淋巴瘤治療療效評估及PET-CT的應(yīng)用進展

1、淋巴瘤治療的療效評估 及PET-CT的作用 美羅華市場部 二零一三年八月 PET（PET/CT）的發(fā)展對淋巴瘤療效評估標(biāo)準的影響 淋巴瘤療效評估標(biāo)準的演變 展望：12th ICML PET/CT進展 目 錄 IHP淋巴瘤療效評估標(biāo)準介紹 PET（PET/CT）的發(fā)展對淋巴瘤療效評估標(biāo)準的影響 淋巴瘤療效評估標(biāo)準的演變 展望：12th ICML PET/CT進展 目 錄 IHP淋巴瘤療效評估標(biāo)準介紹 1999年之前沒有統(tǒng)一的淋巴瘤療效評估標(biāo)準 1999年之前，ECOG、CALGB等主要淋巴瘤研究機構(gòu) 沒有統(tǒng)一的淋巴瘤療效評估標(biāo)準 Cheson BD, et al. Report of an In

2、ternational Workshop to Standardize Response Criteria for Non-Hodgkins Lymphomas. Journal of Clinical Oncology. 1999;17(4):12441244. 療效評估標(biāo)準的不統(tǒng)一帶來明顯的局限性 不符合淋巴瘤的 生物學(xué)和治療反應(yīng) 給不同研究結(jié)果之間 的分析/比較帶來困擾 1999年IWG對NHL療效評估標(biāo)準進行了統(tǒng)一 Cheson BD, et al. Report of an International Workshop to Standardize Response Criteria

3、 for Non-Hodgkins Lymphomas. Journal of Clinical Oncology. 1999;17(4):12441244. 1999年，IWG國際工作小組發(fā)布了NHL療效評估標(biāo)準 療效體格檢查淋巴結(jié)淋巴結(jié)腫塊骨髓 CR正常正常正常正常 CRu正常正常正常不確定 正常正?？s小75%正?；?不確定 PR正常正常正常陽性 正?？s小50%縮小50%無關(guān) 肝/脾縮小縮小50%縮小50%無關(guān) Relapse/PD肝/脾增大新病變新病變或增大新病變或增大再發(fā) IWG標(biāo)準對淋巴瘤療效評估具有重要意義 IWG標(biāo)準仍存在一定的局限性 不同觀察者之間 以及同一觀察者 多次觀察的差

4、異 某些推薦的檢查 技術(shù)不再應(yīng)用 CRu的定義 容易誤解 不包括結(jié)外病灶 的評估標(biāo)準 2007年IHP對IWG標(biāo)準進行了修訂 PET（PET/CT）的發(fā)展 IHP修訂 2007版 NCCN指南采 納 沿用至今 20072012 PET（PET/CT）的發(fā)展對淋巴瘤療效評估標(biāo)準的影響 淋巴瘤療效評估標(biāo)準的演變 展望：12th ICML PET/CT進展 目 錄 IHP淋巴瘤療效評估標(biāo)準介紹 IHP淋巴瘤療效評估標(biāo)準 IHP淋巴瘤療效評估標(biāo)準對CR、PR、SD、PD等 應(yīng)答標(biāo)準進行了修訂 Cheson BD. Revised Response Criteria for Malignant Lymp

5、homa. Journal of Clinical Oncology. 2007； 25:579-586. IHP淋巴瘤療效評估標(biāo)準 CR 所有可測量臨床病灶和相關(guān)癥狀完全消失 典型的FDG高親和性或PET陽性的淋巴瘤：治療后任何大小 殘留病灶的PET為陰性 FDG親和性不定/未知的淋巴瘤：治療后CT顯示所有淋巴 結(jié)或結(jié)節(jié)樣病灶已縮至正常大小 肝、脾不能觸及，影像學(xué)檢查大小正常，淋巴瘤相關(guān)結(jié)節(jié)消失 骨髓侵犯者，重復(fù)骨髓活檢時必須已消除 IHP淋巴瘤療效評估標(biāo)準 PR Cheson BD. Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma. Jou

6、rnal of Clinical Oncology. 2007； 25:579-586. 6個最大淋巴結(jié)或結(jié)節(jié)狀腫塊SPD至少縮小50% 肝脾淋巴結(jié)SPD（或單個淋巴結(jié)最大橫徑）縮小50%，肝脾無 增大 典型的FDG高親和性的淋巴瘤：治療后原受累部位至少有1個 PET陽性 FDG親和性不定/未知的淋巴瘤：CT顯示病灶縮小 除肝脾淋巴結(jié)外，其他器官未見可測量病灶，無新病灶 如果治療前骨髓標(biāo)本陽性，則確定PR時不涉及骨髓評估。但是對 于陽性標(biāo)本應(yīng)明確細胞類型 IHP淋巴瘤療效評估標(biāo)準 SD Cheson BD. Revised Response Criteria for Malignant Lym

7、phoma. Journal of Clinical Oncology. 2007； 25:579-586. 患者未達CR或PR，但不符合疾病進展標(biāo)準 典型的FDG高親和性的淋巴瘤： 先前病灶治療后PET為陽性，且治療后CT或PET未見新病灶 FDG親和性不定/未知的淋巴瘤： 治療后CT顯示原病灶大小無改變 IHP淋巴瘤療效評估標(biāo)準Relapse disease/PD Cheson BD. Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma. Journal of Clinical Oncology. 2007； 25:579-586. 在治療中或

8、治療結(jié)束時出現(xiàn)任何徑線超過1.5 cm 的新病灶， 即使其他病灶縮小 任何先前受累的短徑超過1.0 cm的單個淋巴結(jié)，其最長徑增加 至少50 任何先前侵犯淋巴結(jié)的SPD、單個受累結(jié)節(jié)或其他病灶（如肝 或脾結(jié)節(jié)）的大小增加至少50 典型的FDG高親和性淋巴瘤或治療前PET陽性病灶，治療后 PET陽性 PET（PET/CT）的發(fā)展對淋巴瘤療效評估標(biāo)準的影響 淋巴瘤療效評估標(biāo)準的演變 展望：12th ICML PET/CT進展 目 錄 IHP淋巴瘤療效評估標(biāo)準介紹 PET（PET/CT）的優(yōu)勢 與CT相比， PET（PET/CT）的靈敏度和特異度更高 Cheson BD. Role of Funct

9、ional Imaging in the Management of Lymphoma. Journal of Clinical Oncology. 2011;29(14):18441854. PET在淋巴瘤各亞型中的應(yīng)用 DLBCL , HL: PET的應(yīng)用價值得到公認1,2 FL, MCL: PET的應(yīng)用價值仍有爭議1,2 可靠性好 敏感度90% MZL, SLL, MALT 較傳統(tǒng)CT無明顯優(yōu)勢，不推薦應(yīng)用PET作為 療效評估或預(yù)測預(yù)后3,4 可靠性中等 敏感度50-70% PTCL, NK/T, ALCL 缺乏大樣本數(shù)據(jù)或有相互矛盾的數(shù)據(jù), 暫不推 薦應(yīng)用PET5,6 可靠性不確定 1

10、. Juweid et al, J Clin Oncol. 2007 Feb 10;25(5):571-578. 2. Juweid ME. Methods Mol Biol. 2011;727:1-19. 3. Jerusalem G et al. Ann Oncol. 2001;12(6):825-30. 4. Hoffmann M et al. Ann Oncol. 1999;10(10):1185-9 5. Kako S et al. Ann Oncol. 2007;18(10):1685-90. 6. Elstrom R et al. Blood. 2003;101(10):3875

11、-6. PET（PET/CT）進行療效評估的時間點 Cheson BD. Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma. Journal of Clinical Oncology. 2007； 25:579-586. 3w6w8w2w 完成治療 炎性反應(yīng) 持續(xù)時間 最佳時間點 Juweid ME, et al. Response Assessment of Aggressive Non-Hodgkins Lymphoma by ntegrated International Workshop Criteria and Fluorine-18F

12、luorodeoxyglucose Positron Emission Tomography. Journal of Clinical Oncology. 2005;23(21):46524661. 將PET引入IWG標(biāo)準增加了療效的確定性 CR例數(shù)增加 取消了CRu Juweid ME, et al. Response Assessment of Aggressive Non-Hodgkins Lymphoma by Integrated International Workshop Criteria and Fluorine-18Fluorodeoxyglucose Positron Em

13、ission Tomography. Journal of Clinical Oncology. 2005;23(21):46524661. 將PET引入IWG標(biāo)準使生存狀態(tài)上的差異更易識別 CR和PR在PFS上的差異更易識別 無進展生存率 Fig 3. Progression-free survival by International Workshop Criteria (IWC) and IWC plus positron emission tomography (PET) based on the Kaplan-Meier method. (_)Complete response (C

14、R) by IWC (n=17);(_)CR by IWC+PET (n=35);(_)partial response (PR) by IWC (n=19);(_)PR by IWC+PET(n=12); censored observations. PET的正確解讀和檢查時機： 2007年IHP共識 化療或免疫化療后至少3周進行，推薦6-8周 放療后8-12周進行 目測定性足以判斷PET是否陽性，無需SUV值定量評價 截面最長徑 2cm的殘留腫塊是否為PET陽性，應(yīng)以縱膈血池活性 （MBP）作為陰性對照 截面最長徑 2cm的腫塊，包括正常大小淋巴結(jié), FDG活性高于周 圍背景的均應(yīng)考慮淋巴

15、瘤 肝、脾、肺、骨髓是否PET陽性： 的肺結(jié)節(jié)，且攝取值高于MBP可考慮淋巴瘤 的肝脾結(jié)節(jié)，且攝取值高于正常肝脾組織應(yīng)考慮淋巴瘤 骨骼或骨髓局灶性攝取增高應(yīng)考慮淋巴瘤 強烈建議應(yīng)用PET衰減校正技術(shù) PET中期評估仍在臨床試驗中，尚無明確結(jié)論 Juweid et al, J Clin Oncol. 2007 Feb 10;25(5):571-578. IHP淋巴瘤療效評估標(biāo)準同樣取消了CRu Cheson BD. Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma. Journal of Clinical Oncology. 2007； 25:57

16、9-586. PET（PET/CT）的引入取消了CRu， 使原先的CRu病例被重新定義為CR或PR NCCN指南對PET/CT進行HL療效評估的建議 NCCN Guideline for Non-Hodgkin Lymphoma (2012.3 version from www.NCCN.org) NCCN指南建議：對III期的HL患者，在化療結(jié)束后 根據(jù)PET/CT檢查結(jié)果進行療效評估 淋巴瘤療效評估標(biāo)準經(jīng)歷了一個從不統(tǒng)一到統(tǒng)一，再到進一步修訂 的過程 PET（PET/CT）的發(fā)展對淋巴瘤療效評估標(biāo)準的修訂起了重要的推 動作用，增加了療效的確定性，并使生存狀態(tài)上的差異更易識別 PET/CT的

17、中期結(jié)果可評估DLBCL的預(yù)后，這在國際學(xué)術(shù)界正在不 斷被證實并引起更多研究。 總結(jié) NCCN指南對PET/CT進行DLBCL療效評估的建議 NCCN Guideline for Non-Hodgkin Lymphoma (2012.3 version from www.NCCN.org) NCCN指南建議：對IIV期的DLBCL患者，在化療結(jié)束后根據(jù) PET/CT檢查結(jié)果進行療效評估 淋巴瘤療效評估標(biāo)準經(jīng)歷了一個從不統(tǒng)一到統(tǒng)一，再到進一步修訂 的過程 PET（PET/CT）的發(fā)展對淋巴瘤療效評估標(biāo)準的修訂起了重要的推 動作用，增加了療效的確定性，并使生存狀態(tài)上的差異更易識別 PET/CT的中

18、期結(jié)果可評估DLBCL的預(yù)后，這在國際學(xué)術(shù)界正在不 斷被證實并引起更多研究。 總結(jié) ESMO-2012指南對PET/CT療效評估不做推薦 PET/CT在淋巴瘤評效中的爭議性 如何正確解讀PET/CT結(jié)果？ 采取哪種標(biāo)準？ Juweid標(biāo)準 vs. Deauville標(biāo)準 如何判讀結(jié)果？目測法(visual analysis) vs.半定量SUVmax降幅法 選取哪個時間點能夠更好的體現(xiàn)治療效果？ PET/CT1 vs. PET/CT2 vs. PET/CT4 化療間期時間點？末次化療后時間點？ 中期PET/CT可否指導(dǎo)后續(xù)治療的更改？ NCCN vs. ESMO; Beyond DLBCL/H

19、L? PET（PET/CT）的發(fā)展對淋巴瘤療效評估標(biāo)準的影響 淋巴瘤療效評估標(biāo)準的演變 展望：12th ICML PET/CT進展 目 錄 IHP淋巴瘤療效評估標(biāo)準介紹 推薦PET用于FDG(氟代脫氧葡萄糖)-攝取淋巴瘤的 分期 組織學(xué)類型攝取百分比 HL97-100 DLBCL97-100 FL95-98 MCL100 Nodal MZL67-100 Non-gastric Extranodal MZL70+ Gastric MALT0-40 CLL/SLL47-83 PTCL nos90-100 AITL100 ALCL100 MF/SS13-90 Cheson BD. 12th ICML

20、, abstract 128 PET可代替部分患者的骨髓活檢 PET可以代替HL患者的骨髓活檢 DLBCL PET骨髓陽性 可以確定為進展期，不需骨髓活檢 DLBCL PET骨髓陰性，考慮骨髓活檢 活檢結(jié)果可能會是不同病理類型 骨髓活檢可以發(fā)現(xiàn)PET不能發(fā)現(xiàn)的微小病灶 其他病理類型仍需進行骨髓活檢 Cheson BD. 12th ICML, abstract 128 推薦5分法用于評判PET結(jié)果 評分PET/CT 掃描結(jié)果評判標(biāo)準 1病灶代謝的攝取值不超過背景顯像（-） 2病灶代謝的攝取值縱膈血池影（-） 3縱膈血池影兩倍肝血池影 中期PET在DLBCL中的預(yù)后價值（SAKK 38/07） M

21、amot C, et al. 12th ICML, abstract 015 診斷與分期 CT and PET 2R-CHOP-14 CT PET/CT 由研究者決策接下來的治療方式 PET 2R-CHOP-14 2R-CHOP-14 2R-CHOP-14 序貫2R CT PET/CT 隨訪 局部進展 完全緩解、 部分緩解、 無疾病進展 PET+PET- 所有患者均接受 6R-CHOP-14+2R ( with G-CSF) SAKK 38/07 PET結(jié)果解讀方法 局部病灶評價 PET可測量及可評估病灶為陽性 病灶的最大SUV值縱膈血池的最大SUV值 總體評價 5分評分法 1-3分與4-5分

22、作為最佳分隔 評分PET/CT 掃描結(jié)果評判標(biāo)準 1病灶代謝的攝取值不超過背景顯像（-） 2病灶代謝的攝取值縱膈血池影（-） 3縱膈血池影病灶代謝的攝取值肝血池影（-/+） 4任何病灶部位的攝取值相對肝血池影有適度濃聚 （+） 5任何病灶部位的攝取值相對肝血池影有顯著濃聚 （+） SAKK 38/07 PET確診情況 PET 2單中心評估研究中央評估 陰性56(40%)68(53%) 陽性85(60%)60(47%) 合計141128 SAKK 38/07 無事件發(fā)生生存期 單中心評估 EPS PET單中心評估 EFS PET研究中央評估,5分制 陰性 陽性 無事件發(fā)生生存率 無事件發(fā)生生存率

23、 時間(月) 時間(月) 研究中央評估 #at risk PET- 56 50 46 41 39 26 15 6 1 PET+ 85 50 42 42 40 34 23 9 3 #at risk PET- 68 58 55 51 49 35 22 7 2 PET+ 60 33 27 26 24 19 13 7 1 陰性 陽性 根據(jù)中期PET結(jié)果調(diào)整DLBCL治療 （E3404 Phase II study） Swinnen LJ, et al. 12th ICML, abstract 016 III/IV期DLBCL患者 巨塊II級 R-CHOP1 PET+ PET- R-ICE4 (共8個療程）) R-CHOP2 (共6個療程) R-CHOP3 第三療程第11-20天 行PET檢查 統(tǒng)計學(xué)設(shè)計 中期PET+患者比例: 33% 中期PET+患者的2年P(guān)FS 45% 99例患者入組 中期PET結(jié)果 PET Scan陽性陰性 中期治療 NHL治療中2-4療程 13/76（17%）63/76（83%） 統(tǒng)計設(shè)計: P