結(jié)，可認為沿左結(jié)腸A A的淋巴的淋巴 流向一部分在這里分流，沿腸系膜下流向一部分在這里分流，沿腸系膜下V V上行，流向上行，流向 胰腺后面。這個流向是否存在，還在爭論。胰腺后面。這個流向是否存在，還在爭論。 從側(cè)面觀察腸系膜下從側(cè)面觀察腸系膜下A A起始部周圍，匯集到左結(jié)腸起始部周圍，匯集到左結(jié)腸 A A分支部淋巴流向沿左結(jié)腸分支部淋巴流向沿左結(jié)腸A A貫穿后腹膜下筋膜，進貫穿后腹膜下筋膜，進 而穿過腹下神經(jīng)從、腰內(nèi)臟神經(jīng)等植物神經(jīng)纖維群而穿過腹下神經(jīng)從、腰內(nèi)臟神經(jīng)等植物神經(jīng)纖維群 間

14、，流向腹主間，流向腹主A A周圍。一部分在左結(jié)腸周圍。一部分在左結(jié)腸A A分支前穿過分支前穿過 這些筋膜，神經(jīng)纖維，流向腹主這些筋膜，神經(jīng)纖維，流向腹主A A周圍。這里有必周圍。這里有必 要理解起始部周圍分流范圍大小。要理解起始部周圍分流范圍大小。 如前所述，可理解為沿腸系膜下如前所述，可理解為沿腸系膜下V V淋巴流向保持在淋巴流向保持在 后腹膜下筋膜上方沿淺叢水平不變，走向胰腺后方。后腹膜下筋膜上方沿淺叢水平不變，走向胰腺后方。 （9） 腸系膜下動脈起始部周圍的淋巴流向（腸系膜下動脈起始部周圍的淋巴流向（2 2） 左圖是左圖是VilleminVillemin等所作，是論述腸系膜等所作，是論述

15、腸系膜 上上V V系統(tǒng)和腸系膜下系統(tǒng)和腸系膜下A A系統(tǒng)淋巴流向分水系統(tǒng)淋巴流向分水 嶺。降結(jié)腸（本圖示降結(jié)腸上部）淋巴嶺。降結(jié)腸（本圖示降結(jié)腸上部）淋巴 流向沿左結(jié)腸流向沿左結(jié)腸A A后，分為腸系膜上后，分為腸系膜上A A系統(tǒng)系統(tǒng) 和腸系膜下和腸系膜下A A系統(tǒng)兩部分。且以連續(xù)箭頭系統(tǒng)兩部分。且以連續(xù)箭頭 表示總體上從腸系膜上表示總體上從腸系膜上A A系統(tǒng)流向腸系膜系統(tǒng)流向腸系膜 下下A A系統(tǒng)淋巴流向強度。觀看此圖動脈分系統(tǒng)淋巴流向強度。觀看此圖動脈分 支，從長的左結(jié)腸動脈中出現(xiàn)向腸系膜支，從長的左結(jié)腸動脈中出現(xiàn)向腸系膜 上上A A系統(tǒng)的吻合支（系統(tǒng)的吻合支（RiolanRiolan溫和支

16、）為特溫和支）為特 征。沿這吻合支有一部分淋巴液上行。征。沿這吻合支有一部分淋巴液上行。 右圖（高橋）示，如吻合支在左結(jié)腸右圖（高橋）示，如吻合支在左結(jié)腸A A更更 中樞側(cè)，并以中樞側(cè)，并以VilleminVillemin分流原則為基礎(chǔ)分流原則為基礎(chǔ) ，一部分淋巴液沿腸系膜下，一部分淋巴液沿腸系膜下V V上行，左結(jié)上行，左結(jié) 腸腸A A和腸系膜下和腸系膜下V V以一定距離并行，有時以一定距離并行，有時 也稱這部分為也稱這部分為TreitzTreitz血管弓?？烧J為沿血管弓?？烧J為沿 腸系膜下腸系膜下V V淋巴流向存在其方向性由左結(jié)淋巴流向存在其方向性由左結(jié) 腸腸A A分支狀況以及吻合支的有無所

17、左右，分支狀況以及吻合支的有無所左右， 今后有待于這樣觀點的研究觀察。今后有待于這樣觀點的研究觀察。 腸系膜下靜脈存在的淋巴流向腸系膜下靜脈存在的淋巴流向 VilleminVillemin高橋高橋 （10） 腸系膜下動脈起始部周圍的淋巴流向（腸系膜下動脈起始部周圍的淋巴流向（3 3） a a圖（圖（JemiesonJemieson原圖）也可以理解腸系膜下原圖）也可以理解腸系膜下A A 起始部周圍的淋巴流向范圍更廣。乙狀結(jié)腸起始部周圍的淋巴流向范圍更廣。乙狀結(jié)腸 淋巴流向中一部分腸系膜下淋巴流向中一部分腸系膜下A A干直接流向腹主干直接流向腹主 A A周圍，其范圍，從腸系膜下周圍，其范圍，從腸系

18、膜下A A起始部到腹主起始部到腹主A A 分歧部附近。分歧部附近。b b圖示向位于腸系膜下圖示向位于腸系膜下A A干部淋干部淋 巴結(jié)內(nèi)注入色素，描繪出從其淋巴結(jié)輸出的巴結(jié)內(nèi)注入色素，描繪出從其淋巴結(jié)輸出的 淋巴管。淋巴管從左結(jié)腸淋巴管。淋巴管從左結(jié)腸A A分支部附近，穿過分支部附近，穿過 植物神經(jīng)纖維間分散到腹主植物神經(jīng)纖維間分散到腹主A A周圍。其范圍從周圍。其范圍從 腸系膜下腸系膜下A A起始部達其下方起始部達其下方2.5cm2.5cm。 根據(jù)根據(jù)( (畦倉畦倉) )論文，分析腹主論文，分析腹主A A周圍淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)周圍淋巴結(jié)有轉(zhuǎn) 移的左結(jié)腸癌的病例，以推測到腹主移的左結(jié)腸癌的病例，以推測到

19、腹主A A周圍淋周圍淋 巴引流路徑。并把它分為巴引流路徑。并把它分為3 3條路線（圖條路線（圖c c）。）。 由于多數(shù)是非治愈手術(shù)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多，推由于多數(shù)是非治愈手術(shù)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多，推 測正常淋巴結(jié)有點勉強。但提示有沿腸系膜測正常淋巴結(jié)有點勉強。但提示有沿腸系膜 下下A A，有其起始部到腹主，有其起始部到腹主A A 淋巴流向外，也顯淋巴流向外，也顯 示一定強度的淋巴流向從乙狀結(jié)腸直接到腹示一定強度的淋巴流向從乙狀結(jié)腸直接到腹 主動脈周圍，也有直接流向腹主主動脈周圍，也有直接流向腹主A A分歧部淋巴分歧部淋巴 流向存在。流向存在。 （11） 形成跳躍轉(zhuǎn)移的解剖學(xué)基礎(chǔ)形成跳躍轉(zhuǎn)移的解剖學(xué)基礎(chǔ) 一

20、般認為癌細胞進入淋巴液，從腸壁到淋巴結(jié)之一般認為癌細胞進入淋巴液，從腸壁到淋巴結(jié)之 間逐漸順次逐站通過其間存在的淋巴結(jié)形成轉(zhuǎn)移間逐漸順次逐站通過其間存在的淋巴結(jié)形成轉(zhuǎn)移 。按照結(jié)腸上淋巴結(jié)，結(jié)腸旁淋巴結(jié)，中間淋巴。按照結(jié)腸上淋巴結(jié)，結(jié)腸旁淋巴結(jié)，中間淋巴 結(jié)，主淋巴結(jié)的順序形成轉(zhuǎn)移為原則，如果越過結(jié)，主淋巴結(jié)的順序形成轉(zhuǎn)移為原則，如果越過 其間的幾個淋巴結(jié)，或下位淋巴結(jié)群未形成轉(zhuǎn)移其間的幾個淋巴結(jié)，或下位淋巴結(jié)群未形成轉(zhuǎn)移 ，在上位（更中樞）淋巴結(jié)群形成轉(zhuǎn)移，即形成，在上位（更中樞）淋巴結(jié)群形成轉(zhuǎn)移，即形成 跳躍轉(zhuǎn)移。其形成機制有癌細胞通過中間存在的跳躍轉(zhuǎn)移。其形成機制有癌細胞通過中間存在的

21、淋巴結(jié)，或同過淋巴結(jié)迂回路徑淋巴結(jié)，或同過淋巴結(jié)迂回路徑2 2種觀點。種觀點。 還有一種觀點即如圖所示。腸壁上還有一種觀點即如圖所示。腸壁上1 1根淋巴管匯根淋巴管匯 集淋巴液范圍為最小單位，腸壁由許多單位領(lǐng)域集淋巴液范圍為最小單位，腸壁由許多單位領(lǐng)域 集合而成，每個單位走出一根淋巴管，從此走出集合而成，每個單位走出一根淋巴管，從此走出 眾多淋巴管在腸旁淋巴結(jié)群內(nèi)有最初的中介淋巴眾多淋巴管在腸旁淋巴結(jié)群內(nèi)有最初的中介淋巴 結(jié)或淋巴管到中間淋巴結(jié)群內(nèi)具有最初的中介淋結(jié)或淋巴管到中間淋巴結(jié)群內(nèi)具有最初的中介淋 巴結(jié)（巴結(jié)（d d、f f領(lǐng)域）。可認為少數(shù)淋巴管最初的中領(lǐng)域）。可認為少數(shù)淋巴管最初的

22、中 介淋巴結(jié)位于主淋巴結(jié)群內(nèi)（介淋巴結(jié)位于主淋巴結(jié)群內(nèi)（g g領(lǐng)域）。這就說領(lǐng)域）。這就說 明可以理解進入淋巴液的癌細胞可能在最初幾個明可以理解進入淋巴液的癌細胞可能在最初幾個 中介淋巴結(jié)內(nèi)形成轉(zhuǎn)移，卻在臨床上可見跳躍轉(zhuǎn)中介淋巴結(jié)內(nèi)形成轉(zhuǎn)移，卻在臨床上可見跳躍轉(zhuǎn) 移現(xiàn)象。移現(xiàn)象。 （12） 直腸淋巴流向直腸淋巴流向 MilesMiles術(shù)式的原來意義術(shù)式的原來意義 GerotaGerota和和PoirierPoirier MilesMiles理解的淋巴流向理解的淋巴流向 VilleminVillemin的直腸淋巴流向和的直腸淋巴流向和BaconBacon應(yīng)用應(yīng)用 仙波的研究和久留的臨床應(yīng)用仙波

23、的研究和久留的臨床應(yīng)用 BlairBlair的原圖的原圖 （13） MilesMiles術(shù)式的原來意義術(shù)式的原來意義 （14） 直腸癌根治術(shù)首先從到達原發(fā)灶方法開始以直腸癌根治術(shù)首先從到達原發(fā)灶方法開始以KraskeKraske的骶骨入的骶骨入 路和路和QuenuQuenu的會陰入路為代表，研究目的是研究手術(shù)入路來的會陰入路為代表，研究目的是研究手術(shù)入路來 達到位于更高位（距肛門）的原發(fā)灶并如何摘除，完全不考達到位于更高位（距肛門）的原發(fā)灶并如何摘除，完全不考 慮淋巴轉(zhuǎn)移問題。慮淋巴轉(zhuǎn)移問題。 19081908年年MilesMiles首先指出不考慮把淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為根部手術(shù)的首先指出不考慮把淋巴

24、結(jié)轉(zhuǎn)移作為根部手術(shù)的 一部分，不進行淋巴結(jié)清掃就不能構(gòu)成完整的根治手術(shù)。一部分，不進行淋巴結(jié)清掃就不能構(gòu)成完整的根治手術(shù)。 MilesMiles并不是腹會陰式直腸切除術(shù)（并不是腹會陰式直腸切除術(shù)（MilesMiles：Abdomino-Abdomino- perineal Excisionperineal Excision）創(chuàng)始者，嘗試腹部和會陰入路切除直）創(chuàng)始者，嘗試腹部和會陰入路切除直 腸的術(shù)式稱為聯(lián)合切除法（腸的術(shù)式稱為聯(lián)合切除法（Combined OperationCombined Operation），在），在18841884 年由年由CzernyCzerny嘗試。嘗試。 以以Mil

25、esMiles區(qū)分直腸癌根治術(shù)發(fā)展歷史中的一個時期，意義在區(qū)分直腸癌根治術(shù)發(fā)展歷史中的一個時期，意義在 于主張根治術(shù)中的淋巴清掃。于主張根治術(shù)中的淋巴清掃。 MilesMiles理解直腸上有理解直腸上有3 3個淋巴流向，即：向上方、側(cè)方和下方個淋巴流向，即：向上方、側(cè)方和下方 流向。他所理解的流向位置上有很多誤解，但可以作為追溯流向。他所理解的流向位置上有很多誤解，但可以作為追溯 研究淋巴流向研究淋巴流向3 3方向的始源。方向的始源。 （15） GerotaGerota和和PoirierPoirier GerotaGerota在在18951895年在年在2020例解剖尸體（多半例解剖尸體（多半

26、 1 1歲以下）直腸肛管內(nèi)注入水銀觀察淋歲以下）直腸肛管內(nèi)注入水銀觀察淋 巴管、淋巴結(jié)，然后作為巴管、淋巴結(jié)，然后作為3 3條路經(jīng)分別條路經(jīng)分別 命名：痔下淋巴管、痔中淋巴管、痔上命名：痔下淋巴管、痔中淋巴管、痔上 淋巴管。分別流向腹股溝、盆側(cè)壁、和淋巴管。分別流向腹股溝、盆側(cè)壁、和 直腸上動脈淋巴結(jié)。因水銀不能充分進直腸上動脈淋巴結(jié)。因水銀不能充分進 入淋巴管且易漏出，尚不能充分定位每入淋巴管且易漏出，尚不能充分定位每 個淋巴路徑的局部解剖學(xué)位置。個淋巴路徑的局部解剖學(xué)位置。 此后，不斷研究新的注射液，如此后，不斷研究新的注射液，如GerotaGerota 注射液被廣泛應(yīng)用到淋巴流向研究中。

27、注射液被廣泛應(yīng)用到淋巴流向研究中。 此圖是此圖是19011901年年P(guān)oirierPoirier所作試驗，這里所作試驗，這里 已經(jīng)把盆側(cè)壁淋巴流向區(qū)分為已經(jīng)把盆側(cè)壁淋巴流向區(qū)分為3 3個方向個方向 ，即從前列腺、膀胱到閉孔動脈的淋巴，即從前列腺、膀胱到閉孔動脈的淋巴 流向，沿直腸中動脈的側(cè)方淋巴流向，流向，沿直腸中動脈的側(cè)方淋巴流向， 骶正中骶外側(cè)動脈的后方淋巴流向。骶正中骶外側(cè)動脈的后方淋巴流向。 （16） MilesMiles理解的淋巴流向理解的淋巴流向 1 1、下方輸出：橫行坐骨直腸窩、下方輸出：橫行坐骨直腸窩 處的脂肪組織伴隨痔下血管經(jīng)處的脂肪組織伴隨痔下血管經(jīng) 陰部管回流到卡內(nèi)淋巴結(jié)

28、。陰部管回流到卡內(nèi)淋巴結(jié)。 2 2、側(cè)方輸出：位于肛提肌和盆、側(cè)方輸出：位于肛提肌和盆 筋膜之間的淋巴從，進入經(jīng)位筋膜之間的淋巴從，進入經(jīng)位 于閉孔上界的閉孔淋巴結(jié)，再于閉孔上界的閉孔淋巴結(jié)，再 伴隨髂外血管引流至髂內(nèi)淋巴伴隨髂外血管引流至髂內(nèi)淋巴 結(jié)和髂總淋巴結(jié)。結(jié)和髂總淋巴結(jié)。 3 3、上方的主要輸出：伴隨痔上、上方的主要輸出：伴隨痔上 靜脈，進入直腸后淋巴結(jié)，最靜脈，進入直腸后淋巴結(jié)，最 后匯入左髂總動脈分支處和位后匯入左髂總動脈分支處和位 于中央的腰動脈淋巴結(jié)群。于中央的腰動脈淋巴結(jié)群。 （17） 小結(jié)小結(jié) MilesMiles的理解和的理解和GerotaGerota及及Poirier

29、Poirier理解和我們今天有不同之處，理解和我們今天有不同之處， MilesMiles的下方淋巴流向可歸納為側(cè)方淋巴流向的一部分。的下方淋巴流向可歸納為側(cè)方淋巴流向的一部分。GerotaGerota未未 認識到這個淋巴流向，以同名指出下方淋巴流向是流向腹股溝淋認識到這個淋巴流向，以同名指出下方淋巴流向是流向腹股溝淋 巴結(jié)的淋巴流向。側(cè)方流向中，肛提肌和骨盆筋膜間淋巴網(wǎng)定位巴結(jié)的淋巴流向。側(cè)方流向中，肛提肌和骨盆筋膜間淋巴網(wǎng)定位 不準確，對這附近的解剖模糊認識以至完全切除肛提肌?？烧J為不準確，對這附近的解剖模糊認識以至完全切除肛提肌。可認為 這是多年來的誤解。更大的誤解可見上方淋巴流向不是沿動

30、脈而這是多年來的誤解。更大的誤解可見上方淋巴流向不是沿動脈而 是沿靜脈到左側(cè)髂內(nèi)動脈分歧部?？烧J為當時開腹手術(shù)的困難。是沿靜脈到左側(cè)髂內(nèi)動脈分歧部?？烧J為當時開腹手術(shù)的困難。 由于觀察視野內(nèi)妨礙觀察，難免發(fā)生誤解，盡管不是客觀實際的由于觀察視野內(nèi)妨礙觀察，難免發(fā)生誤解，盡管不是客觀實際的 觀察，但也結(jié)合當時的手術(shù)實際解釋了淋巴路徑的解剖。觀察，但也結(jié)合當時的手術(shù)實際解釋了淋巴路徑的解剖。 觀察上圖觀察上圖b b可以知道，直腸淋巴流向中所有的淋巴都位于虛線以內(nèi)可以知道，直腸淋巴流向中所有的淋巴都位于虛線以內(nèi) ，按照虛線切除坐骨直腸窩、肛提肌，廣泛切除腸系膜，才是達，按照虛線切除坐骨直腸窩、肛提肌

31、，廣泛切除腸系膜，才是達 到到MilesMiles手術(shù)的根治范圍，但是實際術(shù)式見圖手術(shù)的根治范圍，但是實際術(shù)式見圖c c僅作了容易顯露的僅作了容易顯露的 左側(cè)髂內(nèi)動脈分歧部在其同水平結(jié)扎處理直腸上動靜脈。左側(cè)髂內(nèi)動脈分歧部在其同水平結(jié)扎處理直腸上動靜脈。 （18） VilleminVillemin的直腸淋巴流向和的直腸淋巴流向和BaconBacon應(yīng)用應(yīng)用 19251925年年VilleminVillemin等用注入法進行等用注入法進行 直腸淋巴流向的研究，歸納直腸直腸淋巴流向的研究，歸納直腸 淋巴流向蒂部分別為上、中、下淋巴流向蒂部分別為上、中、下 三個方向。上方為腸系膜下動脈三個方向。上方

32、為腸系膜下動脈 ；中方向為沿骶正中、骶外側(cè)和；中方向為沿骶正中、骶外側(cè)和 直腸中動脈；下方為向腹股溝方直腸中動脈；下方為向腹股溝方 向的淋巴流向。向的淋巴流向。 VilleminVillemin等研究的另外一個特征等研究的另外一個特征 把直腸分為上部和下部，并指出把直腸分為上部和下部，并指出 上部和下部淋巴回流方向不同，上部和下部淋巴回流方向不同， 上部僅向上部回流，下部向上、上部僅向上部回流，下部向上、 下都回流。下都回流。 （19） 本圖是根據(jù)本圖是根據(jù)BaconBacon臨床經(jīng)驗改進的臨床經(jīng)驗改進的 原原 圖，上圖明確描繪了各個方向的淋巴圖，上圖明確描繪了各個方向的淋巴 流向，強調(diào)了各自

33、的解剖學(xué)位置：上流向，強調(diào)了各自的解剖學(xué)位置：上 方走向是腸系膜下動脈起始部；側(cè)方方走向是腸系膜下動脈起始部；側(cè)方 是從髂內(nèi)動脈走向髂總動脈，也走向是從髂內(nèi)動脈走向髂總動脈，也走向 腸系膜下動脈；下方走向腹股溝淋巴腸系膜下動脈；下方走向腹股溝淋巴 結(jié)方向。和前面結(jié)方向。和前面VilleminVillemin圖有一定差圖有一定差 別。別。 下圖是在上圖的基礎(chǔ)上描繪了淋巴流下圖是在上圖的基礎(chǔ)上描繪了淋巴流 向區(qū)域的示意圖，上方淋巴引流區(qū)域向區(qū)域的示意圖，上方淋巴引流區(qū)域 位于直腸全部；側(cè)方在位于直腸全部；側(cè)方在KohlrauschKohlrausch皺皺 襞下方的直腸距肛門襞下方的直腸距肛門68c

34、m68cm附近；下附近；下 方引流區(qū)域是肛管部分。方引流區(qū)域是肛管部分。 英國人在英國人在MilesMiles手術(shù)推廣后對手術(shù)推廣后對MilesMiles淋淋 巴流向錯誤一直未修正，法國人進行巴流向錯誤一直未修正，法國人進行 了幾乎正確的淋巴流向研究，了幾乎正確的淋巴流向研究，19511951年年 美國人把其應(yīng)用到臨床。美國人把其應(yīng)用到臨床。 （20） 仙波的研究和久留的臨床應(yīng)用仙波的研究和久留的臨床應(yīng)用 仙波仙波( (仙波論文仙波論文19271927年年) )用用GerotaGerota液注液注 射到射到204204例胎兒解剖標本直腸各部位，例胎兒解剖標本直腸各部位， 解剖后圖示：上方流向腸

35、系膜下動脈解剖后圖示：上方流向腸系膜下動脈 、到達其起始部，沿骨側(cè)壁淋巴管也、到達其起始部，沿骨側(cè)壁淋巴管也 可作為側(cè)方淋巴流向。詳細描繪其中可作為側(cè)方淋巴流向。詳細描繪其中 一些沿骶正中、骶外側(cè)動脈，沿髂內(nèi)一些沿骶正中、骶外側(cè)動脈，沿髂內(nèi) 動脈個分支上行，從髂總動脈到腹主動脈個分支上行，從髂總動脈到腹主 動脈周圍的淋巴結(jié)。作為下方可描述動脈周圍的淋巴結(jié)。作為下方可描述 為坐骨直腸窩流向腹股溝的淋巴結(jié)。為坐骨直腸窩流向腹股溝的淋巴結(jié)。 仙波原圖特征仙波原圖特征: :以局部解剖學(xué)方法研究以局部解剖學(xué)方法研究 了沿盆側(cè)壁淋巴管并正確的加以描繪了沿盆側(cè)壁淋巴管并正確的加以描繪 ，沿骶正中、骶外側(cè)動脈

36、，沿直腸中，沿骶正中、骶外側(cè)動脈，沿直腸中 、直腸下、膀胱下動脈的淋巴管，上、直腸下、膀胱下動脈的淋巴管，上 行到髂內(nèi)動脈周圍。另一部分到達閉行到髂內(nèi)動脈周圍。另一部分到達閉 孔動脈周圍。和孔動脈周圍。和VilleminVillemin圖比較，更詳圖比較，更詳 細描繪各動脈分支末梢和其伴行淋巴管。細描繪各動脈分支末梢和其伴行淋巴管。 （21） 仙波論文另一個特征正確的確定了每個淋巴結(jié)在直腸內(nèi)仙波論文另一個特征正確的確定了每個淋巴結(jié)在直腸內(nèi) 引流區(qū)域，及直腸內(nèi)淋巴液分別匯集到的淋巴管。引流區(qū)域，及直腸內(nèi)淋巴液分別匯集到的淋巴管。 1 1、從直腸上動脈沿腸系膜下動脈的直腸膨大部分，即肛、從直腸上動

37、脈沿腸系膜下動脈的直腸膨大部分，即肛 管上部。管上部。 2 2、從直腸中動脈到髂內(nèi)動脈是直腸膨大部下部和肛管上、從直腸中動脈到髂內(nèi)動脈是直腸膨大部下部和肛管上 部。部。 3 3、從直腸下動脈到髂內(nèi)動脈是肛管上部。、從直腸下動脈到髂內(nèi)動脈是肛管上部。 4 4、沿骶正中、骶外側(cè)動脈是直腸膨大部下部后壁。、沿骶正中、骶外側(cè)動脈是直腸膨大部下部后壁。 5 5、流向腹股溝淋巴結(jié)是肛管周圍皮膚（齒狀線以下）。、流向腹股溝淋巴結(jié)是肛管周圍皮膚（齒狀線以下）。 （22） 19401940年久留在第年久留在第4040屆外科學(xué)術(shù)屆外科學(xué)術(shù) 會議上的論文報告，把解剖學(xué)會議上的論文報告，把解剖學(xué) 正確所見應(yīng)用到臨床。

38、正確所見應(yīng)用到臨床。 此圖中黑球是已經(jīng)證明有轉(zhuǎn)移此圖中黑球是已經(jīng)證明有轉(zhuǎn)移 的淋巴結(jié)，需要注意沿髂內(nèi)動的淋巴結(jié)，需要注意沿髂內(nèi)動 脈沿線的側(cè)方淋巴結(jié)群可見許脈沿線的側(cè)方淋巴結(jié)群可見許 多轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。多轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。 MilesMiles和和VilleminVillemin，仙波分別在，仙波分別在 19261926、19251925、19271927年幾乎同時年幾乎同時 發(fā)表的圖形，仙波的圖解剖學(xué)發(fā)表的圖形，仙波的圖解剖學(xué) 上更細致，臨床上更有價值，上更細致，臨床上更有價值， 仙波論述的各個方向淋巴在直仙波論述的各個方向淋巴在直 腸內(nèi)引流區(qū)域，和實際病例研腸內(nèi)引流區(qū)域，和實際病例研 究是非常一致的

39、。究是非常一致的。 （23） BlairBlair的原圖的原圖 仙波的圖很長時間不被歐美所仙波的圖很長時間不被歐美所 了解，現(xiàn)在歐美非常了解的是了解，現(xiàn)在歐美非常了解的是 BlairBlair的圖。的圖。 BlairBlair圖正確記載了圖正確記載了3 3個淋巴流個淋巴流 向和其他引流區(qū)域、路徑，但向和其他引流區(qū)域、路徑，但 沒有表示這些解剖位置的圖解沒有表示這些解剖位置的圖解 說明，由于說明，由于BlairBlair圖形解剖學(xué)圖形解剖學(xué) 上認識欠缺，導(dǎo)致歐美對側(cè)方上認識欠缺，導(dǎo)致歐美對側(cè)方 淋巴引流認識淺薄，因此可以淋巴引流認識淺薄，因此可以 認為至今還不能進行正確的淋認為至今還不能進行正確

40、的淋 巴結(jié)清掃。巴結(jié)清掃。 由于這些差別，現(xiàn)在歐美和日由于這些差別，現(xiàn)在歐美和日 本對直腸淋巴結(jié)清掃的不同，本對直腸淋巴結(jié)清掃的不同， 這將在以后的章節(jié)中涉及。這將在以后的章節(jié)中涉及。 （24） 直腸淋巴流向的臨床問題（直腸淋巴流向的臨床問題（1 1） -壁內(nèi)浸潤和壁內(nèi)浸潤和3 3個方向淋巴流向強度個方向淋巴流向強度 在腫瘤的口側(cè)、肛側(cè)邊緣各個區(qū)分在腫瘤的口側(cè)、肛側(cè)邊緣各個區(qū)分1cm1cm、 2cm2cm、3cm3cm以內(nèi)切斷觀察癌細胞浸潤到各分以內(nèi)切斷觀察癌細胞浸潤到各分 區(qū)比例，在口側(cè)、肛側(cè)見浸潤區(qū)比例，在口側(cè)、肛側(cè)見浸潤1cm1cm以內(nèi)以內(nèi)30%30% 左右，超過左右，超過1cm1cm為

41、為5%5%左右，極少數(shù)超過左右，極少數(shù)超過2cm2cm ，超過，超過3cm3cm是例外情況?？趥?cè)浸潤比肛側(cè)是例外情況?？趥?cè)浸潤比肛側(cè) 稍強，這里應(yīng)考慮標本稍強，這里應(yīng)考慮標本20%-30%20%-30%的收縮率的收縮率 ，以預(yù)示活體的浸潤距離。，以預(yù)示活體的浸潤距離。 以占據(jù)直腸下部以占據(jù)直腸下部614614例直腸癌為對象，以例直腸癌為對象，以 上方、側(cè)方、下方的轉(zhuǎn)移率推測各個方向上方、側(cè)方、下方的轉(zhuǎn)移率推測各個方向 淋巴流向強度，可見某一個方向轉(zhuǎn)移的是淋巴流向強度，可見某一個方向轉(zhuǎn)移的是 298298例，其中上方是例，其中上方是46.3%,46.3%,側(cè)方是側(cè)方是14.7%,14.7%, 上

42、方是側(cè)方的上方是側(cè)方的3 3倍，下方轉(zhuǎn)移率是倍，下方轉(zhuǎn)移率是2.8%,2.8%,腫腫 瘤僅占肛管以內(nèi)的瘤僅占肛管以內(nèi)的10%10%，進而占據(jù)齒狀線，進而占據(jù)齒狀線 下放的為下放的為21.5%,21.5%,可以理解為下方色淋巴引可以理解為下方色淋巴引 流區(qū)域為在齒狀線以下的肛管。流區(qū)域為在齒狀線以下的肛管。 （25） 直腸淋巴流向的臨床問題（直腸淋巴流向的臨床問題（2 2） -淋巴分流淋巴分流 作為結(jié)腸淋巴流向問題之一，指出主干作為結(jié)腸淋巴流向問題之一，指出主干 動脈起始部的主淋巴結(jié)附近，存在分散動脈起始部的主淋巴結(jié)附近，存在分散 的淋巴流向。的淋巴流向。 在直腸淋巴流向中，問題是腸系膜下動在直

43、腸淋巴流向中，問題是腸系膜下動 脈周圍和從髂內(nèi)動脈起始部到髂總動脈脈周圍和從髂內(nèi)動脈起始部到髂總動脈 部分，可見相當廣的范圍內(nèi)有直接流向部分，可見相當廣的范圍內(nèi)有直接流向 腹主動脈周圍的淋巴管。腹主動脈周圍的淋巴管。 關(guān)于后者可以認為經(jīng)直腸中動脈周圍主關(guān)于后者可以認為經(jīng)直腸中動脈周圍主 要路徑外，存在從直腸直接流向髂內(nèi)動要路徑外，存在從直腸直接流向髂內(nèi)動 脈上部，髂總動脈周圍淋巴管。須注意脈上部，髂總動脈周圍淋巴管。須注意 這些淋巴管都穿過后腹膜下筋膜，這也這些淋巴管都穿過后腹膜下筋膜，這也 提示從直腸開始主要路徑引流發(fā)生變化提示從直腸開始主要路徑引流發(fā)生變化 ，在這種情況下會產(chǎn)生穿過這些筋膜

44、有，在這種情況下會產(chǎn)生穿過這些筋膜有 較強的淋巴流向的可能性。較強的淋巴流向的可能性。 （26） 直腸淋巴流向的臨床問題（直腸淋巴流向的臨床問題（3 3） -淋巴引流的混合流入淋巴引流的混合流入 盆腔內(nèi)有泌尿生殖器；淋巴沿著髂內(nèi)動脈沿線上行。盆腔內(nèi)有泌尿生殖器；淋巴沿著髂內(nèi)動脈沿線上行。 從下肢回流淋巴管也從腹股溝淋巴管流向髂外動脈，從下肢回流淋巴管也從腹股溝淋巴管流向髂外動脈， 進入髂總動脈周圍。進入髂總動脈周圍。 本圖描述盆側(cè)壁脈管狀況，左半位女性，表示陰道上本圖描述盆側(cè)壁脈管狀況，左半位女性，表示陰道上 部附近的淋巴管走行狀況；右半位男性，表示直腸下部附近的淋巴管走行狀況；右半位男性，表示直腸下 部，前列腺附近淋巴管。部，前列腺附近淋巴管。 左半淋巴管從子宮動脈沿線，到髂內(nèi)動脈外側(cè)、閉孔左半淋巴管從子宮動脈沿線，到髂內(nèi)動脈外側(cè)、閉孔 動靜脈、閉孔神經(jīng)周圍，然后到髂總動脈分歧部淋巴動靜脈、閉孔神經(jīng)周圍，然后到髂總動脈分歧部淋巴 結(jié)。右半，