衛(wèi)生部醫(yī)療核心制度十五個(gè)

1、一、首診負(fù)責(zé)制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、 診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn) 真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明確的患者 應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交 待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專 業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)報(bào)告科主任及醫(yī)院主管部門及時(shí)組織會(huì)診。危重癥患者如需檢 查、住院或轉(zhuǎn)院者，

2、首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診條件所限，需 轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決 定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒 絕。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度一、建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師、科主任） 、主治醫(yī)師 和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人 員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房每周 1 次；主治醫(yī)師查房每周 2 次。 住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行 24 小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。三、對(duì)

3、急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治 醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）臨時(shí)檢查患者。四、對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院 8 小時(shí)內(nèi)再次查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在 48 小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn)，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）應(yīng)在 72 小時(shí)內(nèi)查 看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)。五、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、 X 光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需 要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提 出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見(jiàn)，并做出明確 的指示。六、查房?jī)?nèi)容：1 、住院醫(yī)師查房，要求對(duì)

4、所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、 待診斷、新入院、手術(shù)后的患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查 或治療意見(jiàn)；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑； 詢問(wèn)、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見(jiàn)。2 、主治醫(yī)師查房，要求對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行 重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見(jiàn)；傾聽(tīng)患者的陳述；檢查病歷；了解患 者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見(jiàn)；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3 、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房，要解決疑難病例及問(wèn)題；審查對(duì)新入 院、重?；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃；決定重

5、大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、 醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患 者出院、轉(zhuǎn)院等。三、疑難病例討論制度一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組 織會(huì)診討論。二、會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn) 行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。三、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn) 備。四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄 內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參 加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，確定性

6、或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。四、會(huì)診制度一、醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。二、急診會(huì)診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后， 應(yīng)在 10 分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘） 。三、科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、 危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì) 診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治 情況以及要求會(huì)診的目的。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見(jiàn)，提高科室人員的業(yè)務(wù) 水平。四、科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)

7、范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科 間會(huì)診?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng) 科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。 會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng) 陪同，介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。五、全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大 醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同 意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目 的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)科或申請(qǐng)會(huì)診 科室主任主持召開(kāi)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科原則上應(yīng)該參加

8、并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一 明確診治意見(jiàn)。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄。應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行2次，由醫(yī)務(wù)科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與 管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。六、院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部醫(yī) 師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定 （衛(wèi)生部 42 號(hào)令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。五、急診會(huì)診制度一、如遇需處理的急、危、重癥病人，首診醫(yī)務(wù)人員不得推諉，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒采取 最基本的搶救措施，然后告知相應(yīng)科室參與處理，并作交接班記錄，書寫搶救記錄。二、緊急情況下，急診科人員可先電話告知

9、要求急會(huì)診，被邀科室在崗醫(yī)師須于35分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室，不在崗被邀會(huì)診醫(yī)師須在 10分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室，同時(shí) 要帶上本?？扑仨毜膿尵戎委熂皺z查器械設(shè)備。特別是遇到涉及多科的危重病人和多發(fā)傷病人的搶救，需及時(shí)請(qǐng)多科急會(huì)診，要求盡 早趕到配合搶救。待病情有所緩解或事后在會(huì)診單上補(bǔ)寫應(yīng)邀科室的處理意見(jiàn)。三、不超過(guò)24小時(shí)的留觀病人需會(huì)診時(shí)，可在急診病歷本上注明“已請(qǐng)XX科急 會(huì)診”字樣，并由觀察室值班護(hù)士與會(huì)診科室電話聯(lián)系，接受會(huì)診科室不得推諉，并 及時(shí)前來(lái)會(huì)診。超過(guò) 24 小時(shí)的留觀病人需會(huì)診時(shí)，除應(yīng)書寫留觀病歷，還應(yīng)填寫急會(huì)診單，由觀 察室值班護(hù)士與會(huì)診科室電話聯(lián)系，被邀會(huì)診科室應(yīng)盡快確定會(huì)診

10、醫(yī)師并及時(shí)到達(dá)急 診科。四、會(huì)診時(shí)，急診醫(yī)師應(yīng)為會(huì)診準(zhǔn)備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介紹病情， 應(yīng)邀醫(yī)師認(rèn)真填寫好會(huì)診記錄。五、會(huì)診后需入院治療者，接診或會(huì)診醫(yī)師開(kāi)出入院證，值班護(hù)士電話聯(lián)系住院 床位。由醫(yī)生或護(hù)士護(hù)送入院。六、應(yīng)邀參加急診會(huì)診的醫(yī)師，應(yīng)在安排好本科室工作后前去參加會(huì)診；如遇特 殊原因不能參加急診會(huì)診時(shí)，應(yīng)及時(shí)委派相應(yīng)專科資質(zhì)的醫(yī)師參加。六、危重患者搶救制度一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見(jiàn)危重患者搶救技術(shù)規(guī)范， 并建立定期培訓(xùn)考核制度。二、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù) 責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班

11、或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師 負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。三、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬 （或隨從人員） 進(jìn)行溝通， 口頭（搶 救時(shí)）或書面告知病危并簽字。四、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、 準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑 時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過(guò)程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能 及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。五、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定” ，即 定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、

12、定期檢查維修。七、手術(shù)分級(jí)管理制度一、手術(shù)分類 根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：1 、一類：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的簡(jiǎn)單小型手術(shù)。2 、二類：小型手術(shù)及手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，技術(shù)難度不大的中等手術(shù)；3 、三類：中型手術(shù)及一般大型手術(shù)；4 、四類：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí) 所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi) 生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。1 、住院醫(yī)師2 、主治醫(yī)師3、副主任醫(yī)師4、主任醫(yī)師三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍1 、住院醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手。2、主治醫(yī)師

13、：擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者，在副主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù) 的術(shù)者，四類手術(shù)的助手。3、副主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，在主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)四類手術(shù) 的術(shù)者。4、主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三、四類手術(shù)的術(shù)者。四、手術(shù)審批權(quán)限1 、一、二類手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。2 、三、四類手術(shù)及特殊手術(shù)：須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào) 醫(yī)療服務(wù)部備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下， 為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和 總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：（1）手術(shù)可能導(dǎo)

14、致毀容或致殘的。（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的。（ 3）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。（4）本單位新開(kāi)展的手術(shù)。（5）無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)。（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等。（7）外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。八、術(shù)前討論制度一、對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。二、術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù) 士必須參加。三、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)； 手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書

15、簽字手續(xù) （需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字） ；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事 項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。四、對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前 2-3 天邀 請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。九、死亡病例討論制度、死亡病例，一般情況下應(yīng)在 1 周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后 1 周內(nèi)進(jìn)行討論二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī) 務(wù)科派人參加。三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、

16、死亡原因初步分析及 死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn) 教訓(xùn)。四、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參 加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等，并將形成一致的結(jié)論性意見(jiàn)摘要記入病歷 中。十、查對(duì)制度一、臨床科室1 、開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)， 應(yīng)查對(duì)患者姓名、 性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。2 、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行 三查七對(duì) ：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥 名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。3 、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前， 要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求， 不得使用。4 、給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒

17、、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜 脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。5 、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度 （見(jiàn)護(hù)理核心制度 - 六、查對(duì)制度）確保輸血安全。二、手術(shù)室1 、接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱 及手術(shù)部位（左、右） 。2 、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試 驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。3 、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。4 、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢驗(yàn)送檢。三、藥房1 、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌

18、。2 、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、 用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋） 與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交 代用法及注意事項(xiàng)。四、血庫(kù)1 、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)， 兩人工作時(shí)要 雙查雙簽 ，一人工作時(shí)要重做一次。2 、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn) 結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。五、檢驗(yàn)科1 、采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹? 、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3 、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4 、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果

19、。5 、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。六、病理科1 、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。2 、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3 、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4 、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。七、放射科1 、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。2 、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。3 、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。八、理療科及針灸室1 、各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。2 、低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。3 、高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。4 、針刺治療前、

20、后，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量和有無(wú)斷針。九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）1 、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹? 、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。3 、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。十一、醫(yī)生交接班制度一、病區(qū)值班需有一、二線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師， 二線值班人員為科主任、主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī) 師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。二、病區(qū)均實(shí)行2 4小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班 情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。三、對(duì)于急、危、重病患者，必須做好

21、床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患 者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注 明日期和時(shí)間。四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、 危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn) 時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)治醫(yī)師協(xié)同處 理的特殊問(wèn)題時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí) 報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科。五、一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)工作崗位，遇到需要處 理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開(kāi)病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)

22、士說(shuō)明去向及聯(lián)系方法。二線值班醫(yī)師可住家中，但須保持通訊通暢，接到請(qǐng)求電話 時(shí)應(yīng)立即前往。六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)” ，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外， 但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。七、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師 告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。十二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度一、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。二、實(shí)施者提出書面申請(qǐng)，填寫開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表 ，提供理論依據(jù)和 具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科。三、醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見(jiàn)，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開(kāi)

23、 展實(shí)施。四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組 織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問(wèn)題。日常管理工作由相 應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié) 報(bào)告，醫(yī)務(wù)科召開(kāi)學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開(kāi)展。七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開(kāi)展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開(kāi) 展的組織實(shí)施工作， 密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況， 積極妥善處理， 做好記錄。十三、病歷管理制度一、建立健全醫(yī)院

24、病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定 期開(kāi)展工作。三級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1 、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師） 、科護(hù)士長(zhǎng)組 成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2 、二級(jí)質(zhì)控部門為醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案每月進(jìn)行抽查 評(píng)定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。3 、三級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、 技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每月進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)， 特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行） （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2002190

25、號(hào)）、醫(yī) 療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2002193 號(hào)）及我省醫(yī)療文書規(guī)范與管理的各項(xiàng) 要求， 注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。三、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1 、病歷中的首次病程記錄、 術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、 手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后） 記錄、 重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄 內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第 一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。2 、平診患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)查看患者、詢問(wèn)病史、書寫首次病程記錄和 處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在 5 分鐘內(nèi)查看并

26、處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上 應(yīng)在 2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后 6 小 時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。3 、新入院患者， 48 小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周 應(yīng)有 1-2 次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。4 、重危患者的病程記錄每天至少 1 次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng) 具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少 2 天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少 3 天記 錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5 天記錄一次病程記錄。5 、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作

27、為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。 外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì) 診，寫出書面會(huì)診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。四、出院病歷一般應(yīng)在 5 天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸 檔時(shí)間不超過(guò) 1 周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員 護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。六、建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。十四、 分級(jí)護(hù)理制度1. 分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情、身體狀況和生活自理 能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分級(jí)護(hù)

28、理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。2. 確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情、身體狀況和生活自理能力為依椐，并 根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。3. 臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服 務(wù)和護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)服務(wù)。4. 護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作，包括：4.1 密切觀察患者的生命體征和病情變化；4.2 正確實(shí)施治療、用藥和護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；4.3 根據(jù)患者病情和生活自理能力的提供照顧和幫助；4.4 提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。5. 分級(jí)護(hù)理原則5.1 特級(jí)護(hù)理5.1.1 具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理：5.1.1.1 病情危重，隨時(shí)可

29、能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；5.1.1.2 重癥監(jiān)護(hù)患者；5.1.1.3 各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；5.1.1.4 嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5.1.1.5 使用呼吸機(jī)輔助呼吸，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；5.1.1.6實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；5.1.1.7 其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。5.1.2 護(hù)理包括以下要點(diǎn)：5.1.2.1 嚴(yán)密觀察患者病情變化和生命體征，監(jiān)測(cè)患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓；5.1.2.2 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥；5.1.2.3 準(zhǔn)確測(cè)量 24小時(shí)出入量；5.1.2.4 正確實(shí)施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、

30、管道護(hù)理等護(hù)理措施，實(shí)施安全 措施；5.1.2.5 保持患者的舒適和功能體位；5.1.2.6 實(shí)施床旁交接班。5.2 一級(jí)護(hù)理5.2.1 具備以下情況的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理：5.2.1.1 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；5.2.1.2 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；5.2.1.3 生活完全不能自理的患者；5.2.1.4 生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。5.2.2 護(hù)理包括以下要點(diǎn)：5.2.2.1 每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；5.2.2.2 根據(jù)患者病情，每日測(cè)量患者的體溫、脈搏、呼吸等生命體征；5.2.2.3 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥；5.2.2.4 正確實(shí)施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管道護(hù)理等護(hù)理措施，實(shí)施安全 措施；5.2.2.5 對(duì)患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。5.3 二級(jí)護(hù)理5.3.1 具備以下情況的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理：5.3.1.1 病情穩(wěn)定