消化道穿孔護理查房課件

1、上消化道穿孔護理查房上消化道穿孔護理查房 上消化道穿孔上消化道穿孔 一 上消化道定義及解剖 二 上消化道穿孔的定義、原因 三 病歷分析 四 護理診斷及措施 五 消化道穿孔的鑒別診斷 上消化道的定義上消化道的定義 定義：從口腔、咽、食管、胃、十二指定義：從口腔、咽、食管、胃、十二指 腸的一段消化管稱為上消化道。腸的一段消化管稱為上消化道。 上消化道解剖圖上消化道解剖圖 上消化道穿孔的定義上消化道穿孔的定義 消化道由于不同誘因?qū)е聝?nèi)容物外溢至腹膜腔而引起化學 性腹膜炎者，稱為消化道穿孔。 上消化道穿孔圖片 上消化道穿孔的原因上消化道穿孔的原因 一一 有長期慢性胃、十二指腸潰瘍病史。多發(fā)生在十二指有

2、長期慢性胃、十二指腸潰瘍病史。多發(fā)生在十二指 腸的球部。（主要原因）腸的球部。（主要原因） 二二 在飽餐、酗酒、進食刺激性食物或粗糙的飲食時。在飽餐、酗酒、進食刺激性食物或粗糙的飲食時。 三三 劇烈的咳嗽，腹壓增高后。劇烈的咳嗽，腹壓增高后。 四四 服用某些藥物：利血平、激素等服用某些藥物：利血平、激素等 上消化道穿孔 小思考： 十二指腸解剖圖 十二指腸球部近幽門 約2.5cm一段腸管，壁 較薄，粘膜面較光 ， 沒有或甚少環(huán)狀襞， 所以是十二指腸穿孔 的好發(fā)部位。 十二指腸穿孔圖片 病史特點病史特點 一、現(xiàn)病史：一、現(xiàn)病史： 患者于入院前患者于入院前4小時無明顯誘因出現(xiàn)右下腹劇烈疼痛，隨小時無

3、明顯誘因出現(xiàn)右下腹劇烈疼痛，隨 后出現(xiàn)全腹部持續(xù)性疼痛，疼痛劇烈持續(xù)加重，予以腹部立位后出現(xiàn)全腹部持續(xù)性疼痛，疼痛劇烈持續(xù)加重，予以腹部立位 平片示：隔下氣體。腹部平片示：隔下氣體。腹部CT示：腹腔大量積氣積液示：腹腔大量積氣積液 ,考慮空腔考慮空腔 臟器穿孔。門診擬臟器穿孔。門診擬“上消化道穿孔上消化道穿孔”收入我科，既往有腸梗阻收入我科，既往有腸梗阻 手術(shù)史，并數(shù)次發(fā)作黏連性腸梗阻來我院住院保守治療。手術(shù)史，并數(shù)次發(fā)作黏連性腸梗阻來我院住院保守治療。T： 36。5、BP：105/70mmhg P:64次次/分分 R：18次次/分查體：分查體： 全腹腹肌緊，有壓痛，腸鳴音減弱。全腹腹肌緊，有

4、壓痛，腸鳴音減弱。 病例報告：病例報告： 患者：俞患者：俞XX，男，男，49歲，診斷：上消化道穿孔，入院時歲，診斷：上消化道穿孔，入院時 間間2014-12-23 術(shù)前診斷：1、上消化道穿孔 2、彌漫性 腹膜炎 3、感染性休克 4、黏連性腸梗阻 患者定于12月23號在全麻下行剖腹探查術(shù) 術(shù)前予以禁食禁水、予以胃腸減壓 術(shù)前評估 1、健康史：了解病人的年齡、性別、職業(yè)及飲食習慣等；了解病人 發(fā)病過程、治療及用藥情況，特別是非甾體類抗炎藥加阿司匹林、消 炎痛，以及腎上腺皮質(zhì)激素、膽汁酸鹽等。了解病人既往是否有潰瘍 病史及胃手術(shù)病史等。 2、身體狀況：了解病人是否有上消化道癥狀；了解病人腹痛的性質(zhì)、

5、 程度、是否周期性發(fā)作；是否有嘔血、黑便等癥狀；是否有腹部刺激 征、程度及范圍。病人的生命體征是否平穩(wěn)、有無感染或休克的表現(xiàn)。 便血前后是否有心悸、頭暈、目眩、甚至暈厥。病人是否有惡心、嘔 吐及發(fā)生的時間，了解嘔吐物的性質(zhì)。病人是否有水、電解質(zhì)失衡及 營養(yǎng)不良。 3、心理-社會狀況：了解病人對疾病的態(tài)度；情緒是否穩(wěn)定；對疾病、 檢查、治療及護理是否配合；對醫(yī)院環(huán)境是否適應；對手術(shù)是否接受 及程度；是否了解康復知識及掌握程度。了解家屬及親友的心理狀態(tài)； 家庭經(jīng)濟承受能力等。 術(shù)后評估 （1）了解病人麻醉方式，手術(shù)方法，術(shù)中出血量、補 液量及性質(zhì)，放置引流管位置、數(shù)量、目的、麻醉及手術(shù) 經(jīng)過是否順

6、利。 （2）了解生命體征、切口、胃腸減壓及引流情況；腸蠕 動恢復及進食情況；是否發(fā)生并發(fā)癥。 （3）了解病人術(shù)后各種不適的心理反應。病人和家屬是 否配合術(shù)后治療、護理、飲食、活動及相關(guān)的康復知識的 掌握情況。 主要護理診斷主要護理診斷 1.疼痛：與消化道穿孔后消化液對腹膜的強烈刺 激有關(guān)。 2.體液不足：與消化道穿孔后消化液大量丟失以 及禁食水有關(guān)。 3.焦慮和恐懼：與病人對疾病的恐懼、擔心治療 效果和預后有關(guān)。 4.舒適度的改變：與腹痛及胃腸減壓有關(guān) 5.潛在并發(fā)癥：腹腔內(nèi)殘余膿腫與消化道穿孔后 并發(fā)腹膜炎，消化道出血有關(guān)。出血、感染、吻 合口破裂或瘺、術(shù)后梗阻、傾倒綜合征等 【護理目標】

7、1、病人恐懼/焦慮減輕或緩解 2、疼痛減輕或緩解 3、營養(yǎng)狀況得到改善 4、體液維持平衡 5、并發(fā)癥得到預防、及時發(fā)現(xiàn)與處理 （一）緩解疼痛 1.禁食水，持續(xù)胃腸減壓：減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。 1）、病人禁食期間，應維持水、電解質(zhì)平衡；及時應用抗生素；準確記 錄24小時出入水量，以便保證合理補液；若病人營養(yǎng)狀況差或貧血， 應補充血漿或全血，以利于吻合口和切口的愈合。 2）、病人拔除胃管當日可飲少量水或米湯；第2天進半量流質(zhì)飲食，若 病人無腹痛、腹脹等不適，第3天進全量流食，忌生、冷、硬及刺激 性食物。進食應少量多餐，循序漸進，每日5-6餐，逐漸減少進餐次 數(shù)并增加每次進餐量，逐漸過渡為正常

8、飲食。 2.體位：病人術(shù)后取平臥位，血壓平穩(wěn)后取低半臥位。臥床期間，協(xié)助 病人翻身、若病人病情允許，鼓勵病人早期活動，活動量因人而異。 對年老體弱或病情較重者，活動量適當減少。 3.采取有效措施（如與他人交談等）分散病人的注意力，使其放松。 4.為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人充足的休息和睡眠。 護理措施護理措施 （二）維持體液平衡 1.觀察病情變化：嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸、尿 量以及引流情況，記錄出入量，觀察和記錄引流 物的量、顏色和性質(zhì)。病情平穩(wěn)后延長間隔時間， 針對病人疼痛的性質(zhì)，適當應用止痛藥物。 2.靜脈輸液：根據(jù)出入量和醫(yī)囑，合理安排輸液 的種類和輸液速度，以維持水、電解質(zhì)和酸

9、堿平 衡 3. 引流管的護理 妥善固定胃腸減壓管和引流管，保 持通暢，尤其是胃管應保持負壓狀態(tài)。觀察并記 錄胃管和引流管引流液體的顏色、性質(zhì)和量。 （三）心理護理 理解和關(guān)心病人，主動與病人交談，告之病人疾病和治 療的相關(guān)知識，鼓勵病人表達自身感受和學會自我放松的 方法，解答病人的各種疑問。同時，護士還應鼓勵家屬和 朋友給予病人關(guān)心和支持，使其能積極配合治療和護理。 （四）舒適度的改變 1 予舒適體位及環(huán)境。 2 指導病人適當?shù)幕顒哟龠M胃腸蠕動。 （五）預防腹腔內(nèi)殘余膿腫 1.按醫(yī)囑應用抗生素，控制感染。 2.保持胃腸減壓通暢：妥善固定，及時更換。 保持引流通暢：確保有效的負壓，避免引流管受

10、壓、扭曲和折疊。觀察和記錄引流液的量、顏 色和性質(zhì)；如發(fā)現(xiàn)異常情況，應及時通知醫(yī)生。 （六）并發(fā)癥的觀察和護理 （1） 術(shù)后胃出血：術(shù)后胃管不斷吸出新鮮血液，24小時后仍不停止，則為 術(shù)后出血，多行非手術(shù)療法止血，包括禁食、應用止血藥物和輸新鮮血。當非手術(shù)療 法不能止血或出血量大時，應行手術(shù)止血。 （2）胃排空障礙：胃切除術(shù)后，病人出現(xiàn)上腹持續(xù)性飽脹、鈍痛、伴嘔吐 含有食物和膽汁的胃液。X線上消化道造影檢查顯示：殘胃擴張，無張力，蠕動波少而 弱，胃腸吻合口通過欠佳。多數(shù)病人經(jīng)保守治療而好轉(zhuǎn)，包括禁食、胃腸減壓，腸外 營養(yǎng)，糾正低蛋白，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，應用促胃動力藥物等。若病人經(jīng)保 守

11、治療，癥狀不改善，應考慮可能合并機械性梗阻。 （3）吻合口破裂或瘺：術(shù)后早期并發(fā)癥，常發(fā)生于術(shù)后一周左右。貧血、 水中、低蛋白血癥的病人更易發(fā)生。如病人出現(xiàn)高熱、脈速、腹痛及彌漫性腹膜炎的 表現(xiàn)，應及時通知醫(yī)生。 （4）十二指腸殘端破裂：是畢羅II式胃切除術(shù)后早期最嚴重的并發(fā)癥。臨 床表現(xiàn)為突發(fā)上腹部劇痛，發(fā)熱、腹膜刺激征及白細胞計數(shù)增加，腹腔穿刺可有膽汁 樣液本。一旦診斷，應立即手術(shù)治療。 （5）術(shù)后梗阻：包括吻合口跟組和輸入襻梗阻、輸出襻梗阻，后兩者見于 畢羅II式胃切除術(shù)后。 1）輸入襻梗阻：有急、慢性兩種類型。急性 輸入襻梗阻表現(xiàn)為上腹部劇烈疼痛、嘔吐伴上腹部壓痛， 嘔吐物量少，多不含

12、膽汁，上腹部有時可捫及包塊。急性 完全輸入襻梗阻屬于閉襻性腸梗阻易發(fā)生腸絞窄，病情不 緩解者應行手術(shù)解除梗阻。慢性不完全性輸入襻性腸梗阻， 也稱“輸入襻綜合征”，表現(xiàn)為餐后半小時左右上腹脹痛 或絞痛，伴大量嘔吐，嘔吐物為膽汁，幾乎不含食物，嘔 吐后癥狀緩解消失。不完全輸入襻梗阻應采取保守治療， 包括：禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持等方法。若無緩解，可 行手術(shù)治療。 2）輸出襻梗阻：病人表現(xiàn)為上腹部飽脹、 嘔吐含膽汁的胃內(nèi)容物。鋇餐檢查可明確梗阻部位。若保 守治療無效，應行手術(shù)治療。 3）吻合口梗阻：吻合口過小或吻合口的 胃壁或腸壁內(nèi)翻太多，或因術(shù)后吻合口炎癥水腫出現(xiàn)暫時 性梗阻。若非手術(shù)治療無效，應

13、行手術(shù)解除梗阻。 健康教育 1. 遵醫(yī)囑指導病人服用藥物時間、方法、劑量及藥物副作用。避免 服用對胃粘膜有損害性的藥物，如阿司匹林、消炎痛、皮質(zhì)類固醇等 藥物。 2. 告訴病人術(shù)后一年內(nèi)胃容量受限，飲食應定時，定量，少量 多餐，營養(yǎng)豐富，逐步過渡為正常飲食。少食腌、熏制食品，避免進 食過冷、過硬、過燙、過辣及油煎炸的食物。 3. 告知病人注意休息、避免過勞，保持樂觀的情緒，同時勸告 病人放棄喝酒、吸煙等對身體有危害性的不良習慣。 4. 告知病人及家屬有關(guān)手術(shù)后期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的相關(guān)知識。 （1）傾倒綜合征：根據(jù)癥狀出現(xiàn)的早晚而分兩種類型。 1）早期傾倒綜合征：多于進食后30分鐘內(nèi)，病人出現(xiàn)心

14、悸、 心動過速、出汗、無力、面色蒼白等表現(xiàn)，伴有惡心、嘔吐、腹部絞 痛、腹瀉等消化道癥狀。多數(shù)病人經(jīng)調(diào)整飲食后，癥狀能減輕或消失。 處理方法：少量多餐，避免過甜、過咸、過濃流質(zhì)食物，宜進食低碳 水化合物、高蛋白飲食，進餐時限制飲水。進餐后平臥10-20分鐘。 飲食調(diào)整后癥狀不緩解，應用生長抑素治療，手術(shù)治療應慎重。 2）晚期傾倒綜合征：又稱低血糖綜合征。病人表現(xiàn)為餐后2-4小時出 現(xiàn)頭暈、心慌、無力、出冷汗、脈細弱甚至暈厥，也可導致虛脫。處 理方法：飲食調(diào)整、食物中加入果膠延緩碳水化合物吸收等措施，癥 狀即可緩解。癥狀嚴重者，可應用生長抑素奧曲肽0.1mg皮下注射， 每日三次，能改善癥狀。 （

15、2）堿性反流性胃炎：病人表現(xiàn)為上腹或胸骨后燒灼痛、 嘔吐膽汁樣液本及體重減輕。抑酸劑治療無效，較頑固。一般應用胃 粘膜保護劑、胃動力藥及膽汁酸結(jié)合藥物。癥狀嚴重者，應考慮手術(shù) 治療。 （3）潰瘍復發(fā)：病人再次出現(xiàn)潰瘍病癥狀、腹痛、出血等 癥狀?？刹扇”Ｊ刂委煟瑹o效者可再次手術(shù)。 （4）營養(yǎng)性并發(fā)癥：病人表現(xiàn)為體重減輕、營養(yǎng)不良、貧 血等癥狀。病人應調(diào)節(jié)飲食，給予高蛋白、低脂飲食，補充鐵劑和豐 富的維生素。飲食調(diào)整結(jié)合藥物治療，營養(yǎng)狀況可改善。 （5）殘胃癌：胃十二指腸潰瘍病人行胃部大切除術(shù)后5年 以上，殘留胃發(fā)生的原發(fā)癌，好發(fā)于20-25年。病人表現(xiàn)為上腹部疼 痛不適、進食后飽脹、消瘦、貧血等癥狀，纖維胃鏡可明確診斷。 護理評價護理評價 1.病人疼痛癥狀緩解至消失。 2.病人的體液基本保持平衡，營養(yǎng)狀況得到改善 3.病人焦慮和恐懼程度減輕，情緒基本穩(wěn)定。 4.病人舒適度得到改善 5.潛在并發(fā)癥未發(fā)生或發(fā)生后得到及時處理。