BALUN認證申請表-CCC.doc

1、第1頁,共3頁CCC 測試認證申請表CCC Application Form首次申請再次申請FirstApplicationSecondApplication申請人相關(guān)信息(Information of the Applicant)申請人名稱(中文 )：Name of Applicant(Chinese)：申請人名稱(英文 )：Name of Applicant(English)：付款人名稱：Name of Payer：付款人地址：Address of Payer：申請人地址(中文 )：Address(Chinese)：申請人地址(英文 )：Address(English)：申請人組織機構(gòu)代碼

2、：郵政編碼：Post Code ：國家或地區(qū)：所在省市：聯(lián)系人(中文 )：Person to be contacted：聯(lián)系人(English)：Person to be contacted：E-mail ：電話 (Telephone)：傳真 (Fax) ：手機 (Mobile Phone)：代理機構(gòu)或中國辦事處信息(Agent or Office in China)代理公司名稱：Company Name ：代理公司地址：Company Address ：組織機構(gòu)代碼：代理機構(gòu)批準編號：郵政編碼：Post Code ：聯(lián)系人：Person to be contacted：E-mail ：制造商

3、相關(guān)信息（電話 (Telephone) ：傳真 (Fax) ：手機 (Mobile Phone)Information of the Manufacturer）同申請人（ same as applicant：）制造商名稱(中文 )：地址：廣東省深圳市沙河西路白沙科技產(chǎn)業(yè)園1樓B區(qū)郵編ZIP Code: 518055Address: Block B, 1st FL, Baisha Science and Technology Park, Shahe Xi Road, Nahshan District, Shenzhen, P.R.ChinaTEL: +86-755-66850100FAX: +8

4、6-755-61824271E-mail: infoWeb: 第2頁,共3頁Name ofManufacturer(Chinese)：制造商名稱 (英文 ) ：Name ofManufacturer(English)：制造商地址 (中文 ) ：Address ofManufacturer(Chinese)：制造商地址 (英文 ) ：Address ofManufacturer(English)：制造商組織機構(gòu)代碼：郵政編碼：Post Code ：國家或地區(qū)：所在省市：聯(lián)系人 (中文 ) ：Person to be contacted：聯(lián)系人 (English) ：Person to be co

5、ntacted：E-mail ：電話 (Telephone) ：傳真 (Fax) ：手機 (Mobile Phone) ：生產(chǎn)廠相關(guān)信息 (Information of the Factory)同申請人（ same as applicant ）同制造商（ same as applicant）生產(chǎn)廠名稱 (中文 ) ：Name of Factory(Chinese)：生產(chǎn)廠名稱 (英文 ) ：Name of Factory(English)：生產(chǎn)廠地址 (中文 ) ：Address(Chinese) ：生產(chǎn)廠地址 (英文 ) ：Address(English) ：生產(chǎn)廠組織機構(gòu)代碼：CCC 工廠

6、編號：國家或地區(qū)：所在省市：郵政編碼：Post Code ：聯(lián)系人 (中文 ) ：Person to be contacted：聯(lián)系人 (English) ：Person to be contacted：E-mail ：電話 (Telephone) ：傳真 (Fax) ：手機 (Mobile Phone) ：申請認證產(chǎn)品相關(guān)信息 (Information of the Production)地址：廣東省深圳市沙河西路白沙科技產(chǎn)業(yè)園1樓B區(qū)郵編 ZIP Code: 518055Address: Block B, 1st FL, Baisha Science and Technology Park

7、, Shahe Xi Road, Nahshan District, Shenzhen, P.R.ChinaTEL: +86-755-66850100FAX: +86-755-61824271E-mail: infoWeb: 第3頁,共3頁產(chǎn)品名稱(中文 )：Name of Production(Chinese)：產(chǎn)品名稱(英文 )：Nameof Production(English)：型號規(guī)格(中文 )：Model andSpecification(Chinese)：型號規(guī)格(英文 )：Model andSpecification(Eglish)：商標 (中文 )：Trade Mark(Ch

8、inese)：商標 (English)：Trade Mark(English)：產(chǎn)品類別：Product Sort：備注 / 其它需要說明的情況(Note) ：1、申請認證產(chǎn)品的GB 標準號 /GB standard for the equipment to be certified：1.1 、安全標準Standard for Safety：1.2 、 EMC 標準Standard for EMC(如有 /If applicable)：2、申請認證的產(chǎn)品是否有CB 測試證書/Has the applying equipment been awarded the CB Test Certific

9、ate：是 /Yes否/No如果有 ,給出CB測試證書的編號和獲證日期/If Yes, give the number and date of the CB Test Certificate：a. CB證書號/No. Of CB Certificate:b. 獲證日期/Issued Date:c. 頒發(fā) CB 測試證書的認證機構(gòu)名稱/Name of the NCB issuing the CB Test Certificate：3、 說明生產(chǎn)廠是否有同類產(chǎn)品獲得過CCC 證書或 CCEE證書或 CCIB 證書，如果有，請列出證書編號。factory has ever obtained CCC or CCEE or CCIB certificates, if the answer is yes, then list the certificate NoPlease indicate if the：以下是有OEM 生產(chǎn)廠信息申請人填寫的證書編號或申請編號：申請人填寫的證書編號或申請編號：地址：廣東省深圳市沙河西路白沙科技產(chǎn)業(yè)園1 樓 B 區(qū)郵編 ZIP Code: 518055Address: Block B, 1s