妊娠期甲狀腺疾病指南2017

1、妊娠期甲狀腺疾病指南妊娠期甲狀腺疾病指南 01 02 妊娠期甲狀腺相關(guān)指標(biāo)參考值 臨床甲狀腺功能減退癥 妊娠期甲狀腺疾病妊娠期甲狀腺疾病指南指南 妊娠期甲狀腺相關(guān)指標(biāo)參考值妊娠期甲狀腺相關(guān)指標(biāo)參考值 問題2：什么是妊娠期特異的血清甲 狀腺指標(biāo)參考值？ 問題1：妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和甲狀 腺自身抗體有哪些變化？ 問題3：如何建立妊娠期特異的血清甲 狀腺指標(biāo)參考值？ 妊娠期甲狀腺疾病妊娠期甲狀腺疾病指南指南 問題問題1 1：妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和甲狀：妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和甲狀 腺自身抗體有哪些變化？腺自身抗體有哪些變化？ 在雌激素的刺激下，肝臟甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）產(chǎn)生增加，清 除減少。T

2、BG從妊娠6-8周開始增加，妊娠第20周達(dá)到頂峰，一直持續(xù) 到分娩。一般較基礎(chǔ)值增加2-3倍。TBG增加必然帶來TT4濃度增加， 所以TT4這一指標(biāo)在妊娠期不能反映循環(huán)甲狀腺激素的確切水平； 妊娠初期胎盤分泌絨毛膜促性腺激素（hCG）增加，通常在8-10周達(dá) 到高峰，濃度為30,000- 100,000 IU/L。hCG因其亞單位與TSH相似， 具有刺激甲狀腺作用。增多的甲狀腺激素部分抑制TSH分泌，使血清 TSH水平降低20%-30% 5，使TSH水平下限較非妊娠婦女平均降低 0.4mIU/L，20%孕婦可以降至0.1mIU/L以下6。一般hCG每增高 10,000IU/L，TSH降低0.1

3、mIU/L。血清hCG水平增加，TSH水平降低發(fā) 生在妊娠8-14周，妊娠10-12周是下降的最低點(diǎn)。 妊娠T1期血清FT4水平較非妊娠時(shí)升高10-15%。 因?yàn)槟阁w對胎兒的免疫妥協(xié)作用，甲狀腺自身抗體在妊娠后滴度逐漸 下降，妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度為50%左右。分娩后， 甲狀腺抗體滴度回升，產(chǎn)后6個(gè)月恢復(fù)到妊娠前水平。 妊娠期甲狀腺相關(guān)指標(biāo)參考妊娠期甲狀腺相關(guān)指標(biāo)參考值值 問題2：什么是妊娠期特異的血清甲狀 腺指標(biāo)參考值？ 上述妊娠期甲狀腺激素代謝改變勢必帶來血清甲狀腺指標(biāo)參考值的變化， 所以需要建立妊娠期特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考范圍（簡稱妊娠期參考值 ）。妊娠期參考值分為兩

4、類，一類是本醫(yī)院或者地區(qū)建立的妊娠期參考值 ，另一類是指南推薦的參考值。例如，2011年ATA指南首次提出妊娠三期 特異的TSH參考值，即T1期0.1-2.5 mIU/L；T2期 0.2-3.0 mIU/L；T3期 0.3-3.0 mIU/L。 影響正常人群TSH測定值的因素包括所在地區(qū)的碘營養(yǎng)狀態(tài)和測定試劑。 本指南列舉的中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（沈陽）、天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 和上海市國際和平婦幼保健院制定的4組妊娠婦女血清TSH參考范圍。T1 期TSH參考值上限（97.5th ）分別為3.93 mIU/L（DPC試劑）、3.60 mIU/L（Abbott試劑）、5.17 mIU/L（Roch

5、e試劑）、4.51 mIU/L（Bayer 試劑）。（見表2）鑒于各個(gè)地區(qū)和醫(yī)院建立的參考值上限差別很大，顯 著高于ATA指南推薦的2.5 mIU/L的上限。所以本指南建議各個(gè)地區(qū)和醫(yī)院 建立自己的妊娠婦女TSH參考值。 妊娠期甲狀腺相關(guān)指標(biāo)參考妊娠期甲狀腺相關(guān)指標(biāo)參考值值 問題2：什么是妊娠期特異的血清甲狀 腺指標(biāo)參考值？ 妊娠期甲狀腺相關(guān)指標(biāo)參考妊娠期甲狀腺相關(guān)指標(biāo)參考值值 問題3：如何建立妊娠期特異的血清甲 狀腺指標(biāo)參考值？ 妊娠期參考值來自下述人群。依據(jù)美國臨床生化研究院（NACB）的標(biāo)準(zhǔn)： （1）妊娠婦女樣本量至少120例； （2）排除TPOAb、TgAb陽性者（免疫化學(xué)發(fā)光等敏感測

6、定方法）； （3）排除有甲狀腺疾病個(gè)人史和家族史者； （4）排除可見或者可以觸及的甲狀腺腫； （5）排除服用藥物者（雌激素類除外）10。妊娠期TSH和FT4參考值具有 孕齡特異性。ATA推薦的是妊娠三期特異的參考值，即T1期妊娠1-12周（妊 娠早期），T2期妊娠13-27周（妊娠中期），T3期妊娠28-40周（妊娠晚期 ）。建立妊娠期TSH和FT4參考值可以選擇95%可信區(qū)間，即2.5th為下限和 97.5th為上限。 推薦推薦1-1：診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立妊娠三：診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立妊娠三 期（期（T1、T2、T3）特異的血清甲狀腺

7、指標(biāo)參考值（推薦級別）特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考值（推薦級別A） 推薦推薦1-2：參考值制定方法采取美國國家生化研究院（：參考值制定方法采取美國國家生化研究院（NACB）推薦的方法）推薦的方法 。參考值范圍是。參考值范圍是2.5th- 97.5th。（推薦級別。（推薦級別A） 妊娠期甲狀腺相關(guān)指標(biāo)參考妊娠期甲狀腺相關(guān)指標(biāo)參考值值 問題問題4 4：妊娠期臨床甲減治妊娠期臨床甲減治 療藥物和劑量？療藥物和劑量？ 問題問題3 3：妊娠期臨床甲減對胎妊娠期臨床甲減對胎 兒發(fā)育有哪些危害？兒發(fā)育有哪些危害？ 問題問題2 2：妊娠期臨床甲減對妊娠妊娠期臨床甲減對妊娠 結(jié)局有哪些危害？結(jié)局有哪些危害？ 問題問

8、題1 1：妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)？妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)？ 臨床甲狀腺功能減退癥臨床甲狀腺功能減退癥 問題問題5 5：妊娠期臨床甲減治療：妊娠期臨床甲減治療 的目標(biāo)是什么？的目標(biāo)是什么？ 問題問題6 6：甲減合并妊娠為什么甲減合并妊娠為什么 需要增加需要增加L-T4L-T4的補(bǔ)充劑量？的補(bǔ)充劑量？ 問題問題1 1：妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)？妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)？ 臨床甲狀腺功能減退癥臨床甲狀腺功能減退癥妊娠期參考值上限，且FT410mIU/L， 無論有否FT4降低，都可以診斷為臨床甲減。但是關(guān)于TSH10mIU/L這 一標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)術(shù)界尚未取得一致意見。 推薦推薦2-1：妊娠期臨床甲減的診

9、斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH妊娠期參考值的上 限（97.5th），血清FT410mIU/L，無論FT4是否降低，也診斷為臨床 甲減。（推薦級別（推薦級別B） 問題問題2 2：妊娠期臨床甲減對妊娠妊娠期臨床甲減對妊娠 結(jié)局有哪些危害？結(jié)局有哪些危害？ 臨床甲狀腺功能減退癥臨床甲狀腺功能減退癥 美國妊娠期臨床甲減的患病率是0.3%-0.5%；國內(nèi)報(bào)告的患病率是1.0%11。國外 多數(shù)研究表明，妊娠期臨床甲減會(huì)增加妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，對胎兒神經(jīng)智力發(fā)育 也可能有不良影響12。妊娠不良結(jié)局包括早產(chǎn)、低體重兒和流產(chǎn)等。Abalovich等 研究表明，妊娠期臨床甲減發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加60%；Leung等報(bào)告其發(fā)生

10、妊娠期 高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加22%;Allen等則發(fā)現(xiàn)臨床甲減孕婦發(fā)生死胎的風(fēng)險(xiǎn)升高。引起臨床 甲減的最常見原因是自身免疫甲狀腺炎，約占80%。其它原因包括甲狀腺手術(shù)和 131碘治療等。 問題問題3 3：妊娠期臨床甲減對胎妊娠期臨床甲減對胎 兒發(fā)育有哪些危害？兒發(fā)育有哪些危害？ 臨床甲狀腺功能減退癥臨床甲狀腺功能減退癥 當(dāng)妊娠期臨床甲減接受有效治療后，目前沒有證據(jù)表明會(huì)發(fā)生妊娠不良結(jié)局 和危害胎兒智力發(fā)育。因此，其胎兒也不需要任何額外的監(jiān)測措施。但是未 給予治療的臨床甲減對胎兒智力發(fā)育的影響還缺乏十分明確的研究報(bào)告。 推薦推薦2-3：妊娠期臨床甲減損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育，增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體 重兒

11、、死胎和妊娠高血壓的危險(xiǎn)，證據(jù)肯定，必須給予治療。（推薦級別（推薦級別A） 問題問題4 4：妊娠期臨床甲減治妊娠期臨床甲減治 療藥物和劑量？療藥物和劑量？ 臨床甲狀腺功能減退癥臨床甲狀腺功能減退癥 妊娠期臨床甲減首選L-T4治療。不建議使用三碘甲腺原氨酸（T3）和干甲狀腺片治療 。非妊娠臨床甲減的完全替代劑量是1.6-1.8g/kg體重/天，妊娠臨床甲減的完全替代 劑量可以達(dá)到2.0-2.4g/kg體重/天。L-T4起始劑量50-100g/天，根據(jù)患者的耐受程 度增加劑量，盡快達(dá)標(biāo)。合并心臟疾病者需要緩慢增加劑量。對于嚴(yán)重臨床甲減的患 者，在開始治療的數(shù)天內(nèi)給予兩倍替代劑量，使甲狀腺外的T4池

12、盡快恢復(fù)正常。 推薦推薦2-4：妊娠期臨床甲減的血清TSH治療目標(biāo)是：T1期0.1-2.5 mIU/L，T2期0.2-3.0 mIU/L，T3期0.3-3.0 mIU/L。一旦確定臨床甲減，立即開始治療，盡早達(dá)到上述治療 目標(biāo)。（推薦級別（推薦級別A） 推薦推薦2-5：妊娠期臨床甲減選擇左甲狀腺素（L-T4）治療。不給予三碘甲腺原氨酸（ T3）或者干甲狀腺片治療。（推薦級別（推薦級別A） 臨床甲狀腺功能減退癥臨床甲狀腺功能減退癥 問題問題5 5：妊娠期臨床甲減治療：妊娠期臨床甲減治療 的目標(biāo)是什么？的目標(biāo)是什么？ ATA提出，左甲狀腺素（L-T4）治療妊娠期臨床甲減時(shí)TSH目標(biāo)是：T1期0.1-2.5 mIU/L， T2期0.2-3.0 mIU/L，T3期0.3-3.0 mIU/L。 臨床甲狀腺功能減退癥臨床甲狀腺功能減退癥 問題問題6 6：甲減合并妊娠為什么甲減合并妊娠為什么 需要增加需要增加L-T4L-T4的補(bǔ)充劑量？的補(bǔ)充劑量