小兒肺炎合并心力衰竭的護(hù)理

1、 【肺炎的定義肺炎的定義】 是各種是各種不同病原體或其他因素不同病原體或其他因素( (如羊水如羊水 吸入、過敏反應(yīng)等）吸入、過敏反應(yīng)等）所引起的肺部炎癥。所引起的肺部炎癥。 【分【分 類】類】 ( (一一) )病理分類病理分類 支氣管肺炎、大葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎支氣管肺炎、大葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎 ( (二二) )病因分類病因分類 病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體、真菌、原蟲，及其它非病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體、真菌、原蟲，及其它非 感染因素（如吸入性肺炎、墜積性肺炎）。感染因素（如吸入性肺炎、墜積性肺炎）。 ( (三三) )病程分類：病程分類： 急性急性1 1月月、慢性、慢性3 3月月、遷延性、遷延

2、性1 13 3月月 ( (四四) )病情分類：病情分類： 輕癥輕癥: : 除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)僅輕微受累，無全身中除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)僅輕微受累，無全身中 毒癥狀；毒癥狀； 重癥重癥：除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)也受累，出現(xiàn)其他系統(tǒng)：除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)也受累，出現(xiàn)其他系統(tǒng) 表現(xiàn)，全身中毒癥狀明顯，甚至危及生命。表現(xiàn)，全身中毒癥狀明顯，甚至危及生命。 支支 氣氣 管管 肺肺 炎炎 為小兒為小兒最常見最常見的肺炎，的肺炎，33歲以下嬰幼兒最多見，起病歲以下嬰幼兒最多見，起病 急，四季均可發(fā)。急，四季均可發(fā)。 【病因【病因】 1 、內(nèi)在因素、內(nèi)在因素 嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未健全，機(jī)嬰幼兒中樞神

3、經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未健全，機(jī) 體免疫機(jī)能不健全，加上呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn)，故嬰幼兒體免疫機(jī)能不健全，加上呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn)，故嬰幼兒 易患肺炎。易患肺炎。 2 2、環(huán)境因素、環(huán)境因素 如居室擁擠、通風(fēng)不良、空氣污濁、陽如居室擁擠、通風(fēng)不良、空氣污濁、陽 光不足、冷暖失調(diào)，為肺炎發(fā)生創(chuàng)造條件光不足、冷暖失調(diào)，為肺炎發(fā)生創(chuàng)造條件 3 3、病原體：細(xì)菌（肺炎鏈球菌多見）、病毒（呼吸道病原體：細(xì)菌（肺炎鏈球菌多見）、病毒（呼吸道 合胞病毒最多見）合胞病毒最多見） 【臨床表現(xiàn)【臨床表現(xiàn) 】 一、輕癥肺炎一、輕癥肺炎 除呼吸系統(tǒng)外，其它系統(tǒng)受累輕微除呼吸系統(tǒng)外，其它系統(tǒng)受累輕微 ( (一一) )癥狀癥狀 ：發(fā)熱、咳嗽

4、、：發(fā)熱、咳嗽、氣促氣促 ( (二二) )體征體征 呼吸困難的體征：呼吸困難的體征： 重者可有重者可有鼻翼扇動(dòng)、點(diǎn)頭呼吸、鼻翼扇動(dòng)、點(diǎn)頭呼吸、三凹征三凹征、唇周發(fā)紺、唇周發(fā)紺 肺部體征肺部體征：早期不明顯：早期不明顯 典型病例肺部可聽到較固定的中、細(xì)濕羅音，典型病例肺部可聽到較固定的中、細(xì)濕羅音， 以背部兩肺下方脊柱旁較多，吸氣末更明顯以背部兩肺下方脊柱旁較多，吸氣末更明顯 新生兒、小嬰兒不易聞及濕羅音新生兒、小嬰兒不易聞及濕羅音 WHO特別強(qiáng)調(diào)特別強(qiáng)調(diào)呼吸呼吸是肺炎的主要表現(xiàn)是肺炎的主要表現(xiàn) 。 2m,R602m,R60次分；次分；2 212m,5012m,50次分；次分； 1 15y,40

5、5y,40次分次分 SaOSaO2 28585, , 還原還原HbHb50g50gL L 【治療原則】【治療原則】 控制炎癥、改善肺通氣功能、控制炎癥、改善肺通氣功能、 防止并發(fā)癥防止并發(fā)癥 【治療】【治療】 一、一般治療一、一般治療 二、病原治療二、病原治療 ( (一一) )抗生素治療抗生素治療 治療原則治療原則 選用敏感、滲入下呼吸道濃度高的藥物選用敏感、滲入下呼吸道濃度高的藥物 早期、聯(lián)合、足量、足療程早期、聯(lián)合、足量、足療程 , ,重癥靜脈給藥重癥靜脈給藥 抗生素的選擇抗生素的選擇 病因未明：病因未明：PGPG、氨芐、氨芐 肺炎雙球菌：肺炎雙球菌：PGPG 金葡萄球菌：新青金葡萄球菌：

6、新青、頭孢類、萬古霉素、頭孢類、萬古霉素 G-G-桿菌：氨芐、氨基甙類、三代頭孢桿菌：氨芐、氨基甙類、三代頭孢 支原體肺炎：紅霉素支原體肺炎：紅霉素 用藥時(shí)間：體溫正常后用藥時(shí)間：體溫正常后5 57 7天天, ,癥狀、體征消失后癥狀、體征消失后3 3天天 停藥。停藥。 ( (二二) )抗病毒治療抗病毒治療 西藥：病毒唑、干擾素西藥：病毒唑、干擾素 中藥：雙黃連、穿琥寧（炎琥寧）中藥：雙黃連、穿琥寧（炎琥寧） 三、對(duì)癥治療三、對(duì)癥治療 ( (一一) )氧療氧療 ( (二二) )保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 1. 1. 祛痰劑祛痰劑 2. 2. 霧化吸入霧化吸入 3. 3. 支氣管解痙劑支氣管解痙

7、劑 4. 4. 吸痰吸痰 心力衰竭的定義 是指在靜脈回流正常的前提下，心肌收縮力下降使是指在靜脈回流正常的前提下，心肌收縮力下降使 心排量不能滿足機(jī)體代謝的需要，組織器官灌流不足，心排量不能滿足機(jī)體代謝的需要，組織器官灌流不足， 同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和或體循環(huán)淤血的一種臨床綜合征。臨同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和或體循環(huán)淤血的一種臨床綜合征。臨 床上表現(xiàn)為充血心性力衰竭，簡稱心衰。床上表現(xiàn)為充血心性力衰竭，簡稱心衰。 小兒各年齡均可發(fā)病，小兒各年齡均可發(fā)病，1歲以內(nèi)發(fā)病率最高歲以內(nèi)發(fā)病率最高。 病因 1 1、心血管因素、心血管因素 以先天性心臟病引起者最多見。心肌以先天性心臟病引起者最多見。心肌 炎、心包炎、心內(nèi)

8、膜彈力纖維增生癥、風(fēng)濕性心臟病、炎、心包炎、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、風(fēng)濕性心臟病、 心糖原積累病等亦為重要原因。心糖原積累病等亦為重要原因。 2 2、非、非心血管因素心血管因素 嬰幼兒時(shí)期常見嬰幼兒時(shí)期常見支氣管肺炎支氣管肺炎、毛細(xì)、毛細(xì) 支氣管炎；兒童時(shí)期常見于哮喘持續(xù)狀態(tài)；支氣管炎；兒童時(shí)期常見于哮喘持續(xù)狀態(tài)；急性腎炎急性腎炎 所致的急性期嚴(yán)重循環(huán)充血；克山病、重度貧血、甲所致的急性期嚴(yán)重循環(huán)充血；克山病、重度貧血、甲 狀腺功能亢進(jìn)、維生素狀腺功能亢進(jìn)、維生素B B1 1缺乏、低血糖、電解質(zhì)紊亂缺乏、低血糖、電解質(zhì)紊亂 和缺氧等均可引起心力衰竭和缺氧等均可引起心力衰竭 肺炎合并心衰的表現(xiàn)肺炎

9、合并心衰的表現(xiàn) (1)(1)心率加快心率加快: :嬰兒嬰兒180180次次/ /分分 幼兒幼兒160160次次/ /分分 (2)(2)呼吸加快呼吸加快: :6060次次/ /分分 (3)(3)突然煩躁不安，突然煩躁不安， 面色蒼灰或明顯發(fā)紺，指（趾）甲微血面色蒼灰或明顯發(fā)紺，指（趾）甲微血 管再充盈時(shí)間延長。管再充盈時(shí)間延長。 (4)(4)心音低鈍，奔馬律，心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張頸靜脈怒張 (5)(5)肝臟增大達(dá)肋下肝臟增大達(dá)肋下3cm3cm以上以上，或短時(shí)間內(nèi)迅速增大，或短時(shí)間內(nèi)迅速增大1.5cm1.5cm (6)(6)尿少或無尿，顏面、尿少或無尿，顏面、 眼瞼或雙下肢水腫眼瞼或雙下肢

10、水腫 臨床有前臨床有前4 4項(xiàng)即可診斷項(xiàng)即可診斷 前三項(xiàng)不能用發(fā)熱、前三項(xiàng)不能用發(fā)熱、 哭鬧等原因解釋哭鬧等原因解釋 輔助檢查 1 1、X X線檢查線檢查 心影擴(kuò)大，搏動(dòng)減弱，肺紋理增多，心影擴(kuò)大，搏動(dòng)減弱，肺紋理增多， 肺部淤血。肺部淤血。 2 2、超聲心動(dòng)圖檢查、超聲心動(dòng)圖檢查 心室和心房腔擴(kuò)大；心室收縮心室和心房腔擴(kuò)大；心室收縮 時(shí)間延長、射血分?jǐn)?shù)降低。時(shí)間延長、射血分?jǐn)?shù)降低。 3 3、心電圖、心電圖 不能表明有無心衰，但有助于病因診斷不能表明有無心衰，但有助于病因診斷 及指導(dǎo)洋地黃的應(yīng)用。及指導(dǎo)洋地黃的應(yīng)用。 護(hù)理評(píng)估 1 1、健康史、健康史 詳細(xì)詢問病人的病史、發(fā)病過程。有無呼吸困難

11、、詳細(xì)詢問病人的病史、發(fā)病過程。有無呼吸困難、 咳嗽、氣喘、胸悶、浮腫及青紫史，發(fā)現(xiàn)心臟雜音及其他心臟咳嗽、氣喘、胸悶、浮腫及青紫史，發(fā)現(xiàn)心臟雜音及其他心臟 疾患的具體時(shí)間。收集病人飲食、生活方式，活動(dòng)情況，尿量疾患的具體時(shí)間。收集病人飲食、生活方式，活動(dòng)情況，尿量 多少等。多少等。 2 2、癥狀、體征、癥狀、體征 檢查病人精神狀態(tài)，測量呼吸、脈搏及血壓，檢查病人精神狀態(tài)，測量呼吸、脈搏及血壓， 觀察患兒四肢末梢循環(huán)情況。記錄心音、心率及心律的變化，觀察患兒四肢末梢循環(huán)情況。記錄心音、心率及心律的變化， 呼吸形式及節(jié)律，肝臟大小，有無水腫及腹水。還應(yīng)注意評(píng)估呼吸形式及節(jié)律，肝臟大小，有無水腫及

12、腹水。還應(yīng)注意評(píng)估 患兒的心功能狀態(tài)?；純旱男墓δ軤顟B(tài)。 心功能評(píng)價(jià)：兒童心功能狀態(tài)評(píng)價(jià)分為四級(jí)。心功能評(píng)價(jià)：兒童心功能狀態(tài)評(píng)價(jià)分為四級(jí)。級(jí)：僅有心臟級(jí)：僅有心臟 病體征，無癥狀，活動(dòng)不受限，心功能代償。病體征，無癥狀，活動(dòng)不受限，心功能代償。級(jí)：活動(dòng)量加級(jí)：活動(dòng)量加 大時(shí)出現(xiàn)癥狀，活動(dòng)輕度受限。大時(shí)出現(xiàn)癥狀，活動(dòng)輕度受限。級(jí)：活動(dòng)較多即出現(xiàn)癥狀，級(jí)：活動(dòng)較多即出現(xiàn)癥狀， 活動(dòng)明顯受限?；顒?dòng)明顯受限。級(jí)：安靜休息即有癥狀，完全失去勞動(dòng)能力。級(jí)：安靜休息即有癥狀，完全失去勞動(dòng)能力。 護(hù)理評(píng)估 3 3、社會(huì)、心理因素、社會(huì)、心理因素 評(píng)估家長對(duì)本病的認(rèn)識(shí)程度、預(yù)后評(píng)估家長對(duì)本病的認(rèn)識(shí)程度、預(yù)后 及

13、護(hù)理常識(shí)的了解情況。是否有焦慮和恐懼，家庭經(jīng)濟(jì)條及護(hù)理常識(shí)的了解情況。是否有焦慮和恐懼，家庭經(jīng)濟(jì)條 件如何。件如何。 4 4、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 及時(shí)了解患兒胸片、心電圖及超聲及時(shí)了解患兒胸片、心電圖及超聲 心動(dòng)圖檢查結(jié)果，判斷心功能情況。心動(dòng)圖檢查結(jié)果，判斷心功能情況。 護(hù)理診斷 1 1、心排出量減少、心排出量減少 與心肌收縮力降低有關(guān)。與心肌收縮力降低有關(guān)。 2 2、體液過多、體液過多 于心排血量下降，靜脈回流受阻，體內(nèi)水鈉于心排血量下降，靜脈回流受阻，體內(nèi)水鈉 潴留有關(guān)。潴留有關(guān)。 3 3、氣體交換受損、氣體交換受損 與肺循環(huán)淤血、肺水腫有關(guān)。與肺循環(huán)淤血、肺水腫有關(guān)。 4

14、4、潛在并發(fā)癥、潛在并發(fā)癥 肺水腫；藥物副作用：洋地黃中毒、低鉀肺水腫；藥物副作用：洋地黃中毒、低鉀 血癥。血癥。 5 5、焦慮、焦慮 與疾病的危險(xiǎn)程度及環(huán)境改變有關(guān)。與疾病的危險(xiǎn)程度及環(huán)境改變有關(guān)。 【治療原則】【治療原則】 去除病因、去除病因、改善改善心功能、消除水鈉儲(chǔ)留、降低心功能、消除水鈉儲(chǔ)留、降低 氧耗和糾正代謝紊亂氧耗和糾正代謝紊亂 肺炎合并心衰的治療處理肺炎合并心衰的治療處理 1. 1. 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜休息休息：盡力避免患兒煩躁、哭鬧，必要時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用盡力避免患兒煩躁、哭鬧，必要時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用10%水合水合 氯醛、苯巴比妥等鎮(zhèn)靜劑；氯醛、苯巴比妥等鎮(zhèn)靜劑； 2. 2. 吸氧吸氧: : 有

15、氣急、發(fā)紺者及時(shí)吸氧。有氣急、發(fā)紺者及時(shí)吸氧。 3. 3. 強(qiáng)心強(qiáng)心：當(dāng)有心肌炎存在時(shí)，洋地黃類藥物應(yīng)慎用，劑量要偏小。使當(dāng)有心肌炎存在時(shí)，洋地黃類藥物應(yīng)慎用，劑量要偏小。使 用洋地黃類藥物時(shí)，尚需了解該藥的注意事項(xiàng)，以防止洋地黃中毒。用洋地黃類藥物時(shí)，尚需了解該藥的注意事項(xiàng)，以防止洋地黃中毒。 4. 4. 利尿利尿：當(dāng)使用洋地黃類藥物而心衰仍未完全控制，或伴有顯著水腫當(dāng)使用洋地黃類藥物而心衰仍未完全控制，或伴有顯著水腫 者，宜加用利尿劑。急性心功能不全或肺水腫者，應(yīng)選用速效利尿劑如者，宜加用利尿劑。急性心功能不全或肺水腫者，應(yīng)選用速效利尿劑如 呋塞米（速尿）每次呋塞米（速尿）每次1mg/kg

16、，靜脈注射。，靜脈注射。 5. 5. 血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑：主要降低小動(dòng)脈的阻力，擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，可減輕心臟主要降低小動(dòng)脈的阻力，擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，可減輕心臟 前后負(fù)荷。酚妥拉明前后負(fù)荷。酚妥拉明(立其丁立其丁)每次每次0.30.5mg/kg，用，用5%10%葡萄糖溶葡萄糖溶 液稀釋后靜脈滴注。液稀釋后靜脈滴注。 護(hù)理措施 1 1、減輕心臟負(fù)擔(dān)、減輕心臟負(fù)擔(dān) 休息：應(yīng)盡力避免患兒煩躁、哭鬧，必要時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜休息：應(yīng)盡力避免患兒煩躁、哭鬧，必要時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜 劑。患兒宜取半坐位或側(cè)臥位，小嬰兒取劑?；純阂巳“胱换騻?cè)臥位，小嬰兒取15153030斜坡臥位。心斜坡臥位。心 衰衰度可起床活動(dòng)；心衰度

17、可起床活動(dòng)；心衰度限制活動(dòng)，延長臥床時(shí)間；心衰度限制活動(dòng)，延長臥床時(shí)間；心衰 度絕對(duì)臥床；盡力避免各種精神刺激，保持大便通暢。度絕對(duì)臥床；盡力避免各種精神刺激，保持大便通暢。 控制水鈉攝入量：低鹽飲食，每日液體入量已控制在控制水鈉攝入量：低鹽飲食，每日液體入量已控制在 75ml/kg75ml/kg以下。輸入速度宜慢，以每小時(shí)以下。輸入速度宜慢，以每小時(shí)5ml/kg5ml/kg為宜。應(yīng)給為宜。應(yīng)給 予易消化和富有營養(yǎng)的食物，嬰兒宜少量多次哺喂。予易消化和富有營養(yǎng)的食物，嬰兒宜少量多次哺喂。 利尿藥的應(yīng)用：應(yīng)掌握用藥的時(shí)間，盡量在早晨及上午給藥，利尿藥的應(yīng)用：應(yīng)掌握用藥的時(shí)間，盡量在早晨及上午給藥

18、， 避免夜間尿量過多而影響休息。觀察水腫體征的變化，每日測避免夜間尿量過多而影響休息。觀察水腫體征的變化，每日測 量體重，記出入量，長期應(yīng)用者注意心音、心率及電解質(zhì)變化。量體重，記出入量，長期應(yīng)用者注意心音、心率及電解質(zhì)變化。 護(hù)理措施 2、吸氧吸氧 呼吸困難、發(fā)紺、低氧血癥者給予吸氧。急性肺水呼吸困難、發(fā)紺、低氧血癥者給予吸氧。急性肺水 腫的患兒吸氧時(shí)，濕化瓶內(nèi)放入腫的患兒吸氧時(shí)，濕化瓶內(nèi)放入20%30%20%30%乙醇，間歇吸乙醇，間歇吸 入，每次入，每次10201020分鐘。分鐘。 3 3、病情觀察、病情觀察 密切觀察生命體征變化，定時(shí)測量呼吸、血壓、密切觀察生命體征變化，定時(shí)測量呼吸、

19、血壓、 脈搏，注意心律、心率的變化，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，化脈搏，注意心律、心率的變化，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，化 驗(yàn)血清鈉、鉀、氯及檢測血?dú)夥治?。病情變化及時(shí)與醫(yī)生驗(yàn)血清鈉、鉀、氯及檢測血?dú)夥治?。病情變化及時(shí)與醫(yī)生 聯(lián)系，防止繼發(fā)感染，處理并發(fā)癥聯(lián)系，防止繼發(fā)感染，處理并發(fā)癥。 護(hù)理措施 4 4、應(yīng)用洋地黃類藥物的護(hù)理、應(yīng)用洋地黃類藥物的護(hù)理 用藥前了解病人心、腎功能，是否使用利尿劑，有無電解用藥前了解病人心、腎功能，是否使用利尿劑，有無電解 質(zhì)紊亂。測量患兒脈搏：新生兒質(zhì)紊亂。測量患兒脈搏：新生兒120120次次/ /分，嬰兒分，嬰兒100100 次次/ /分，幼兒分，幼兒8080次次/ /分，

20、學(xué)齡兒分，學(xué)齡兒6060次次/ /分時(shí)停藥，報(bào)告分時(shí)停藥，報(bào)告 醫(yī)生。醫(yī)生。 用藥后觀察藥物毒性反應(yīng)，小兒洋地黃中毒最常見的表現(xiàn)用藥后觀察藥物毒性反應(yīng)，小兒洋地黃中毒最常見的表現(xiàn) 是心率失常，如房室傳導(dǎo)阻滯、期前收縮、陣發(fā)性心動(dòng)過是心率失常，如房室傳導(dǎo)阻滯、期前收縮、陣發(fā)性心動(dòng)過 速、心動(dòng)過緩；其次是胃腸道反應(yīng)，有食欲不振、惡心、速、心動(dòng)過緩；其次是胃腸道反應(yīng)，有食欲不振、惡心、 嘔吐；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如嗜睡、頭暈、色視等則較少見。嘔吐；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如嗜睡、頭暈、色視等則較少見。 鈣劑與洋地黃制劑有協(xié)同作用，應(yīng)避免同時(shí)使用。鈣劑與洋地黃制劑有協(xié)同作用，應(yīng)避免同時(shí)使用。 護(hù)理措施 5 5、健康教育、健康教育 向患兒和家長介紹心衰的有關(guān)知識(shí)、誘發(fā)因素向患兒和家長介紹心衰的有關(guān)知識(shí)、誘發(fā)因素 及防治措施，根據(jù)不同病情制定適當(dāng)?shù)男菹?、飲食及生活及防治措施，根?jù)不同病情制定適當(dāng)?shù)男菹ⅰ嬍臣吧?制度，減少焦慮及恐懼