狂犬病病人的護(hù)理

1、第十章傳染病的護(hù)理 第六節(jié) 狂犬病病人的護(hù)理 致命的狂犬病 主要內(nèi)容 疾病概述 1 護(hù)理評(píng)估 2 護(hù)理診斷 3 護(hù)理措施 4 v學(xué)習(xí)重點(diǎn) 狂犬病病人的身體狀況、對(duì)癥護(hù)理和健康指導(dǎo) v學(xué)習(xí)難點(diǎn) 狂犬病病人的傷口護(hù)理 學(xué)習(xí)重點(diǎn)與難點(diǎn) 疾病概述 1 定義定義 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 病原體病原體 流行病學(xué)流行病學(xué) 預(yù)后預(yù)后 v狂犬?。ㄓ址Q(chēng)恐水癥）是由狂犬病毒引起 的，以侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主的急性人畜 共患傳染病。 v全球有全球有100100多個(gè)國(guó)家和地區(qū)有狂犬病發(fā)生，多個(gè)國(guó)家和地區(qū)有狂犬病發(fā)生， 但主要分布在亞洲、非洲和拉丁美洲等發(fā)但主要分布在亞洲、非洲和拉丁美洲等發(fā) 展中國(guó)家，其中展中國(guó)家，其中9898

2、在亞洲，而在亞洲，而中國(guó)的發(fā)中國(guó)的發(fā) 病數(shù)病數(shù)僅次于印度，僅次于印度，居世界第二位，流行嚴(yán)居世界第二位，流行嚴(yán) 重。重。 定義定義 v臨床主要表現(xiàn)為特有的恐水、怕風(fēng)、恐懼 不安、流涎和咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 病原體病原體 v狂犬病毒屬于彈狀病毒科，為RNA病毒 v對(duì)外界的抵抗力不強(qiáng)，對(duì)紫外線、碘液、 乙醇等一般的理化消毒方法敏感，但可耐 受低溫 狂犬病的傳染源狂犬病的傳染源 吸血蝙蝠 近年來(lái)學(xué)者發(fā)現(xiàn)了無(wú)癥狀帶病毒的犬和貓 所有的溫血?jiǎng)游锒伎蓴y帶狂犬病毒：所有的溫血?jiǎng)游锒伎蓴y帶狂犬病毒： 犬、貓 野生動(dòng)物 狐貍、狼、臭鼬、浣熊 傳播途徑傳播途徑 p通過(guò)皮膚粘摸感染通過(guò)皮膚粘摸

3、感染：動(dòng)物咬傷后，唾液中的狂犬病毒經(jīng)破：動(dòng)物咬傷后，唾液中的狂犬病毒經(jīng)破 損皮膚侵入體內(nèi)傳播；宰殺、剝患畜皮感染；犬舔傷口或損皮膚侵入體內(nèi)傳播；宰殺、剝患畜皮感染；犬舔傷口或 肛門(mén)感染；病毒污染物刺傷皮膚感染；護(hù)理病人，被其唾肛門(mén)感染；病毒污染物刺傷皮膚感染；護(hù)理病人，被其唾 液污染手經(jīng)傷口感染。液污染手經(jīng)傷口感染。 pp人對(duì)狂犬病沒(méi)有自然免疫力，無(wú)陰性無(wú)感人對(duì)狂犬病沒(méi)有自然免疫力，無(wú)陰性無(wú)感 染人群。染人群。 pp受瘋動(dòng)物咬傷抓傷后的發(fā)病率為受瘋動(dòng)物咬傷抓傷后的發(fā)病率為30-70%。 - 傷口的正確處理；傷口的正確處理； - 高效狂犬疫苗的使用；高效狂犬疫苗的使用； - 抗血清的使用?？寡?/p>

4、的使用。 pp可使狂犬病的發(fā)生率降到可使狂犬病的發(fā)生率降到1%以下。 項(xiàng)目項(xiàng)目?jī)?nèi)容內(nèi)容 傳染源主要傳染源是狂犬，其次是貓、豬、狼等家畜和獸類(lèi) 傳播途徑主要通過(guò)咬傷傳播，也可由帶病毒的唾液經(jīng)傷口、抓 傷、舔傷的黏膜和皮膚侵入，少數(shù)可通過(guò)對(duì)病犬 宰殺而感染 易感人群人群普遍易感，被病犬咬傷后發(fā)病率為15%30%， 當(dāng)咬傷部位為頭面部、頸部及手部等神經(jīng)血管分 布豐富的部位時(shí)，發(fā)病率增加 流行病學(xué)流行病學(xué) v本病病情重，進(jìn)展迅速，病死率幾乎100%。 預(yù)后預(yù)后 護(hù)理評(píng)估 2 健康史健康史 心理心理-社會(huì)狀況社會(huì)狀況 身體狀況身體狀況 輔助檢查輔助檢查 治療要點(diǎn)治療要點(diǎn) v詢問(wèn)是否接觸過(guò)病犬，有無(wú)被病犬

5、或其 他動(dòng)物咬傷史。 v有無(wú)接種過(guò)疫苗。 健康史健康史 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) v潛伏期通常3-8周 v恐水癥，后轉(zhuǎn)入 麻痹昏迷、最后 呼吸困難、循環(huán) 衰竭而死亡 癥狀癥狀 體征體征 前驅(qū)期 約14天。起病時(shí)可有類(lèi)感冒癥狀，繼而出現(xiàn)恐 懼不安、煩躁失眠、對(duì)聲、光、風(fēng)等刺激有喉頭 緊縮感。最有意義的早期癥狀為愈合傷口處及其 相應(yīng)的神經(jīng)支配區(qū)有癢、痛、麻及蟻?zhàn)叩犬悩痈?覺(jué)。 體溫升高 心率加快 血壓上升 發(fā)紺等 身體狀況身體狀況 癥狀癥狀 體征體征 興奮期 約13天。主要表現(xiàn)為高度興奮、極 度恐怖表情、發(fā)作性咽肌痙攣、恐水、 怕風(fēng)、怕光、怕聲等。恐水為本病的 特征，典型者不敢飲水、聞水聲、見(jiàn) 水及提及水

6、，嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可有全身肌 肉陣發(fā)性抽搐或呼吸肌痙攣致呼吸困 難、發(fā)紺。另外，病人體溫可升至 3840，有交感神經(jīng)功能亢進(jìn) 的表現(xiàn)。發(fā)作過(guò)程中，病人神志清楚。 體溫升高 心率加快 血壓上升 發(fā)紺等 身體狀況身體狀況 癥狀癥狀 體征體征 麻痹期 約618h。 肌肉痙攣 停止，全 身弛緩性 癱瘓，逐 漸進(jìn)入昏 迷狀態(tài)， 最后因呼 吸、循環(huán) 衰竭而死 亡。 體溫升高 心率加快 血壓上升 發(fā)紺等 身體狀況身體狀況 v評(píng)估病人及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度。 v有無(wú)因癥狀明顯、病情發(fā)展迅速而出現(xiàn)緊張、恐懼 不安等不良情緒。 v了解病人家庭和社會(huì)支持情況如何。 心理心理-社會(huì)狀況社會(huì)狀況 血常規(guī)及腦脊液檢查 v白細(xì)胞

7、計(jì)數(shù)正常或輕、中度增多，中性粒細(xì)胞占80%以上。腦脊 液細(xì)胞數(shù)及蛋白質(zhì)稍增高，糖及氯化物正常。 免疫學(xué)檢查 v檢測(cè)腦組織、唾液和尿沉渣中的病毒抗原，陽(yáng)性率約40%；檢測(cè) 血液或腦脊液中的中和抗體，對(duì)未接種疫苗者有診斷價(jià)值。 病原學(xué)檢查 v取病人的唾液、腦脊液、淚液接種鼠腦分離病毒，對(duì)狂犬病動(dòng)物 及病人死后腦組織進(jìn)行切片染色，鏡下找內(nèi)格里小體，或用PCR 檢測(cè)狂犬病毒RNA。 輔助檢查輔助檢查 v本病目前無(wú)特效療法，應(yīng)及時(shí)正確處理傷口及對(duì) 癥治療。 v保持病人安靜，減少風(fēng)、光、聲等刺激，狂躁時(shí) 用鎮(zhèn)靜劑；加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療，保持呼吸道通暢，吸 氧，必要時(shí)行人工呼吸器輔助呼吸；維持內(nèi)環(huán)境 平衡。 治療要

8、點(diǎn)治療要點(diǎn) v皮膚完整性受損 與病犬、病貓等動(dòng)物咬傷或抓傷有 關(guān)。 v有受傷的危險(xiǎn) 與病人興奮、狂躁、出現(xiàn)幻覺(jué)等精神 異常有關(guān)。 v有窒息的危險(xiǎn) 與病毒損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致呼吸肌 痙攣有關(guān)。 v有誤吸的危險(xiǎn) 與發(fā)作性咽肌痙攣致吞咽困難有關(guān)。 v恐懼 與疾病引起死亡的威脅有關(guān)。 護(hù)理診斷 3 護(hù)理措施 4 一般護(hù)理一般護(hù)理 對(duì)癥護(hù)理對(duì)癥護(hù)理 病情觀察病情觀察 用藥護(hù)理用藥護(hù)理 健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) 心理護(hù)理心理護(hù)理 項(xiàng)目項(xiàng)目?jī)?nèi)容內(nèi)容 環(huán)境 將病人安置于安靜、避光的單人房間，由專(zhuān)人護(hù)理，保持病 人安靜，減少風(fēng)、光、聲等刺激，對(duì)病人實(shí)施嚴(yán)密接觸隔離。 飲食護(hù)理 有恐水及吞咽困難者應(yīng)禁食禁飲，在痙攣發(fā)作的

9、間歇期或應(yīng) 用鎮(zhèn)靜劑后可鼻飼高熱量流質(zhì)飲食，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈 輸液，保證每日攝入量及維持水電解質(zhì)平衡，準(zhǔn)確記錄出入 量。 一般護(hù)理一般護(hù)理 v觀察病人生命體征、意識(shí)狀態(tài)的變化。 v有無(wú)呼吸肌痙攣等嚴(yán)重并發(fā)癥。 v觀察病人的心理和情緒反應(yīng)。 一旦發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極配合處 理。 病情觀察病情觀察 對(duì)癥護(hù)理對(duì)癥護(hù)理 癥狀護(hù)理 傷口護(hù)理 咬傷后盡快用20%肥皂水或0.1%苯扎溴銨 （二者不能合用）反復(fù)沖洗至少30min， 盡量除去狗涎和污血，用生理鹽水沖洗， 局部再用70%乙醇和2%碘酊消毒，傷口較 深者清創(chuàng)后應(yīng)在傷口底部和周?chē)锌箍袢?病免疫球蛋白或抗狂犬病毒免疫血清局部 浸潤(rùn)注射

10、，注射前需做過(guò)敏試驗(yàn)，傷口一 般不宜縫合包扎，以便排血引流，注意預(yù) 防破傷風(fēng)和細(xì)菌感染。另外，凡被咬傷、 抓傷或皮膚破損處被帶病毒的唾液沾染者， 均需進(jìn)行疫苗接種。 對(duì)癥護(hù)理對(duì)癥護(hù)理 癥狀護(hù)理 驚厥或抽 搐 對(duì)狂躁、恐怖、激動(dòng)或幻視、幻聽(tīng)病人應(yīng)加 床檔保護(hù)或適當(dāng)約束，防止墜床或外傷。 在使用鎮(zhèn)靜劑后有計(jì)劃地集中進(jìn)行醫(yī)療、 護(hù)理操作，程序要簡(jiǎn)化，動(dòng)作要輕快。避 免一切不必要的刺激，尤其是與水有關(guān)的 刺激。 呼吸肌痙 攣 及時(shí)清除唾液及口鼻分泌物，保持呼吸道通 暢，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入和鎮(zhèn)靜止痙劑， 備好各種急救藥品及器械。若有嚴(yán)重呼吸 衰竭、不能自主呼吸者，應(yīng)配合醫(yī)生行氣 管插管、氣管切開(kāi)或使用人

11、工呼吸機(jī)輔助 呼吸，并做好相應(yīng)的護(hù)理。 WHO推薦的推薦的狂犬疫苗狂犬疫苗 HDCV人二倍體細(xì)胞培養(yǎng)疫苗人二倍體細(xì)胞培養(yǎng)疫苗 PCEC 雞胚細(xì)胞雞胚細(xì)胞培養(yǎng)疫苗培養(yǎng)疫苗 PDEV 純化鴨純化鴨胚疫苗胚疫苗 PVRV 純化純化Vero 細(xì)胞疫苗細(xì)胞疫苗 非洲綠猴腎傳代細(xì)胞非洲綠猴腎傳代細(xì)胞(Vero細(xì)胞）細(xì)胞） 我國(guó)生產(chǎn)的狂犬疫苗我國(guó)生產(chǎn)的狂犬疫苗 PHKC地鼠腎地鼠腎細(xì)胞培養(yǎng)疫苗細(xì)胞培養(yǎng)疫苗 PVRV 純化純化Vero 細(xì)胞疫苗細(xì)胞疫苗 傷口處理傷口處理 就地、及時(shí)（最好是在咬傷后幾分鐘內(nèi)）對(duì)傷口進(jìn)就地、及時(shí)（最好是在咬傷后幾分鐘內(nèi)）對(duì)傷口進(jìn) 行清洗消毒：行清洗消毒： -可用可用3%3%5%5

12、%肥皂水或肥皂水或0.1%0.1%新潔爾滅或再用清水充分洗滌，新潔爾滅或再用清水充分洗滌， -沖洗傷口的時(shí)間應(yīng)在分鐘，沖洗傷口的時(shí)間應(yīng)在分鐘， -較深傷口沖洗時(shí)，用注射器伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，較深傷口沖洗時(shí)，用注射器伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗， 做到全面徹底。做到全面徹底。 -再用再用75%75%乙醇消毒，繼之用濃碘酊涂擦。乙醇消毒，繼之用濃碘酊涂擦。 推薦的此類(lèi)局部處理傷口的方法是推薦的此類(lèi)局部處理傷口的方法是“立即用肥皂水、消毒劑或單用清水反復(fù)清洗立即用肥皂水、消毒劑或單用清水反復(fù)清洗 傷口是絕對(duì)必須的；這種措施適用于所有的咬傷，包括可能與狂犬病毒感染無(wú)關(guān)的創(chuàng)傷傷口是絕對(duì)必須的；這種措施

13、適用于所有的咬傷，包括可能與狂犬病毒感染無(wú)關(guān)的創(chuàng)傷?！?狂狂 犬犬 疫疫 苗苗 pp 暴露前免疫程序暴露前免疫程序 標(biāo)準(zhǔn)免疫程序標(biāo)準(zhǔn)免疫程序 0 7 28天天 0 28 56天天 pp 暴露后免疫程序暴露后免疫程序 標(biāo)準(zhǔn)免疫程序標(biāo)準(zhǔn)免疫程序 0 3 7 14 28 標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)免疫程序標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)免疫程序 0 3 7 14 28 90 疫疫 苗苗 注注 射射 v成人：上臂三角肌區(qū)；成人：上臂三角肌區(qū)； v兒童：大腿前外側(cè)肌肉；兒童：大腿前外側(cè)肌肉； v應(yīng)盡可能用小的注射器以將全部疫苗注射如體內(nèi)，應(yīng)盡可能用小的注射器以將全部疫苗注射如體內(nèi)， 尤其時(shí)尤其時(shí)0.5ml的疫苗；的疫苗； v凍干疫苗融化時(shí)不要將

14、其劇烈震搖起泡；凍干疫苗融化時(shí)不要將其劇烈震搖起泡； v注意檢查疫苗瓶情況。注意檢查疫苗瓶情況。 預(yù)防免疫，越早越好 一旦感染一旦感染 (被動(dòng)物致傷被動(dòng)物致傷) 一旦與外周神經(jīng)結(jié)合一旦與外周神經(jīng)結(jié)合 病毒開(kāi)始在傷口局部復(fù)制繁殖病毒開(kāi)始在傷口局部復(fù)制繁殖 一旦癥狀出現(xiàn)一旦癥狀出現(xiàn) 病毒開(kāi)始向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動(dòng)病毒開(kāi)始向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動(dòng) 死亡幾乎不可避免死亡幾乎不可避免 潛伏期 感染 前驅(qū)癥狀 臨床癥狀 昏迷和死亡 在侵入神經(jīng)系在侵入神經(jīng)系 統(tǒng)前及早采取統(tǒng)前及早采取 措施措施 侵入神經(jīng)系統(tǒng)后侵入神經(jīng)系統(tǒng)后 沒(méi)有任何有效手沒(méi)有任何有效手 段阻止病程發(fā)展段阻止病程發(fā)展 v苯巴比妥等鎮(zhèn)靜藥物有抑制呼吸作用，在 遵醫(yī)囑使用時(shí)，應(yīng)注意觀察病人有無(wú)呼吸 抑制現(xiàn)象。 用藥護(hù)理用藥護(hù)理 v向病人和家屬解釋疾病相關(guān)知識(shí)。 v多方安慰病人，語(yǔ)言嚴(yán)謹(jǐn)。 v滿足病人的身心需要。 v盡量減少病人獨(dú)處，以減輕其恐懼心理。 v穩(wěn)定家屬情緒，囑咐家屬不