危重患者營養(yǎng)支持

1、ICUICU的營養(yǎng)支持的營養(yǎng)支持 危重患者營養(yǎng)支持原則危重患者營養(yǎng)支持原則 重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給予營養(yǎng)支持重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給予營養(yǎng)支持 重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始 延遲營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后延遲營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后 期的營養(yǎng)治療所糾正期的營養(yǎng)治療所糾正 營養(yǎng)攝入不足和蛋白質(zhì)能量負平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良與血源性感營養(yǎng)攝入不足和蛋白質(zhì)能量負平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良與血源性感 染相關(guān)，直接影響患者預(yù)后染相關(guān)，直接影響患者預(yù)后 重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力重癥患者的營

2、養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力 嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得 到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006) 營養(yǎng)支持治療的途徑營養(yǎng)支持治療的途徑 腸外營養(yǎng) (Parenteral nutrition, PN) 腸內(nèi)營養(yǎng) (Enteral nutrition, EN) 通過外周或中心靜脈途徑通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006) 腸外營養(yǎng)的應(yīng)用指征腸外營養(yǎng)的應(yīng)用指征 適用患者類型適

3、用患者類型 胃腸道功能障礙的重癥患者胃腸道功能障礙的重癥患者 由于手術(shù)或解剖問題禁止適用胃腸道的重癥患者由于手術(shù)或解剖問題禁止適用胃腸道的重癥患者 存在有尚未控制的腹部情況者存在有尚未控制的腹部情況者 如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等 適用對象 不能耐受腸內(nèi)的重癥患者 腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥患者 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006) 腸外營養(yǎng)的禁忌腸外營養(yǎng)的禁忌 禁忌患者類型禁忌患者類型 早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的水早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的水 電解質(zhì)與酸堿失衡電解質(zhì)與酸堿失衡 嚴(yán)重肝功能衰竭嚴(yán)重肝功能衰竭 急性腎功能衰竭

4、存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥 嚴(yán)重高血糖尚未控制嚴(yán)重高血糖尚未控制 E一旦患者胃腸道可以安全使用時，則應(yīng)逐漸向一旦患者胃腸道可以安全使用時，則應(yīng)逐漸向 腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過度腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過度 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006) 長達長達10年的外科年的外科ICU營養(yǎng)支持研究報告營養(yǎng)支持研究報告 “If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.” “如果腸道

5、有功能，就可以使用腸道，如果可以有效 地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個重危病人就有救了?！?Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAA A 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995 Nutrition 13;1997(10):870-877 腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說四屏障學(xué)說” 機械屏障 生 物 屏 障 免疫屏障 化 學(xué) 屏 障 維持腸黏膜細胞的正常結(jié)構(gòu) 維 持 腸 道 固 有 菌 叢 的 正 常 生 長 刺激胃酸及蛋白酶分泌 腸內(nèi) 營養(yǎng) 張崇廣, 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志 2003;

6、13(12):46-47. 有助于腸道細胞正常分泌IgA 腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用指征腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用指征 經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者； 營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、 毒癥、惡性腫瘤等；毒癥、惡性腫瘤等； 胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰胃腸道疾病：短腸綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰 腺疾病等；腺疾病等； 其它：術(shù)前、后的營養(yǎng)補充，肝、腎功能不全的患者等。其它：術(shù)前、后的營養(yǎng)補充，肝、腎功能不全的患者等。 只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng) 中國重

7、癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006) 腸內(nèi)營養(yǎng)的重要作用腸內(nèi)營養(yǎng)的重要作用 維持和改善腸粘膜屏障功能維持和改善腸粘膜屏障功能 促進腸蠕動功能的恢復(fù)促進腸蠕動功能的恢復(fù) 加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán) 促進胃腸道激素的分泌促進胃腸道激素的分泌 營養(yǎng)物質(zhì)中的營養(yǎng)因子直接進入肝臟營養(yǎng)物質(zhì)中的營養(yǎng)因子直接進入肝臟 黎介壽, 中國臨床營養(yǎng)雜志 2003; 11(3):171-172. 腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006) 腸管過度擴張，腸道血運惡化， 甚至腸壞死、腸穿孔 腸梗阻 腸道缺血 嚴(yán)重腹脹或 腹腔間室綜合征 增

8、加腹腔壓力，增加返流及吸入 性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能 進一步惡化 嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者， 建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。 如何判斷腸內(nèi)營養(yǎng)是否能開展？ 第一天：第一天：4-6小時檢測胃潴留，胃潴留液小時檢測胃潴留，胃潴留液6周? 管飼喂養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的三大常見問題腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的三大常見問題 腹瀉高血糖 腹脹 重癥患者的血糖控制與強化胰島素治療重癥患者的血糖控制與強化胰島素治療 應(yīng)激性高血糖 ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象 直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨立因素直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨立因素 高血糖的發(fā)病原因 接受高熱卡膳：接受高熱卡膳：(6.288.3

9、7) 103kJ/L 糖尿病糖尿病 高代謝或皮質(zhì)激素治療期間高代謝或皮質(zhì)激素治療期間 老年患者：糖耐量不足老年患者：糖耐量不足 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006) 彭承宏等, 中國實用外科雜志 1995; 15(6):362-364. 重癥患者的血糖控制與強化胰島素治療重癥患者的血糖控制與強化胰島素治療 嚴(yán)格控制血糖的意義 降低病死率降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡多器官功能衰竭引起的死亡) 降低并發(fā)癥降低并發(fā)癥 (感染、膿毒血癥等等感染、膿毒血癥等等) 縮短機械通氣時間與住院時間縮短機械通氣時間與住院時間 降低住院總費用降低住院總費用 中國重癥加強治療病房危重患者

10、營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006) E理想的目標(biāo)血糖：理想的目標(biāo)血糖：6.1-8.3 mmol/L 強化胰島素治療中的注意事項強化胰島素治療中的注意事項 密切檢測血糖，及時調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生密切檢測血糖，及時調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生 控制葡萄糖的攝入量與速度在控制葡萄糖的攝入量與速度在200g/d 營養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動營養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動 E任何形式的營養(yǎng)支持，應(yīng)配合強化胰島素任何形式的營養(yǎng)支持，應(yīng)配合強化胰島素 治療，嚴(yán)格控制血糖水平治療，嚴(yán)格控制血糖水平8.3mmol/L， 并應(yīng)避免低血糖發(fā)生并應(yīng)避免低血糖發(fā)生 中國重癥加

11、強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006) 導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素 同服治療藥物 抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群 營養(yǎng)不良或低蛋白血癥 小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降 膳食因素 膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓 細菌污染 配制、輸送、室溫下時間過長配制、輸送、室溫下時間過長 彭承宏等, 中國實用外科雜志 1995; 15(6):362-364. 如何預(yù)防和治療腹瀉：疾病或藥物因素如何預(yù)防和治療腹瀉：疾病或藥物因素 高熱、脫水 補充液體，糾正血容量+退

12、熱+避免抗生素過分使用 脂肪吸收不良 建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪 含量過高的營養(yǎng)制劑 長期禁食后 先用葡萄糖鹽水進行過渡，耐受后再行腸內(nèi)營養(yǎng) 藥物影響 暫停腸內(nèi)營養(yǎng)+盡量停用藥物+霉菌感染，可添加益生菌 如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)因素如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)因素 灌注速度過快速度由低到高，使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵 用加熱器將配方維持在24-35攝氏度 每24小時更換泵管及輸注管+嚴(yán)格遵守操作規(guī)程 不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方 配方冷 污染 營養(yǎng)液配方 導(dǎo)致腹脹、惡心、嘔吐的因素導(dǎo)致腹脹、惡心、嘔吐的因素 膳食的種類：高濃度、高脂含量膳食的種類：高濃度、高脂含量

13、 藥物：麻醉劑藥物：麻醉劑 腸麻痹腸麻痹 胃無張力胃無張力 其他疾?。喝缫认傺?、營養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術(shù)其他疾?。喝缫认傺?、營養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術(shù) 后后 輸注溶液的濃度、溫度及速度輸注溶液的濃度、溫度及速度 彭承宏等, 中國實用外科雜志 1995; 15(6):362-364. 如何處理腹脹如何處理腹脹 根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至?xí)和］斪⒏鶕?jù)病人的具體情況，減慢甚至?xí)和］斪?降低濃度降低濃度 冷液體加溫冷液體加溫 逐漸加量，使腸道有一定的適應(yīng)過程逐漸加量，使腸道有一定的適應(yīng)過程 彭承宏等, 中國實用外科雜志 1995; 15(6):362-364. 常用藥品用法常用藥品用法 胺碘酮胺碘酮

14、（150mg/5ml 0.2/150mg/5ml 0.2/片片 ） 75-150mg iv st75-150mg iv st 300mg+NS 50ml ivvp 5ml/h (300mg / 12h) 300mg+NS 50ml ivvp 5ml/h (300mg / 12h) 1mg/min6h1mg/min6h后后0.5mg/min 0.5mg/min 0.2 tid1w0.2 tid1w后后0.2bid1w0.2bid1w后后0.2q0.2q 利多卡因利多卡因 （0.1/5ml0.1/5ml） 50mg-0.1 iv st50mg-0.1 iv st 0.5+NS 50ml ivvp

15、6ml/h 0.5+NS 50ml ivvp 6ml/h 1-4mg/min1-4mg/min 多巴胺（多巴胺（20mg/20mg/支）支） 腎劑量：腎劑量：2 25g/ kg.min5g/ kg.min 抗休克：抗休克：5 515g/ kg.min 15g/ kg.min 胰島素胰島素 50U+NS 50ml50U+NS 50ml，1ml/hr=1u/hr1ml/hr=1u/hr 0.1U/Kg/h iv0.1U/Kg/h iv 烏拉地爾烏拉地爾- -壓寧定壓寧定 （25mg/25mg/粉粉 ） 100mg/50ml 100mg/50ml 或或250mg/50ml 250mg/50ml 需快

16、速降壓時：先予需快速降壓時：先予1000g/min1000g/min的速度靜脈輸?shù)乃俣褥o脈輸 入，待血壓有下降趨勢后改為入，待血壓有下降趨勢后改為100100400g/min400g/min 的速度治療，將血壓降至理想狀態(tài)。的速度治療，將血壓降至理想狀態(tài)。 其他可按其他可按2 28g/kg.min8g/kg.min進藥進藥 西地蘭：靜推時515min起效，12h達最大效應(yīng) 用法：0.20.4mg iv ； 極量1.2mg/d 50mg5%GS 500ml ivvp 13mg/kg.min 50mg + NS 50ml 0.6ml/h ivvp 注意：避光使用，防止低血壓，心衰時用量要小， 防止硫氰化物中毒，連續(xù)使用72h 德巴金德巴金( (丙戊狻鈉丙戊狻鈉) 400mg/4ml) 400mg/4ml 800mg800mg（8ml8ml）+NS 42ml/iv +NS 42ml/iv 泵入泵入5ml/h(80mg/h)5ml/h(80mg/h) 尼莫同尼莫同: 10mg/50ml/: 10mg/50ml/支支 1mg/ml1mg/ml 10mg