醫(yī)學(xué)交流課件：“堅持”與“改變” ——GOLD2017更新熱點解讀

1、“堅持”與“改變” GOLD2017更新熱點解讀 專家意見，僅供醫(yī)療專業(yè)人士進(jìn)行醫(yī)學(xué)科學(xué)交流，不可用于推廣目的 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 慢性阻塞性肺疾病全球策略（2017報告）發(fā)布 20012011 20062017 2011GOLD 對慢阻肺評 估和管理進(jìn) 行的更新,首 次提及慢阻 肺的合并癥 2001年第一 版GOLD發(fā) 布，為慢阻 肺規(guī)范化診 治提供指導(dǎo)。 2017 GOLD 報告 涉及慢阻肺定義、 綜合評估、治療等 方面。提出慢阻肺 個體化治療新方案。 2006GOLD 對慢阻肺定義、 發(fā)病

2、機(jī)制、治 療策略等方面 進(jìn)行更新。 2011 REPORT2001 REPORT GOLD 2001,2006,2011,2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2015GOLD 增加“哮喘-慢阻肺重迭綜合征”，ACOS 由GOLD 和GINA聯(lián)合起草。2017 GOLD未將ACOS 納入，但保留在網(wǎng)站。 Asthma-COPD overlap (ACO)- GINA 2017 新提法。 ACO 取代 ACOS 。 個體化方案個體化方案 中國實踐中國實踐 權(quán)威診療策略 全球視野 權(quán)威診療

3、策略推薦與個體化治療，如何平衡？ 在臨床運用中，針對不同患者的病情進(jìn)行個體化治療十分重 要，需要將GOLD診療策略與中國臨床的實踐結(jié)合起來。 CONTENTS 目目 錄錄 GOLD2017診療策略 更新要點 01 思考：結(jié)合診療策略更新，如何為中國患者思考：結(jié)合診療策略更新，如何為中國患者 制定個體化的治療策略？制定個體化的治療策略？ 02 2017 GOLD 報告： 六個章節(jié)的主要內(nèi)容 章節(jié)主要內(nèi)容 Chapter 1 慢阻肺定義修訂為包括呼吸道癥狀的影響、慢阻肺疾病慢阻肺定義修訂為包括呼吸道癥狀的影響、慢阻肺疾病 進(jìn)展過程中肺組織和氣道的異常。討論慢阻肺的發(fā)生發(fā)進(jìn)展過程中肺組織和氣道的異常

4、。討論慢阻肺的發(fā)生發(fā) 展與宿主因素和環(huán)境因素的相互作用。展與宿主因素和環(huán)境因素的相互作用。 Chapter 2 慢阻肺綜合評估（慢阻肺綜合評估（ABCD分組）精簡為呼吸道癥狀和急分組）精簡為呼吸道癥狀和急 性加重進(jìn)行評估。肺功能在慢阻肺全程管理的作用更新。性加重進(jìn)行評估。肺功能在慢阻肺全程管理的作用更新。 Chapter 3 增加吸入技術(shù)的評估和定期評估以期改善治療結(jié)果。增增加吸入技術(shù)的評估和定期評估以期改善治療結(jié)果。增 加自我管理、肺康復(fù)、綜合治療和姑息治療等證據(jù)。建加自我管理、肺康復(fù)、綜合治療和姑息治療等證據(jù)。建 議實施無創(chuàng)通氣議實施無創(chuàng)通氣,氧療和肺減容等措施氧療和肺減容等措施 Chap

5、ter 4 評估癥狀和未來急性加重的風(fēng)險提供穩(wěn)定期慢阻肺藥物評估癥狀和未來急性加重的風(fēng)險提供穩(wěn)定期慢阻肺藥物 管理路徑。介紹更為個體化治療及升、降級藥物治療。管理路徑。介紹更為個體化治療及升、降級藥物治療。 Chapter 5提出詳細(xì)的出院和隨診標(biāo)準(zhǔn)提出詳細(xì)的出院和隨診標(biāo)準(zhǔn),包括綜合護(hù)理。包括綜合護(hù)理。 Chapter 6 詳細(xì)介紹心血管疾病和其他重要的合并癥的管理策略。詳細(xì)介紹心血管疾病和其他重要的合并癥的管理策略。 概述多種合并癥和多種藥物療法。概述多種合并癥和多種藥物療法。 GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management a

6、nd Prevention of COPD 定義和概述 更新解讀 2017 GOLD 報告慢阻肺新定義 GOLD 2016 更新 慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺 )是 一種常見的以持續(xù)氣流受限為 特征的可以預(yù)防和治療的疾病， 其氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，與 氣道和肺對有毒顆粒或氣體的 慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。急性 加重和并發(fā)癥影響著疾病的嚴(yán) 重程度。 2017 GOLD 報告 慢阻肺是一種常見的、可以 預(yù)防和可以治療的疾病，其 特征是持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng) 癥狀和氣流受限，原因是氣 道和/肺泡異常、通常與顯 著暴露于毒性顆粒和氣體相 關(guān)。 首次將首次將“持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀”寫入定義。以寫入定義。以“氣道和

7、氣道和/ /或或 肺泡異常肺泡異常”的病理結(jié)果取代舊定義中的的病理結(jié)果取代舊定義中的“慢性炎癥反應(yīng)的增加慢性炎癥反應(yīng)的增加” 病理機(jī)制，炎癥反應(yīng)增加帶來的結(jié)果更為直觀展現(xiàn)。病理機(jī)制，炎癥反應(yīng)增加帶來的結(jié)果更為直觀展現(xiàn)。 “持續(xù)存在的呼吸道癥狀持續(xù)存在的呼吸道癥狀”更貼近臨床，給臨床醫(yī)生一個清晰更貼近臨床，給臨床醫(yī)生一個清晰 提示，需要重視慢性呼吸道癥狀（咳嗽、咳痰、呼吸困難）。提示，需要重視慢性呼吸道癥狀（咳嗽、咳痰、呼吸困難）。 GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD 201

8、7 GOLD 報告: 肺部及全身性炎癥是慢阻肺的重要病理機(jī)制之一 GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD 慢性炎癥導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu) 性變化，小氣道狹窄 和肺實質(zhì)破壞，最終 導(dǎo)致肺泡與小氣道的 附著受到破壞，降低 肺彈性回縮力。 煙草煙霧煙草煙霧 及其他刺激及其他刺激 物物1 肺泡巨噬細(xì)胞肺泡巨噬細(xì)胞 上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞 肺泡壁破壞肺泡壁破壞 (肺氣腫) 蛋白酶 中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶 MMP-9 腺體分泌增加 （慢性支氣管炎） TGF- 纖維化 (慢性阻塞性支氣管炎) 成纖維細(xì)胞成纖維細(xì)

9、胞 中性粒細(xì)胞 Tc1細(xì)胞細(xì)胞 單核細(xì)胞 Th1細(xì)胞細(xì)胞 CXCL1 CXCL8 CCL2 CXCL9,10,11 1.Ichinose M. Allergology International. 2009;58:307-313. 2.ODonnell R , et al. Thorax. 2006 May; 61(5): 448454. 炎癥是慢阻肺疾病進(jìn)展的核心機(jī)制1,2 1. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2017 2. Hogg JC, et al. Lanc

10、et 2004;364(9435):709-721 小氣道病變（阻塞性支氣管炎）小氣道病變（阻塞性支氣管炎） 慢性炎癥慢性炎癥導(dǎo)致：導(dǎo)致： 小氣道結(jié)構(gòu)改變和狹窄小氣道結(jié)構(gòu)改變和狹窄 （氣道纖維化，氣道腔粘（氣道纖維化，氣道腔粘 液栓，氣道阻力增加）液栓，氣道阻力增加） 肺實質(zhì)破壞（肺氣腫）肺實質(zhì)破壞（肺氣腫） 炎癥過程炎癥過程導(dǎo)致：導(dǎo)致： 肺泡支撐結(jié)構(gòu)喪失肺泡支撐結(jié)構(gòu)喪失 彈性回縮力降低彈性回縮力降低 氣道在呼氣 時保持開放 的能力減弱 氣流受限 （通過肺功能檢測評估）（通過肺功能檢測評估） 慢阻肺氣流受限發(fā)病機(jī)制1： 殘障殘障 死亡死亡 氣流受限進(jìn)行性下降2：從未吸煙 或?qū)ο銦?不敏感 50

11、歲時戒煙 65歲時戒煙 年齡（歲） FEV1（占25歲時數(shù)值的百分比） 氣道炎癥導(dǎo)致慢阻肺氣流受限進(jìn)行性發(fā)展 1. Wedzicha JA, et al. Lancet 2007;370:786-796. 2. Anzueto A, et al. Proc Am Thorac Soc 2007:4:554564. 全身性炎癥全身性炎癥 支氣管狹窄 水腫；痰液 呼氣性氣流受限呼氣性氣流受限 心血管疾病心血管疾病 急性加重癥狀 動態(tài)肺過度充氣動態(tài)肺過度充氣 氣道炎癥發(fā)生氣道炎癥發(fā)生 氣道炎癥加劇氣道炎癥加劇 誘發(fā)因素 （細(xì)菌、病毒、污染等） 慢阻肺急性加重機(jī)制：慢阻肺急性加重機(jī)制： 慢性炎癥基礎(chǔ)上

12、發(fā)生慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生 的急性炎癥加重的急性炎癥加重2 氣道炎癥加劇導(dǎo)致慢阻肺急性加重 診斷和初始評估 更新解讀 14 暴露于危險因素 宿主因素 煙草煙草 職業(yè)職業(yè) 室內(nèi)室內(nèi)/ /室外污染室外污染 肺功能測定：明確診斷肺功能測定：明確診斷 癥狀 咳嗽咳嗽 咳痰咳痰 呼吸困難呼吸困難 慢阻肺診斷方面的更新 吸入支氣管擴(kuò)張劑后：吸入支氣管擴(kuò)張劑后：FEVlFVC70: 確確 定為持續(xù)存在的氣流受限定為持續(xù)存在的氣流受限 增加宿主因素 吸煙是最常見的慢阻肺危險因素，除吸煙、室內(nèi)外環(huán)境和職業(yè)因素外，增加 遺傳因素、先天/發(fā)育異常等宿主因素。 慢阻肺發(fā)生和發(fā)展的宿主因素 基因因素 年齡和性別 肺臟生長和

13、發(fā)育 社會經(jīng)濟(jì)地位 哮喘和氣道高反應(yīng)性等 慢性支氣管炎 復(fù)發(fā)性下呼吸道感染 宿主因素增加慢阻肺可能性及急性加重風(fēng)險 2017 GOLD 報告綜合評估工具精簡 GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD 慢阻肺ABCD評估工具的更新是2017 GOLD 報告更新要點之一，修訂 后的評估工具將癥狀和急性加重史單獨作為ABCD分組依據(jù)，而將肺功 能從評估工具中刪除出來。 肺功能分級和ABCD分組單獨評估 更有助于個體化治療推薦 ABCD綜合評估 將肺功能分級刪 除后，AD組評 估按癥狀和

14、急性 加重病史分級 （ABCD 分組）。 肺功能分級14 級評估氣流受限 程度。 GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD 肺功能分級和癥狀及急性加重病史的評估分開，更肺功能分級和癥狀及急性加重病史的評估分開，更 能凸顯各自的作用，使治療方案的推薦更加準(zhǔn)確。能凸顯各自的作用，使治療方案的推薦更加準(zhǔn)確。 2017 GOLD 報告： 肺功能檢查在慢阻肺總體管理中的作用 GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management an

15、d Prevention of COPD 制定治療決策 特定情況下藥物選擇（比如：肺功 能水平和癥狀水平相矛盾） 考慮其他診斷，當(dāng)癥狀和氣流受限 程度不成比例） 非藥物治療（比如：介入治療） 識別肺功能快速下降 用于預(yù)后 隨訪評估隨訪評估 評估評估 氣流受限氣流受限 嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度 診斷診斷 2017 GOLD 報告: 急性加重史是評估急性加重風(fēng)險的最佳指標(biāo)1,2 1,2 1. GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2. Hurst JR, et al. NEJM 2010

16、;363:1128-1138 第一年 第二年 無急性加重 1次急性加重 2次急性加重 n=361 (n=289) 一項分析研究共納入2138例 慢性阻塞性肺疾病患者，根據(jù)患者病情分為不容階段，隨訪3年，主要考察急性加重的 發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度。 既往既往1年內(nèi)頻繁出現(xiàn)急性加重的患者，年內(nèi)頻繁出現(xiàn)急性加重的患者， 第二年再次發(fā)生急性加重的比例高達(dá)第二年再次發(fā)生急性加重的比例高達(dá)80% 預(yù)防和維持治療的證據(jù)支持 更新解讀 2017 GOLD 報告： 增加預(yù)防策略內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)慢阻肺患者需要維持治療 2016 GOLD更新 第三章 治療選擇 2017GOLD報告 第三章 預(yù)防和維持治療的證據(jù)支持 2017

17、 GOLD 報告報告增加了慢阻肺預(yù)防策略的內(nèi) 容，并進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)慢阻肺患者需要維持治療。 戒煙對慢阻肺自然史可產(chǎn)生最大的影響作用， 應(yīng)充分重視戒煙在慢阻肺預(yù)防中的重要地位。 戒煙是核心關(guān)鍵戒煙是核心關(guān)鍵 GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2017 GOLD 報告 藥物治療選擇遵循個體化治療原則 聯(lián)合支氣管舒張劑 （1）LABA/LAMA聯(lián)合治療較單藥治療可增加FEV1和減少癥狀 （2）LABA/LAMA聯(lián)合治療較單藥或ICS/LABA治療可減少急 性加重 2017 GOLD

18、 報告明確指出，大多數(shù)LABA/LAMA聯(lián)合治療的入 組人群是急性加重發(fā)生率較低的患者，提示LABA/LAMA對于 頻繁急性加重的患者沒有足夠的醫(yī)學(xué)證據(jù)。 減少癥狀，減少急性加重率和嚴(yán)重度，改善運動耐量和健 康狀況 藥物治療的作用 遵循個體化治療原則： 癥狀嚴(yán)重程度、急性加重風(fēng)險、藥物副反應(yīng)、合并癥、藥物可 及性和費用、患者對藥物治療反應(yīng)、對吸入裝置的偏好 藥物類別的選擇 GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD 主要更新點 穩(wěn)定期慢阻肺的抗炎治療-1 1. 吸入糖皮質(zhì)激素： 一

19、種一種 ICS 聯(lián)合一種聯(lián)合一種LABA 改善肺功能和健康狀態(tài)、并減少急性加改善肺功能和健康狀態(tài)、并減少急性加 重和緩解重癥慢阻肺患者的病情，比單一制劑更有效。重和緩解重癥慢阻肺患者的病情，比單一制劑更有效。 規(guī)律應(yīng)用規(guī)律應(yīng)用 ICS 增加肺炎的風(fēng)險，尤其是重癥慢阻肺患者。增加肺炎的風(fēng)險，尤其是重癥慢阻肺患者。 三聯(lián)治療三聯(lián)治療 ICS/LAMA/LABA, 與單用與單用ICS/LABA 或或 LAMA 相比，能相比，能 更好改善肺功能、改善癥狀和降低急性加重的風(fēng)險。更好改善肺功能、改善癥狀和降低急性加重的風(fēng)險。 2. 口服糖皮質(zhì)激素 長期應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素有相當(dāng)副作用，且無療效。長期應(yīng)用口服

20、糖皮質(zhì)激素有相當(dāng)副作用，且無療效。 3. PDE4 抑制劑 慢性支氣管炎，嚴(yán)重、非常嚴(yán)重和有急性加重病史的慢阻肺患慢性支氣管炎，嚴(yán)重、非常嚴(yán)重和有急性加重病史的慢阻肺患 者：者： PDE4 抑制劑能改善肺功能和減少中度至重度的急性加重抑制劑能改善肺功能和減少中度至重度的急性加重 PDE4 抑制劑能改善肺功能和降低在應(yīng)用固定劑量抑制劑能改善肺功能和降低在應(yīng)用固定劑量 ICS/LABA慢慢 阻肺患者的急性加重阻肺患者的急性加重 穩(wěn)定期慢阻肺的抗炎治療-2 4. 抗生素 長期應(yīng)用阿奇霉素和紅霉素治療降低一年中的急性加重長期應(yīng)用阿奇霉素和紅霉素治療降低一年中的急性加重 應(yīng)用阿奇霉素治療增加細(xì)菌耐藥的發(fā)

21、生率和聽力測試的障礙應(yīng)用阿奇霉素治療增加細(xì)菌耐藥的發(fā)生率和聽力測試的障礙 5. 粘液溶解劑和抗氧化劑 某些患者應(yīng)用某些患者應(yīng)用 NAC 和羧甲司坦降低急性加重的風(fēng)險和羧甲司坦降低急性加重的風(fēng)險 6. 其他抗炎制劑 辛伐他丁不能預(yù)防有急性加重風(fēng)險的慢阻肺患者發(fā)生急性加重，辛伐他丁不能預(yù)防有急性加重風(fēng)險的慢阻肺患者發(fā)生急性加重， 穩(wěn)定期患者無應(yīng)用指針。但對于某些慢阻肺患者有治療效應(yīng)，穩(wěn)定期患者無應(yīng)用指針。但對于某些慢阻肺患者有治療效應(yīng)， 由于合并心血管疾病或代謝疾病，這些患者應(yīng)用這些藥物有效。由于合并心血管疾病或代謝疾病，這些患者應(yīng)用這些藥物有效。 白三烯調(diào)節(jié)劑在慢阻肺患者中沒有進(jìn)行適當(dāng)研究。白三

22、烯調(diào)節(jié)劑在慢阻肺患者中沒有進(jìn)行適當(dāng)研究。 GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2017 GOLD 報告對ICS/LABA聯(lián)合治療的推薦： 有急性加重史的中度至極重度慢阻肺患者中， ICS/LABA聯(lián)合治療相比二者單藥治療，可更好改 善肺功能和健康狀態(tài)，并減少急性加重。（A類證 據(jù)）。 ICS/LABA/LAMA三聯(lián)治療相比單用LAMA或 ICS/LABA，可更好改善肺功能、癥狀、健康狀態(tài) 和減少急性加重。（A類證據(jù)）。 2017 GOLD 報告 ICS/LABA推薦用于急性

23、加重的中度至重度慢阻肺患者 慢阻肺穩(wěn)定期管理 更新解讀 2017 GOLD 報告 ABCD分組推薦方案進(jìn)行初始治療，隨后根據(jù)個體化的癥狀和急 性加重風(fēng)險評估，進(jìn)行升級和/或降級治療 GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD 對于C和D組患者 的治療推薦意見 缺少直接證據(jù)支 持的。當(dāng)有其他 可用數(shù)據(jù)支持的 情況下，將對這 些推薦意見進(jìn)行 重新評估。 2017 GOLD 報告 ICS/LABA治療方案對急性加重患者十分重要 GOLD 2017 Global Strategy for

24、the Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2017 GOLD報告：對于有急性加重史的患者，除長效支擴(kuò) 劑適當(dāng)治療外，可考慮ICS聯(lián)合LABA長期治療（證據(jù)等級A） “對于D組患者，“LABA/LAMA治療仍急性加重，建 議升級為三聯(lián)治療（ICS/LABA/LAMA ）?！?” 對C組患者，”若存在持續(xù)急性加重，添加一種長效支氣管 舒張劑（LABA/LAMA）或聯(lián)合LABA和ICS治療可能獲益。 BA ICS/LAB A在D組 初始治療 人群1 血嗜酸性粒 細(xì)胞（EOS） 計數(shù)高是支 持使用ICS 的一個指標(biāo) 具有哮喘-慢阻 肺重疊（ACO

25、） 病史和/或臨床 表現(xiàn)提示 ACO 2017 GOLD 報告 ICS/LABA 在 D 組初始治療人群 研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)血嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）的作用包括2： 在急性加重史的患者中作為急性加重風(fēng)險的生物標(biāo)志物 可預(yù)測ICS預(yù)防急性加重的作用 目前關(guān)于EOS仍存在爭議，未來尚需開展前瞻性臨床試驗， 進(jìn)一步驗證血EOS預(yù)測ICS療效的作用，確定可用于臨床實 踐的血EOS預(yù)測急性加重風(fēng)險的臨界值1 1.GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2.Watz H, et al. Lance

26、t Respiratory Medicine, 2016, 4(5):390-398. 急性加重管理 更新解讀 慢阻肺急性加重的定義 2016 GOLD 更新：”是一種急性事件，特征為患者的呼吸道癥狀加重，癥 狀變化程度超過日常變異，且導(dǎo)致藥物治療方案的改變?！? 2017 GOLD 報告報告：“呼吸道癥狀的急性加重，導(dǎo)致額外的治療。 1 主 要 治 療 目 標(biāo) 減輕當(dāng)前急性加 重的負(fù)面影響 預(yù)防急性加重 再次發(fā)生 2017 GOLD 報告提出，“在慢 阻肺急性加重患者出院前，就應(yīng) 盡早開始維持藥物治療。在急性 加重后，即應(yīng)開始預(yù)防急性加重 的適當(dāng)治療措施。 藥物治療 短效支氣管擴(kuò)張劑作為起始

27、治療 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可以改善肺功能和缺氧 情況，縮短恢復(fù)時間和住院時間 抗生素的應(yīng)用可以縮短恢復(fù)時間，降低早 期復(fù)發(fā)風(fēng)險、治療失敗率和住院時間 考慮到茶堿的副作用，不推薦在急性加重 期應(yīng)用茶堿類藥物 1.GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2.GOLD 2016 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2017 GOLD 報告 慢阻肺急性加重后，應(yīng)盡早開始維持藥物的治療 GO

28、LD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2017 GOLD 報告 急性加重出院后應(yīng)早期隨訪，定期隨訪 進(jìn)一步隨訪：出院后進(jìn)一步隨訪：出院后3個月個月 確?；颊呋謴?fù)至穩(wěn)定期，并評估患確?；颊呋謴?fù)至穩(wěn)定期，并評估患 者的癥狀、肺功能、采用多維之指者的癥狀、肺功能、采用多維之指 標(biāo)如標(biāo)如BODE指數(shù)評估預(yù)后、血氧飽和指數(shù)評估預(yù)后、血氧飽和 度和血氣分析有助于判斷是否需要度和血氣分析有助于判斷是否需要 長期氧療。長期氧療。 早期早期隨訪：出院隨訪：出院后后1個月內(nèi)個月內(nèi) 全面評患者出院時的

29、治療，如是否全面評患者出院時的治療，如是否 需要長期氧療、是否需要調(diào)整抗生需要長期氧療、是否需要調(diào)整抗生 素和激素治療等。素和激素治療等。 干預(yù)種類干預(yù)方法 支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑LABAs LAMAs LABA+LAMA 含激素治療方案含激素治療方案LABA+ICS LABA+LAMA+ICS 抗炎（非激素）抗炎（非激素）羅氟司特羅氟司特 抗感染藥物抗感染藥物疫苗疫苗 長期大環(huán)內(nèi)酯類長期大環(huán)內(nèi)酯類 粘液調(diào)節(jié)劑粘液調(diào)節(jié)劑N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸 羧甲司坦羧甲司坦 其他其他戒煙戒煙 康復(fù)康復(fù) 肺減容肺減容 注：LABA：長效2受體激動劑；LAMA：長效膽堿能拮抗劑；ICS：吸入糖皮質(zhì)激素

30、預(yù)防慢阻肺急性加重的措施 慢阻肺和合并癥 更新解讀 2017 GOLD 報告 合并癥不改變慢阻肺原有治療，同時治療合并癥 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2017 心血管疾病是最常見和最為重要的合并癥。心血管疾病是最常見和最為重要的合并癥。 骨質(zhì)疏松和抑郁癥也是重要合并癥，常與健康狀骨質(zhì)疏松和抑郁癥也是重要合并癥，常與健康狀 況不佳和疾病預(yù)后差有關(guān)，但經(jīng)常被漏診。況不佳和疾病預(yù)后差有關(guān)，但經(jīng)常被漏診。 肺

31、癌常常與慢阻肺并存，是患者死亡的主要原因。肺癌常常與慢阻肺并存，是患者死亡的主要原因。 慢阻肺合并癥常見，增加患者的死亡率，降低患慢阻肺合并癥常見，增加患者的死亡率，降低患 者的生活質(zhì)量和預(yù)后，并增加急性加重高風(fēng)險。者的生活質(zhì)量和預(yù)后，并增加急性加重高風(fēng)險。 合并癥存在不改變慢阻肺原有治療方案， 但同時應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)治療合并癥。 CONTENTS 目目 錄錄 GOLD2017GOLD2017診療策略診療策略 更新要點更新要點 01 思考：結(jié)合診療策略更新，如何為 中國患者制定個體化的治療策略？ 02 中國慢阻肺患者的特征 中國慢阻肺死亡人數(shù)居高不下 2017 GOLD報告：慢阻肺在全世界疾病死亡原

32、因中報告：慢阻肺在全世界疾病死亡原因中 占第四位，占第四位，2020年成為死亡原因第三位。年成為死亡原因第三位。 2012年全球年全球300萬人死于慢阻肺，占據(jù)死亡原因的萬人死于慢阻肺，占據(jù)死亡原因的 6%； 2013年中國國內(nèi)有91萬人死于慢阻肺，占全球慢阻 肺死亡總?cè)藬?shù)的31.1%。 暴露于慢阻肺的危險因素仍然在繼續(xù)增加；暴露于慢阻肺的危險因素仍然在繼續(xù)增加； 未來幾十年內(nèi)，全球慢阻肺的疾病負(fù)擔(dān)將不斷增加。未來幾十年內(nèi)，全球慢阻肺的疾病負(fù)擔(dān)將不斷增加。 Yin P, Wang H, Vos T. et al. A Subnational Analysis of Mortality and

33、Prevalence of COPD in China From 1990 to 2013 - Findings From the Global Burden of Disease Study 2013. Chest 2016, 150(6):1269-1280 1. 孫麗娜等-中華醫(yī)學(xué)雜志 2015;95(8) :570-576 2. Agusti A, et al. Eur Respir J. 2013;42(5):1391-401 一項在全國11家三級醫(yī)院門診連續(xù)就診的749例慢 阻肺患者中進(jìn)行的回顧性調(diào)查。 中國患者中國患者 C、D組患者比例：組患者比例：81.6%1 中國慢阻肺患者病

34、情較重C、D組比例高 西方患者西方患者 C、D組比例：組比例：47%2 4項國外研究采用現(xiàn)有研究隊列，探討按GOLD評估標(biāo)準(zhǔn)得 出的4個分級患者人群的變異性和/或與臨床結(jié)果的關(guān)系。 中國慢阻肺患者每年中位急性加重達(dá)3次 1.陳亞紅等，中華結(jié)核和呼吸雜志，2010；33（10）：750-753 2.Sam Lim et al. Asia Pacific Family Medicine (2015) 14,4: 1-11 全國慢阻肺患者治療狀況與自我認(rèn)知的多中心調(diào)查全國慢阻肺患者治療狀況與自我認(rèn)知的多中心調(diào)查顯示顯示1 中國慢阻肺患者過去中國慢阻肺患者過去1年平均急性加重次數(shù)年平均急性加重次數(shù)（1

35、-3次）次） 亞太地區(qū)慢阻肺影響調(diào)查研究顯示亞太地區(qū)慢阻肺影響調(diào)查研究顯示2 中國中國慢阻肺患者過去慢阻肺患者過去1年年中位中位急性加重次數(shù)急性加重次數(shù)達(dá)達(dá) 針對中國慢阻肺患者的疾病特征，結(jié)合 慢阻肺全球策略（2017GOLD報告）， 如何為患者提供個體化治療方案？ ICS減少急性加重的作用： 來自ICS/LABA臨床試驗的Meta分析 1. Nannini LJ, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013;8CD006826 2. Nannini LJ, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012;9;CD006829

36、 ICS/LABA vs. ICS1 ICS/LABA vs. LABA2 RR=0.87 95%CI: 0.80-0.94 RR=0.76 95%CI: 0.68-0.84 急性加重相對減少（%） 6項試驗，n=5601 9項試驗，n=9921 一項Meta分析中，共納入14項隨機(jī)、雙盲研究的11794例 重度慢阻肺患者。評估ICS/LABA單一吸入裝置與LABA單 一成分治療成人慢阻肺患者的療效。主要終點為急性加重、 死亡率和肺炎2。 一項Meta分析中，共納入15項隨機(jī)、雙盲研究的7814例 慢阻肺患者。評估ICS/LABA單一吸入裝置與ICS單一成分 治療成人慢阻肺患者的療效。主要終點

37、為急性加重、死亡 率和肺炎1。 一項真實世界研究中，納入美國HealthCore Integrated Research Environment中心報告的40歲的、接受布地奈德/福莫特羅或噻托溴銨 初始治療的慢阻肺患者（合并或不合并哮喘），隨訪12個月，評估其急性加重發(fā)生風(fēng)險。通過傾向得分匹配法對患者的人口統(tǒng)計學(xué)特征和慢 阻肺疾病嚴(yán)重度進(jìn)行匹配，最終每組各包括1198例患者。主要終點為至首次AECOPD時間，次要終點包括AECOPD率、醫(yī)療資源使用情況和 治療費用。 Trudo F, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015;10:2055-66. 隨訪（天） 無急性加重概率 相關(guān)風(fēng)險降低相關(guān)風(fēng)險降低22