患者隨訪記錄表

1、僅供個(gè)人參考冠心病患者隨訪記錄表姓名： 手術(shù)日期 編號(hào)2016-隨訪日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日隨訪方式1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 癥狀1無(wú)癥狀2心慌 3胸口悶痛4心絞痛 5呼吸困難6心悸胸悶 7喘憋8不能平臥 9下肢水腫/其他：其他：其他：其他：體征血壓（mmHg） 體重（kg)心率其 他生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支）日飲酒量（兩）運(yùn) 動(dòng)1多 2適度 3少4無(wú)1多 2適度 3少4無(wú)1多 2適度 3少4無(wú)1多 2適度 3少4無(wú)心理調(diào)整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差服

2、藥情況1完全 2部分 3停1完全 2部分 3停1完全 2部分 3停1完全 2部分 3停檢驗(yàn)是否復(fù)查1按時(shí) 2偶爾 3無(wú)1按時(shí) 2偶爾 3無(wú)1按時(shí) 2偶爾 3無(wú)1按時(shí) 2偶爾 3無(wú)血糖(mmol/L)下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名腦血管介入患者隨訪記錄表姓名： 手術(shù)日期 編號(hào)2016-隨訪日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日隨訪方式1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 是否較術(shù)前改善1是 2 否 1是 2 否 1是 2 否 1是 2 否 癥狀1無(wú)癥2 耳鳴3頭暈 4頭痛5右側(cè)肢體無(wú)力 6左側(cè)肢體無(wú)力7右側(cè)感覺(jué)障礙8左側(cè)感覺(jué)障礙9吞咽困難

3、 10共濟(jì)失調(diào)11視物不清12言語(yǔ)不利13記憶力下降14小便失禁15口角歪斜/是否出現(xiàn)術(shù)前癥狀1是 2 否 是否出現(xiàn)術(shù)前癥狀1是 2 否 是否出現(xiàn)術(shù)前癥狀1是 2 否 是否出現(xiàn)術(shù)前癥狀1是 2 否 程度 1輕 2中 3重4比術(shù)前更嚴(yán)重 程度 1輕 2中 3重4比術(shù)前更嚴(yán)重 程度 1輕 2中 3重4比術(shù)前更嚴(yán)重 程度 1輕 2中 3重4比術(shù)前更嚴(yán)重 定位：上肢 下肢 半側(cè)肢體定位：上肢 下肢 半側(cè)肢體定位：上肢 下肢 半側(cè)肢體定位：上肢 下肢 半側(cè)肢體其它其它其它其它體征血壓（mmHg） 體重(kg)心率(次/分)其 他生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支）日飲酒量（兩）運(yùn) 動(dòng)1多 2適度 3少 4無(wú)1多

4、2適度 3少 4無(wú)1多 2適度 3少 4無(wú)1多 2適度 3少 4無(wú)心理調(diào)整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差服藥情況1完全 2部分 3停1完全 2部分 3停1完全 2部分 3停1完全 2部分 3停檢驗(yàn)是否復(fù)查1按時(shí) 2偶爾 3無(wú)1按時(shí) 2偶爾 3無(wú)1按時(shí) 2偶爾 3無(wú)1按時(shí) 2偶爾 3無(wú)血糖mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名外周介入患者隨訪記錄表姓名： 手術(shù)日期 編號(hào)2016-隨訪日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日隨訪方式1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診

5、2家庭 3電話 是否較術(shù)前改善1是 2 否 1是 2 否 1是 2 否 1是 2 否 術(shù)式1肝動(dòng)脈栓塞2下腔靜脈濾器 3動(dòng)靜脈狹窄支架4脾動(dòng)脈栓塞5食道支架6膽道引流(內(nèi)、外)7膽道支架8囊/膿腫硬化/引流9食道球囊擴(kuò)張10其他灌注化療 11其它血管栓塞術(shù)12其它腔道擴(kuò)張成形術(shù)是否出現(xiàn)術(shù)前癥狀1是 2 否 是否出現(xiàn)術(shù)前癥狀1是 2 否 是否出現(xiàn)術(shù)前癥狀1是 2 否 是否出現(xiàn)術(shù)前癥狀1是 2 否 程度 1輕 2中 3重4比術(shù)前更嚴(yán)重 程度 1輕 2中 3重4比術(shù)前更嚴(yán)重 程度 1輕 2中 3重4比術(shù)前更嚴(yán)重 程度 1輕 2中 3重4比術(shù)前更嚴(yán)重 是否后續(xù)治療1是 2 否 是否后續(xù)治療1是 2 否

6、 是否后續(xù)治療1是 2 否 是否后續(xù)治療1是 2 否 1手術(shù)切除 2全身化療 3外院介入 4免疫治療 5中醫(yī)藥治療 1手術(shù)切除 2全身化療 3外院介入 4免疫治療 5中醫(yī)藥治療 1手術(shù)切除 2全身化療 3外院介入 4免疫治療 5中醫(yī)藥治療 1手術(shù)切除 2全身化療 3外院介入 4免疫治療 5中醫(yī)藥治療 其它其它其它其它體征血壓（mmHg） 體重（kg)心率(次/分)其 他生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支）日飲酒量（兩）運(yùn) 動(dòng)1多 2適度 3少 4無(wú)1多 2適度 3少 4無(wú)1多 2適度 3少 4無(wú)1多 2適度 3少 4無(wú)心理調(diào)整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3

7、差服藥情況1完全 2部分 3停1完全 2部分 3停1完全 2部分 3停1完全 2部分 3停檢查是否復(fù)查1按時(shí) 2偶爾 3無(wú)1按時(shí) 2偶爾 3無(wú)1按時(shí) 2偶爾 3無(wú)1按時(shí) 2偶爾 3無(wú)血糖mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/LCT1惡化 2無(wú)變化 3縮小1惡化 2無(wú)變化 3縮小1惡化 2無(wú)變化 3縮小1惡化 2無(wú)變化 3縮小其它下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名不得用于商業(yè)用途僅供個(gè)人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途。For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur fr den persnlichen fr Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwe