尿膿毒血癥(1)(1)

1、 尿膿毒血癥的 護理 泌尿系統(tǒng)基本概念 泌尿系統(tǒng)：男女共有 包括上尿路、下尿路 上尿路：腎、輸尿管 下尿路：膀胱、尿道。 上、下尿路的分界點：膀上、下尿路的分界點：膀 胱輸尿管開口胱輸尿管開口 定義 泌尿系感染又稱尿路感染（Urinary Tract Infection），是腎臟、輸尿管、膀胱和 尿道等泌尿系統(tǒng)各個部位感染的總稱。是尿路 上皮對細菌侵入的炎癥反應，通常伴隨有細菌 尿和膿尿。 尿路感染的分類 -按感染發(fā)生時的尿路狀態(tài)分類 單純性尿路感染（單純下尿路感染和單純上尿路感染） 復雜性尿路感染（包括導管相關的感染等）復雜性尿路感染（包 括男性尿路感染） 尿膿毒血癥 尿膿毒血癥即由于尿路感

2、染引起的膿毒血癥。當尿路感染出現(xiàn)臨床感 染癥狀并且伴有全身炎癥反應征象（發(fā)熱或體溫降低，白細胞升高或 降低，心動過速，呼吸急促）即可診斷為尿膿毒血癥。 流行病學 膿毒血癥男性多于女性。 大部分嚴重膿毒血癥是由肺（50%）和腹部感染（24%）引起，尿路 感染只占5%。 特殊人群尿膿毒血癥的死亡率高達25%60%。 致病菌致病菌 主要致病菌:大腸桿菌，占6095。 其他致病菌：副大腸桿菌、變形桿菌、葡萄球菌、 糞鏈球菌、產堿桿菌、綠膿桿菌等。 特異性致病菌:結核桿菌、淋球菌、衣原體、支原體、 滴蟲、厭氧菌、真菌、原蟲或病毒。 機體的防御機制機體的防御機制 正常機體的尿道口有正常菌群，包括乳酸桿菌、

3、鏈球菌、葡萄 球菌、小棒桿菌等它們對致病菌起到抑制平衡的作用，使機體對感 染具有防御的能力。 機體的防御機制機體的防御機制 正常情況下膀胱內的細菌被尿液稀釋、且很快隨尿液排出體外 尿中含有大量尿素和有機酸使尿液呈高滲狀態(tài)（大量飲水后可以 是低滲）均不利于細菌生長 尿路粘膜可分泌有機酸、IgG、IgA 膀胱壁內的多形核白細胞 男性排尿終末時排出前列腺液有殺菌作用 遺傳因素 （宿主的易感性） 發(fā)病機制 大腸桿菌的表面包裹著一層酸性的多聚糖抗原（K抗原）。表達特殊 的K抗原的大腸桿菌毒力強，容易引起尿路感染。絕大多數(shù)致病菌表 面有菌毛，每個細菌可有100400根菌毛，能產生粘附素，與尿路上 皮細胞受

4、體結合，使細胞粘附于尿路黏膜，條件成熟時就會導致感染。 發(fā)病機制 此外，尿路黏膜本身能分泌黏液（含粘蛋白、葡氨聚糖、糖蛋白、粘 蛋白等），具有抵御細菌粘附的能力。如果致病菌與粘液結合、損害了 保護層；或黏膜層受損，就容易引起尿路感染。 發(fā)病機制 細菌進入膀胱引起膀胱炎后，可影響膀胱輸尿管連接處的功能，導致 膀胱輸尿管返流，促使感染尿液逆流而上。細菌釋放的內毒素可作用 于輸尿管平滑肌，使其蠕動減退，致輸尿管尿液淤滯，管腔內壓力升 高，形成生理性梗阻。 細菌的數(shù)量和毒力對感染的形成也有重要作用。 最近的研究發(fā)現(xiàn)尿路感染的易感性還可能與血型 抗原、基因型特征、 內分泌等因素相關。 誘發(fā)尿路感染的因素

5、 致病菌一般不易停留、繁殖，也不易引起感染。只有發(fā)生病理 改變時，才使細菌乘虛而入，誘發(fā)感染。 梗阻 先天性畸形、結石、腫瘤、狹窄、前列腺增生、神經源 性膀胱等，引起尿液滯留降低了尿路及生殖道上皮防御細菌的能 力。 機體抗病能力減弱 如糖尿病、妊娠、貧血、慢性肝病、慢性 腎病、營養(yǎng)不良、腫瘤、先天性免疫缺陷及長期應用免疫抑制劑 等。 醫(yī)源性因素 尿路的器械操作（留置導尿管、尿道擴張、膀胱鏡 檢查等），均可造成尿路黏膜的損傷而招致感染的發(fā)生 女性 尿道短、寬、直，在經期、性活動、妊娠、絕經等特殊情況 下抵抗力降低，容易引起尿路感染。尿道口畸形、尿道口附近的病 灶均可引起尿路感染。 誘發(fā)尿路感染的

6、因素 感染途徑 上行感染 致病菌經尿道逆行進入膀胱而向輸尿管乃至腎臟侵入。常 發(fā)生于蜜月期、妊娠期、嬰幼兒及因尿路梗阻而引起尿液反流者。 血行感染 在機體抵抗力下降或其他因素影響下，致病菌可從體內其 他感染病灶（如皮膚癤、癰、扁桃體炎、中耳炎、齲齒等）經血行傳 播到泌尿生殖器官。最常見者為腎皮質感染。致病菌多為金黃色葡萄 球菌。 淋巴感染 致病菌從鄰近器官的病灶經淋巴管傳播到泌尿生殖器官。 如腸道的嚴重感染或后腹膜膿腫等。 直接感染 外傷或由鄰近器官的感染直接蔓延而致，如闌尾膿腫、盆 腔化膿性感染等。也可經與外界相通的瘺管等感染而致。 感染途徑 尿膿毒血癥是菌尿、菌血癥、膿毒血癥、嚴重膿毒血癥

7、和 感染性休克這個連續(xù)性臨床過程中的一個階段，死亡率很 高。 尿膿毒血癥的易患人群包括：老年患者、糖尿病、免疫抑 制患者（例如器官移植受體）、接受化療的腫瘤患者和接 受皮質激素治療的患者、艾滋病患者。 尿膿毒血癥的常見原因是尿路梗阻性疾病，如輸尿管結石、 尿路解剖異常、狹窄、腫瘤或神經源性膀胱功能障礙，另 外尿路手術或者泌尿系統(tǒng)的實質臟器感染也可以發(fā)生尿膿 毒血癥。 尿膿毒癥主要是革蘭氏陰性菌，但真菌引起的膿毒癥比率 逐漸上升了。 臨床表現(xiàn) 尿路感染的臨床表現(xiàn)，如尿頻、尿急、尿痛，腰痛，膿尿 等。 伴隨的其他潛在疾病的臨床表現(xiàn)，如糖尿病。 感染性休克的臨床表現(xiàn)： 早期：寒戰(zhàn)、體溫驟升或驟降，脈

8、搏有力，心跳加快，血壓正 ?；蛏云?，脈差小，皮膚濕暖，周圍毛細血管擴張，唇輕度發(fā)紺、 呼吸深而快、尿量減少； 中期：低血壓和酸中毒，呼吸淺快，心率快，心音低鈍， 煩躁不安、嗜睡。 晚期：血壓持續(xù)偏低或測不出，可發(fā)生彌漫性血管內凝 血，表現(xiàn)為皮膚、粘膜和內臟出血，常同時出現(xiàn)肺、腎、心、 肝、腦等多器官功能損害、衰竭。 診斷 尿膿毒血癥的早期診斷及治療對阻止疾病的進展和降低死亡率起著關 鍵的作用。 當尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應征象（SIRS） 即可診斷為尿膿毒血癥。 感染性休克和膿毒血癥的臨床診斷標準 疾病標準 感染人體正常無菌部位出現(xiàn)細菌，通常伴有宿主的炎癥反應（但不是必須的

9、） 菌血癥通過培養(yǎng)證實血液內有細菌存在，可能是暫時性的 全身炎癥反應綜合征（SIRS）對各種不同臨床損傷的反應，可能是由感染，也 可能是非感染引起（如燒傷、胰腺炎）。全身反應須具備以下2個或2個以上條件： 體溫38或90次/分鐘 呼吸頻率20次/分鐘或PaCO232mmHg(12109/L或4109/L或未成熟細胞10% 膿毒血癥由于感染而導致炎癥過程激活 低血壓無其他原因引起的收縮壓40mmHg 嚴重膿毒血癥膿毒血癥合并器官功能障礙、血流灌注不足或低血壓（血流灌注不足 和灌注異?？梢园ǖ⒉粌H限于乳酸中毒、少尿或急性神智改變） 感染性休克在補液充足的情況下，膿毒血癥合并低血壓、血流灌注異常

10、（可以包 括但并不僅限于乳酸中毒、少尿或急性神智改變），血流灌注異常的患者若使用升壓 藥或者收縮血管的藥物，低血壓被糾正，但是仍然存在組織器官灌注異常。 難治性感染性休克感染性休克持續(xù)時間超過1小時以及對輸液和藥物介入治療 無反應 診斷 病史采集：尿路感染癥狀；休克的癥狀；泌尿系解剖功能障礙 和/或伴隨潛在疾病的癥狀；先前的抗菌藥物治療史。 體格檢查 生命體征的檢查：包括神智、體溫、血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度、尿 量等。 泌尿生殖系統(tǒng)檢查：包括泌尿外生殖器、腹部和腎區(qū)的體檢，必須進行 直腸指檢以排除急性前列腺炎。 診斷 輔助檢查 尿常規(guī) 一旦懷疑尿膿毒血癥，應立即完成尿液、血液、分泌物、組織液

11、和膿液 的微生物標本留樣，并及時送檢行培養(yǎng)及藥敏試驗。 血液檢查 影像學檢查：根據(jù)情況行超聲及CT、尿路造影檢查。 治療 復蘇、支持治療（穩(wěn)定血壓和維持呼吸通暢） （1）擴容的標準：中心靜脈壓達到812mmHg，尿量0.5ml/ （kgh）以上，以及65mmHg平均血壓90mmHg。 （2）如果平均血壓不能到達6590mmHg，應該應用血管活性 物質。 （3）氧輸送達到中心靜脈血氧飽和度70%。 （4）如果中心靜脈血氧飽和度不能達到70%，應該輸紅細胞使 紅細胞壓積30%。 抗菌藥物治療（膿毒血癥誘發(fā)低血壓1小時內） 對于感染性休克和嚴重尿路感染患者，早期（即膿毒血癥誘發(fā)低血壓1小 時內）合理

12、地應用抗菌藥物能顯著提高存活率。 抗菌藥物的經驗性治療須遵循以下幾個準則：預計的致病細菌，區(qū)域內 的細菌耐藥率和患者個體情況。 一旦懷疑尿膿毒血癥，在留取標本后，應立即進行靜脈途徑經驗性的抗 菌藥物治療。 控制合并因素：控制合并因素應盡可能采用創(chuàng)傷 小的方法，待患者全身狀況改善后，再徹底去除合并因素。 這個過程通常分2期進行： （1）首先采取微創(chuàng)治療手段（如置入膀胱引流管， 雙J管或經皮腎穿刺造瘺）控制合并因素。 （2）尿膿毒血癥癥狀緩減后，應用合適的方法完 全去除合并因素。對泌尿道的任何梗阻進行引流和去 除異物，例如導尿管和結石，操作本身即能去除患者 的癥狀并使患者恢復。這是治療策略中的關鍵

13、措施。 特殊治療：對腦垂體-腎上腺皮質軸功能相對不足的患者應用氫化可 的松是有益的，應用胰島素嚴密控制血糖，也能降低死亡率；當出現(xiàn) 2個以上器官功能障礙，可應用重組激活蛋白C（dotrecogin-）， 該藥用于治療嚴重的膿毒血癥，病情越重越有效。 護理 一般護理 手術患者術后后臥床休息，行口腔護理2次，消毒尿道口，定時翻身拍背、 活動四肢，預防血栓形成。觀察神志、使用心電監(jiān)護記錄生命體征變 化，觀察每小時尿量。 液體復蘇治療的護理 1、保持動靜脈通路的通暢 2、晶體液輸入過程中遵循快速，持續(xù)輸入的原則，動態(tài)監(jiān)測血糖變化， 維持血糖穩(wěn)定。 3、詳細記錄24小時出入量。 抗生素的應用及護理 嚴格

14、按照抗生素應用間隔時間、頻次規(guī)范使用，在短時間內達到有效 的藥物濃度。 反復多次留取尿液、痰液、分泌物等液體標本并送檢以提高病菌陽性 檢出率，根據(jù)藥敏結果調整抗生素治療方案。 氣道護理 保持呼吸道通暢，控制肺部感染和改善通氣和氣體交換。 加強氣道濕化，加強霧化吸入。 必要時執(zhí)行無菌原則下吸痰。 引流管護理 泌尿外科手術后經常留置各種引流管。觀察護理注意點也相通 1.泌尿 系造瘺病人，應每日更換造瘺口敷料，保持造瘺口皮膚清潔與干燥。 2.帶管臥床病人，引流管長度要合適，一米以上，避免翻身等活動導 致管路脫出。 3.引流袋應每日更換，并應嚴格無菌操作 4.移動病人應 注意引流管和袋位置，袋的位置應低于管的位置，防止尿液和引流液 反流，引起逆行感染。 5.應經常觀察，尤其在剛留置管路后，30分鐘 一次，觀察量，尿液，引流液顏色性質，注意有無結石、組織、膿血 快等沉淀物。保持引流通暢，勿打折。引流不暢的時可適當擠壓，在 允許范圍內可對管腔進行沖洗。 6.保留引流管的病人應該多