脊髓蛛網(wǎng)膜炎

1、 脊髓蛛網(wǎng)膜炎脊髓蛛網(wǎng)膜炎 spinal arachoiditis 湘雅二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科湘雅二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 金子琦金子琦 本本 次次 重重 點(diǎn)點(diǎn) 2.2. 脊髓蛛網(wǎng)膜炎的診斷與治療脊髓蛛網(wǎng)膜炎的診斷與治療 1. 1. 什么是什么是脊髓蛛網(wǎng)膜炎？脊髓蛛網(wǎng)膜炎？ 解剖解剖示意圖示意圖 運(yùn)動(dòng)障礙 感覺障礙 自主神經(jīng) 功能障礙 病變的臨床特點(diǎn) 脊髓疾病概述脊髓疾病概述 脊髓的功能：脊髓的功能： 上、下傳導(dǎo)通路的中繼站；上、下傳導(dǎo)通路的中繼站； 為反射中樞：軀體反射和內(nèi)臟反射，如排為反射中樞：軀體反射和內(nèi)臟反射，如排 尿、排便、豎毛反射等。尿、排便、豎毛反射等。 運(yùn)動(dòng)障礙 脊髓側(cè)索中皮質(zhì)脊髓束脊髓側(cè)索中皮

2、質(zhì)脊髓束 脊髓前角及（或）前根脊髓前角及（或）前根 相應(yīng)節(jié)段的自主神經(jīng)功能障礙相應(yīng)節(jié)段的自主神經(jīng)功能障礙 是與其他疾病鑒別的重要體征是與其他疾病鑒別的重要體征 脊髓病變的臨床三主征脊髓病變的臨床三主征 自主神經(jīng)功能障礙 感覺障礙 后角損害：后角損害： 后根損害后根損害 后索損害：后索損害： 脊髓丘腦束受損：脊髓丘腦束受損： 白質(zhì)前連合損害：白質(zhì)前連合損害： 脊髓的定位及定性診斷脊髓的定位及定性診斷 脊髓半側(cè)損害：脊髓半側(cè)損害： 同側(cè)：同側(cè)：上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓、 深感覺障礙、深感覺障礙、 精細(xì)觸覺障礙精細(xì)觸覺障礙 血管舒縮功能障礙，血管舒縮功能障礙， 對(duì)側(cè)：對(duì)側(cè)：痛溫覺障礙痛溫覺障

3、礙 Bromn-Sequard syndrome (脊髓半切綜合征脊髓半切綜合征) 脊髓橫貫性損害： 損害平面以下各種運(yùn)動(dòng)、感覺和括約肌功能障礙 n節(jié)段性癥狀：脊髓某些節(jié)段遭受損害時(shí)，節(jié)段性癥狀：脊髓某些節(jié)段遭受損害時(shí)， 會(huì)呈現(xiàn)這些節(jié)段的病變特點(diǎn)，如病變節(jié)段會(huì)呈現(xiàn)這些節(jié)段的病變特點(diǎn)，如病變節(jié)段 會(huì)發(fā)生肌肉遲緩性癱瘓和萎縮、反射消失、會(huì)發(fā)生肌肉遲緩性癱瘓和萎縮、反射消失、 根性疼痛或根性分布的感覺減退、缺失。根性疼痛或根性分布的感覺減退、缺失。 summarize n了解脊髓的外、內(nèi)部結(jié)構(gòu)中脊髓與脊柱的關(guān)系， 脊髓白質(zhì)（前索、后索、側(cè)索）、灰質(zhì)（前角、 后角、側(cè)角）的主要結(jié)構(gòu)及功能，脊髓損害的臨

4、 床表現(xiàn)，就能作出相應(yīng)定位診斷。 慢性起病 緩慢進(jìn)展緩慢進(jìn)展 受累部位不同，臨床受累部位不同，臨床 表現(xiàn)呈多樣性表現(xiàn)呈多樣性 脊髓蛛網(wǎng)膜炎脊髓蛛網(wǎng)膜炎 主要臨床特點(diǎn)主要臨床特點(diǎn) 因蛛網(wǎng)膜與脊髓、脊神經(jīng)根粘連、形成囊腫阻塞脊因蛛網(wǎng)膜與脊髓、脊神經(jīng)根粘連、形成囊腫阻塞脊 髓腔導(dǎo)致脊髓功能障礙的病變。髓腔導(dǎo)致脊髓功能障礙的病變。 硬脊膜與軟脊膜發(fā)生炎癥反應(yīng)病變,范圍?？衫奂皫讉€(gè) 脊髓節(jié)段 蛛網(wǎng)膜本身少有血管供應(yīng)，缺乏炎癥反應(yīng)能力 病原刺激病原刺激 病因病因& &發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 慢性期慢性期 蛛網(wǎng)膜的纖維增厚、顏色灰白、失去透明度而呈混濁， 有時(shí)出現(xiàn)大小不等的白色斑點(diǎn)。 病因病因& &發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)

5、制 病變與硬脊膜、軟膜、脊髓或神經(jīng)根相粘連。病變與硬脊膜、軟膜、脊髓或神經(jīng)根相粘連。 病變?cè)缙诓∽冊(cè)缙诓∽兺砥诓∽兺砥?脊髓表面血管充血擴(kuò)張脊髓表面血管充血擴(kuò)張 血管壁增厚使血管腔縮小血管壁增厚使血管腔縮小 脊髓發(fā)生繼發(fā)性變化和軟化或空洞形成脊髓發(fā)生繼發(fā)性變化和軟化或空洞形成。空洞邊緣為結(jié)締組織，空洞邊緣為結(jié)締組織， 周圍有膠質(zhì)細(xì)胞增生周圍有膠質(zhì)細(xì)胞增生，蛛網(wǎng)膜粘連及形成囊腫蛛網(wǎng)膜粘連及形成囊腫，可直接壓迫脊髓，可直接壓迫脊髓， 致使脊髓局部缺血萎縮變性，嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生脊髓軟化壞死。致使脊髓局部缺血萎縮變性，嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生脊髓軟化壞死。 病因病因& &發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 2、外傷性外傷性 為為較常見

6、的原因，如脊柱骨折和脫位以及脊柱脊髓手術(shù)后較常見的原因，如脊柱骨折和脫位以及脊柱脊髓手術(shù)后。 脊髓損傷、反復(fù)腰椎穿刺等。脊髓損傷、反復(fù)腰椎穿刺等。 有原發(fā)于脊柱結(jié)核、硬膜外膿腫和脊髓膜炎等，也有繼發(fā)于有原發(fā)于脊柱結(jié)核、硬膜外膿腫和脊髓膜炎等，也有繼發(fā)于 流感、傷寒、產(chǎn)褥感染等。流感、傷寒、產(chǎn)褥感染等。 為脊髓蛛網(wǎng)膜炎的主要原因。為脊髓蛛網(wǎng)膜炎的主要原因。 1. 感染性感染性 病因病因& &發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 3. 3. 化學(xué)性化學(xué)性 椎管內(nèi)注入藥物，如椎管內(nèi)抗生素和各種造影劑、麻醉劑椎管內(nèi)注入藥物，如椎管內(nèi)抗生素和各種造影劑、麻醉劑 及其他化學(xué)藥物等。及其他化學(xué)藥物等。 脊髓造影使用碘油等。脊髓

7、造影使用碘油等。 4.4.其他其他 脊柱和脊髓本身的病變脊柱和脊髓本身的病變 硬脊膜外膿腫、硬脊膜下膿腫脊髓硬脊膜外膿腫、硬脊膜下膿腫脊髓 內(nèi)膿腫、椎管內(nèi)腫瘤、脊髓血管畸形破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血、椎內(nèi)膿腫、椎管內(nèi)腫瘤、脊髓血管畸形破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血、椎 間盤突出、間盤突出、脊髓空洞癥脊髓空洞癥、骨髓炎等脊柱病變均可并發(fā)蛛網(wǎng)膜炎、骨髓炎等脊柱病變均可并發(fā)蛛網(wǎng)膜炎 或治療后遺有蛛網(wǎng)膜炎。或治療后遺有蛛網(wǎng)膜炎。 n局限型局限型累及累及12個(gè)節(jié)段個(gè)節(jié)段。 n彌漫型彌漫型多個(gè)節(jié)段散在分布多個(gè)節(jié)段散在分布 。 n囊腫型囊腫型粘連累及增厚的蛛網(wǎng)膜粘連累及增厚的蛛網(wǎng)膜 。 病病 理理 脊髓蛛網(wǎng)膜炎的病理與漿膜的修

8、復(fù)過程相似脊髓蛛網(wǎng)膜炎的病理與漿膜的修復(fù)過程相似。胸腰段多見胸腰段多見 蛛網(wǎng)膜呈乳白色、渾濁、不規(guī)則增厚，或?yàn)轳：劢M織，可蛛網(wǎng)膜呈乳白色、渾濁、不規(guī)則增厚，或?yàn)轳：劢M織，可 與脊髓、軟膜、神經(jīng)根和血管發(fā)生粘連伴血管增生。與脊髓、軟膜、神經(jīng)根和血管發(fā)生粘連伴血管增生。 蛛網(wǎng)膜粘連和囊腫形成所產(chǎn)生的脊髓缺血和受壓。蛛網(wǎng)膜粘連和囊腫形成所產(chǎn)生的脊髓缺血和受壓。 分類分類 病病 理理 Intra-operative view of the thoracic spinal cord under the operating microscope showing, dense arachnoidal adh

9、esions (grey arrows), the anteriorly placed arachnoid cyst at T10 level (a, black arrow) and the syrinx cavity at T8 (b, black arrow) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 胸腹部束帶樣疼痛，下肢有無放射性疼痛。兩下胸腹部束帶樣疼痛，下肢有無放射性疼痛。兩下 肢無力、大小便功能障礙。肢無力、大小便功能障礙。 1.起病可急可緩，病前常有感染、發(fā)熱、椎管內(nèi)藥物注射等病史，或有脊柱疾患 如外傷、增生、椎間盤突出、椎管狹窄，或脊髓病變?nèi)缒[瘤、多發(fā)性硬化、脊髓 空洞癥等。 2

10、.病程緩慢進(jìn)展，癥狀常有自發(fā)緩解或復(fù)發(fā)加重。后者多與感冒受涼或勞累有關(guān) 3.主要病變常僅累及脊髓某一部分，以胸段、頸段多見。早期常有后根刺激癥狀， 如上肢及胸背部呈放射性疼痛或有束帶感，休息后癥狀減輕，其后出現(xiàn)不同程度 的脊髓受損癥狀。少數(shù)患者病初即可出現(xiàn)脊髓橫貫癥狀。 4.病變彌散者，除主要病變部位的神經(jīng)體征外，常有多發(fā)性脊髓或神經(jīng)根損害癥 狀，如橫貫水平以下感覺減退區(qū)內(nèi)尚有根性分布的感覺障礙；痙攣性癱瘓部位內(nèi) 有限局性的肌肉萎縮或肌纖維震顫等。可和脊髓腫瘤和橫貫性脊髓炎鑒別。 要點(diǎn)提示 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 慢性起病，緩慢進(jìn)展，少數(shù)也有急性或亞急性起病。慢性起病，緩慢進(jìn)展，少數(shù)也有急性或亞急性

11、起病。 癥狀常有緩解，但在受涼或感染后可迅速加重。癥狀常有緩解，但在受涼或感染后可迅速加重。 受累部位不同，表現(xiàn)多種多樣。受累部位不同，表現(xiàn)多種多樣。 輔助檢查輔助檢查 1. 1. 腦脊液腦脊液(CSF)(CSF)檢查檢查 （1 1）初壓較低。初壓較低。 (2) (2) 彌漫型和囊腫型可引起椎管完全阻塞彌漫型和囊腫型可引起椎管完全阻塞 （3）腦脊液多呈淡黃色，白細(xì)胞數(shù)正?；蛏远?，糖和氯化物多）腦脊液多呈淡黃色，白細(xì)胞數(shù)正常或稍多，糖和氯化物多 數(shù)正常，蛋白明顯增高。數(shù)正常，蛋白明顯增高。 Froin綜合征：又叫腦脊液凝固綜合征，是指腦脊液標(biāo)本在 采集后24h內(nèi)析出纖維蛋白，特別是形成膠樣凝固改

12、變。脊髓 蛛網(wǎng)膜炎所致蛋白增高，腦脊液流出后可自動(dòng)凝固。 輔助檢查輔助檢查 2. 椎管造影椎管造影 造影劑在病變部位呈斑點(diǎn)狀或片狀不規(guī)則分布，如有阻造影劑在病變部位呈斑點(diǎn)狀或片狀不規(guī)則分布，如有阻 塞平面，其邊緣亦多不整齊。塞平面，其邊緣亦多不整齊。 脊髓呈不規(guī)則狹窄。脊髓呈不規(guī)則狹窄。碘油呈點(diǎn)滴狀或串珠狀碘油呈點(diǎn)滴狀或串珠狀 囊腫型則顯示杯口缺損。囊腫型則顯示杯口缺損。 輔助檢查輔助檢查 3. MRI3. MRI檢查檢查：有時(shí)可見小的蛛網(wǎng)膜囊腫 The abnormal areas were non-enhancing, low signal on T1 weighted images an

13、d high signal on T2 weighted images， in keeping with a thoracic syrinx and an arachnoid cyst,。Axial MRI scans at the lumbar levels revealed clumping of the nerve roots, suggestive of arachnoidal adhesions, although Myodil droplets were not seen 診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷 根據(jù)慢性起病，既往病史，臨床癥狀多樣根據(jù)慢性起病，既往病史，臨床癥狀多樣 性，體

14、征不對(duì)稱，病程有波動(dòng)，腰穿及造性，體征不對(duì)稱，病程有波動(dòng)，腰穿及造 影結(jié)果可做出診斷。影結(jié)果可做出診斷。 鑒別診斷鑒別診斷 （1）椎管內(nèi)腫瘤 發(fā)病緩慢，無明顯原因，癥狀進(jìn)行性加重，有清楚的脊髓受發(fā)病緩慢，無明顯原因，癥狀進(jìn)行性加重，有清楚的脊髓受 累平面，腦脊液細(xì)胞數(shù)不增多而蛋白含量增高。累平面，腦脊液細(xì)胞數(shù)不增多而蛋白含量增高。X X線平片可線平片可 有椎弓根內(nèi)緣吸收和椎間孔擴(kuò)大的變化。脊髓碘油造影顯示有椎弓根內(nèi)緣吸收和椎間孔擴(kuò)大的變化。脊髓碘油造影顯示 輪廓清晰的梗阻平面。輪廓清晰的梗阻平面。MRIMRI顯示椎管內(nèi)局限性實(shí)體或伴囊變顯示椎管內(nèi)局限性實(shí)體或伴囊變 的占位性病灶。髓內(nèi)腫瘤可見脊

15、髓局限性增粗，的占位性病灶。髓內(nèi)腫瘤可見脊髓局限性增粗，TlTl略低信號(hào)，略低信號(hào)， T2T2略高信號(hào)或明顯高信號(hào)。信號(hào)強(qiáng)度常不均勻。各方位觀察，略高信號(hào)或明顯高信號(hào)。信號(hào)強(qiáng)度常不均勻。各方位觀察， 病灶周圍蛛網(wǎng)膜下腔變窄或閉塞。常見繼發(fā)性脊髓空洞。硬病灶周圍蛛網(wǎng)膜下腔變窄或閉塞。常見繼發(fā)性脊髓空洞。硬 膜下腫瘤常見脊髓受壓變形并向?qū)?cè)移位。腫瘤側(cè)蛛網(wǎng)膜下膜下腫瘤常見脊髓受壓變形并向?qū)?cè)移位。腫瘤側(cè)蛛網(wǎng)膜下 腔增寬，而腫瘤對(duì)側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔變窄硬膜外腫瘤瘤體與脊髓腔增寬，而腫瘤對(duì)側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔變窄硬膜外腫瘤瘤體與脊髓 之間可見線狀低信號(hào)硬膜影，硬脊膜外脂肪消失鄰近蛛網(wǎng)膜之間可見線狀低信號(hào)硬膜影，硬脊

16、膜外脂肪消失鄰近蛛網(wǎng)膜 下腔變窄，脊髓受壓向?qū)?cè)移位。下腔變窄，脊髓受壓向?qū)?cè)移位。 (2) (2) 頸椎間盤突出頸椎間盤突出 鑒別診斷鑒別診斷 好發(fā)于中老年人，單側(cè)或雙側(cè)上肢疼痛明顯，手或前臂好發(fā)于中老年人，單側(cè)或雙側(cè)上肢疼痛明顯，手或前臂 可有輕度肌肉萎縮及病理反射，腦脊液蛋白正?；蜉p度增可有輕度肌肉萎縮及病理反射，腦脊液蛋白正?；蜉p度增 高，細(xì)胞數(shù)正常。高，細(xì)胞數(shù)正常。MRIMRI可見頸間盤突出椎間孔狹窄。頸椎平可見頸間盤突出椎間孔狹窄。頸椎平 片示生理彎曲消失及椎間隙有明顯壓跡或后突。片示生理彎曲消失及椎間隙有明顯壓跡或后突。 ( (3 3) ) 其他疾病其他疾病 脊髓血管畸形、后側(cè)索

17、聯(lián)合變性以及枕頸區(qū)畸形等，也需脊髓血管畸形、后側(cè)索聯(lián)合變性以及枕頸區(qū)畸形等，也需 要加以考慮和排除，利用要加以考慮和排除，利用CTCT和和MRIMRI排除以上疾病并不困難。排除以上疾病并不困難。 治治 療療 一、內(nèi)科治療一、內(nèi)科治療 1.1.原發(fā)病治療原發(fā)病治療。如如對(duì)疑為感染引起者，可酌情選用抗生素、抗對(duì)疑為感染引起者，可酌情選用抗生素、抗 病毒制劑或試用抗結(jié)核治療。病毒制劑或試用抗結(jié)核治療。 2.2.皮質(zhì)激素治療。皮質(zhì)激素治療。靜脈滴注氫化可的松（靜脈滴注氫化可的松（100100200mg1200mg1次次/ /日，日， 1010次為一療程）或肌注、口服強(qiáng)的松、地塞米松等。椎管內(nèi)注次為一療

18、程）或肌注、口服強(qiáng)的松、地塞米松等。椎管內(nèi)注 射對(duì)防止粘連擴(kuò)散和促進(jìn)炎癥吸收效果更好。通常用地塞米松，射對(duì)防止粘連擴(kuò)散和促進(jìn)炎癥吸收效果更好。通常用地塞米松， 首次為首次為2mg2mg（可逐漸增量至（可逐漸增量至5mg5mg），和腦脊液混合后緩慢注射，），和腦脊液混合后緩慢注射， 每周每周2 23 3次，次，1010次為一療程。次為一療程。 3.3.擴(kuò)血管。擴(kuò)血管。可用煙酸、妥拉蘇林、可用煙酸、妥拉蘇林、6546542 2、山莨菪堿注射液或、山莨菪堿注射液或 活血化淤中藥等。活血化淤中藥等。 4.4.鞘內(nèi)注射氧氣療法鞘內(nèi)注射氧氣療法。一次酌情注入。一次酌情注入101015ml15ml氧氣，自小量開氧氣，自小量開 始，每注入始，每注入5ml5ml氣體，即放出等量腦脊