中風護理查房精編版

1、 一般資料 姓名：毛某某 性別：男性 年齡：78歲 民族：漢族 婚姻：已婚 職業(yè)：無業(yè) 文化程度：初中 費用類別：醫(yī)保 醫(yī)學診斷 西醫(yī)診斷：1.急性腦梗死 2.高血壓病3級(極高危) 3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心功能IV級 心房顫動 中醫(yī)診斷： 中風-風痰瘀血痹阻脈絡 發(fā)病過程 2015-05-04患者因“突發(fā)言語不利、右側肢體活 動障礙5小時” 收入住院。 入院5小時前夜間患者獨自入睡，不慎從床鋪上 摔落，呼叫家屬后被發(fā)現言語欠流利，伴右側肢體 活動不能，無明顯外傷出血。遂120至我院急診。 既往史 2015年4月10日患者曾突發(fā)一次言語失利，于淳安縣第一人民醫(yī)院考慮 腦梗伴出血，對癥治

2、療后好轉出院。 有冠心病史20余年，服用“立普妥”、“單硝酸異山梨脂片”、“呋塞 米”、“螺內酯”片。 有高血壓病史10余年，最高血壓180/90mmHg，長期服用“壓氏達”，血 壓控制尚可。 有房顫病史10余年，吸煙史10余年,1包/天，戒煙20余年，飲酒史10余 年，已戒10余年。 否認藥物食物過敏史。 體格檢查 T 37.2,P 101次/分,R 19次/分， BP 160/94mmHg。 神清，言語不清，反應尚可。 兩側瞳孔等大，直徑3mm，對光反射靈敏。 右側鼻唇溝稍淺，伸舌不能，懸雍垂左偏。 頸軟，左側肢體肌力5級，肌張力正常；右側上下肢肌力0級， 肌張力減低，右側巴氏征（+)。右

3、側偏身感覺減退。 洼田飲水試驗3級 其他無殊。 輔助檢查-頭顱CT 5-04 兩側大腦半球白質區(qū)、基底節(jié)區(qū)、橋腦、兩側枕葉 多發(fā)性缺血灶伴腦梗死，部分陳舊性，左側小腦軟 化灶形成，腦萎縮。 5-06 左側顳頂葉、右側頂枕葉梗死伴少量梗死后出血可 能，兩側大腦半球白質區(qū)、基底節(jié)區(qū)及左側額葉、 小腦多發(fā)缺血灶伴腔隙性梗死灶。 5-14 左側顳頂葉、右側頂枕葉梗死伴少量梗死后出血， 與前片相仿。兩側大腦半球白質區(qū)、基底節(jié)區(qū)及左 側額葉、小腦多發(fā)缺血灶伴腔隙性梗死。 輔助檢查-頭顱MR 5-3 右側枕葉、左側頂葉多發(fā)海綿狀血管瘤考慮。 5-5 右側額、頂葉、顳葉、左側枕葉急性腦梗死伴局部少 許出血。雙

4、側枕葉、顳葉異常信號，考慮陳舊性出血 灶可能。 兩側大腦半球白質區(qū)、基底節(jié)區(qū)及左側小腦半球多發(fā) 性缺血灶伴腔隙性腦梗死（部分陳舊性）。 兩側大腦前、中及后動脈主干及其分支管腔毛糙，部 分略狹窄，考慮腦動脈粥樣硬化所致。 輔助檢查-心腦血管 5-5 心電圖：心房顫動伴室內傳導阻滯，不完全右束支傳 導阻滯。 5-6 動態(tài)心電圖：1.心房顫動時伴室內差異性傳導（平均 心室率84次/分） 5-7 頭顱多普勒：1.高阻力腦血流頻譜， 2.椎基底動脈系統(tǒng)低流速。 5-11 心臟B超：主動脈硬化，雙房擴大，左室壁運動不協(xié) 調，肺動脈高壓（中度），左室收縮功能 減低，心包少量積液，心房顫動。 輔助檢查-血檢查

5、 B型利鈉肽：5-5 442.00(Pg/ml) （正常范圍0-100） 5-7 393.00(Pg/ml) 血常規(guī): 5-5 白細胞計數：8.4(109/L 中性粒百分數：73.1(%) 血小板計數：76(109/L) 腫瘤類 : 5-5 鐵蛋白：403.3(ng/ml) D-二聚體： 5-7 1.08(mg/L FEU) （正常范圍0.00-0.55） 治療 一級護理，低鹽飲食，吸氧，心電監(jiān)護 潤坦-改善腦循環(huán) 左卡尼汀-改善細胞代謝 泮立蘇-護胃 恩必普-腦保護 可定-調脂穩(wěn)定斑塊 速尿、安體舒通-利尿降低心臟前負荷 因多發(fā)海綿狀血管瘤考慮，有再出血風險， 暫不予低分子肝素抗凝治療 病情

6、進展 5-5 復評洼田飲水試驗2級，左側肢體肌力V級，右側上肢肌 力IV級，右下肢肌力III級。 5-6 患者言語含糊加重，洼田飲水試驗3級；右側肢體肌力 下降，右側上肢肌力近端II+級，遠端III級，右下肢 肌力III級。急行頭顱CT，考慮患者再出血可能。 5-7 患者言語較前轉清晰，洼田飲水試驗2級，肌力有所恢 復，右側上肢肌力IV級，右下肢肌力II+級。生命體征 平穩(wěn)，予停心電監(jiān)護。 5-17 患者言語及右側肢體功能較前明顯好轉。 5-19 患者生命體征平穩(wěn)，開始予針灸及康復治療。 病情進展 5-25 4:25 患者突然兩眼凝視，呼 之不應，觀察瞳孔不等大，左側直 徑 約3.5mm、右側

7、約3mm，對光 反射靈敏，壓眶反射消失，持續(xù)30 秒后轉醒，不能言語，肢體 檢查不配合，未見自主活動，予吸 氧， 心電監(jiān)護， BP159/85mmhg,HR104次/分，R20次 /分，spO297% 。 由醫(yī)生護送急行頭顱CT，予 萬汶擴容治療。 9:00 患者神情淡漠，不能言語， 查體：雙瞳孔等大等圓，直徑0.35 ， 對光反射靈敏，左側肢體肌 力II級，右側上肢肌力V級，右下 肢肌 力III+級。行頭顱磁共振檢 查。 13:40 凝血類： D-二聚體： 3.27(mg/L FEU) 頭顱MR平掃+MRA：左側頂葉、 基底節(jié)區(qū)及右側島葉、顳葉急性腦 梗死。右側頸內動脈顯示欠 佳，考慮狹窄可

8、能， 右側大腦前動脈及中動脈粥 樣硬化，局部管腔狹窄。 予速碧林0.4mlq12 抗凝治 療。 5-27 患者能夠簡單含糊言語，洼 田飲水試驗3級，四肢肢體肌力4級， 生命體征平穩(wěn)，予停心電 監(jiān)護。 護理問題、措施及評價（一） （5-4）軀體移動障礙（中醫(yī)：半身不遂）（Barthel指數 10分） 西醫(yī)相關因素：與運動中樞損害致肢體癱瘓有關 中醫(yī)相關因素:經脈閉阻、血循不暢、經脈失于濡養(yǎng) 目標：病人臥床期間生活需要得到滿足，肢體盡快得到恢復。 措施 1.觀察患肢的感覺、肌力、肌張力和肢體活動情況。 2.生活護理：鼓勵患者積極表達需要。 3.運動訓練：良肢位，盡早康復（指導Bobath握手， 每

9、天3次）。 5-19開始康復及針灸治療。 4.中醫(yī)護理： 1）穴位按摩：患側上肢取肩、曲池、 合谷，患者下肢取陽陵泉，足三里。 2)陽明經拍打：上肢取手陽明大腸經， 下肢取足陽明胃經。 評價：(5-30)病人生活需要得到滿足， Barthel指數 40分。 護理問題、措施及評價(二） （5-4）語言溝通障礙（中醫(yī)：言語蹇澀） 西醫(yī)相關因素：與語言中樞損害 中醫(yī)相關因素:經脈閉阻、血循不暢、經脈失于濡養(yǎng) 目標：能有效的溝通 措施： 1.心理護理 鼓勵，傾聽，表揚； 2.溝通方式的指導 表情、手勢、交流板 評價：(5-30)患者能主動表達自己的需求，口語表達能力逐步增 強。 （5-4）吞咽障礙（洼

10、田飲水試驗3級） 西醫(yī)相關因素：與球麻痹有關 中醫(yī)相關因素:經脈閉阻、血循不暢、經脈失于濡養(yǎng) 目標 吞咽困難逐漸恢復。 措施：1. 糊狀飲食，忌粘稠食物。 2. 坐位進食，環(huán)境的安靜，注意力集中。 3.中醫(yī)護理：承漿、廉泉、天突穴按摩，飯前予冰棉棒冷療。 評價： (5-30) 洼田飲水試驗2級。 護理問題、措施及評價(三） （5-19）有受傷的危險 （中醫(yī)：有跌仆的危險） 相關因素：與偏癱有關 目標：有效安全防護；住院期間病人不發(fā)生受傷。 措施：1.正確評估危險因素,根據不同因素，制定不同的預防措施。 2.家屬24小時陪伴。 3.經常巡視。 4.夜間加床欄，防止病人墜床。 5.功能鍛煉時，切勿

11、急于求成。 6.監(jiān)督及指導患者遵醫(yī)囑按時按量服用抗抑郁藥物。 評價（5-30）病人無受傷，病房環(huán)境安全，防護措施妥當。 護理問題、措施及評價(四） （5-25）潛在并發(fā)癥：顱內再出血 （中醫(yī)：再中風）（血管瘤） 相關因素：與皮下注射速碧林有關 目標：預防顱內再出血的發(fā)生，發(fā)生再出血時能及時識別。 措施：1.定時查凝血類，頭顱CT等。 2.時刻注意觀察患者皮膚、口腔等有無異常出血點。 3.保持大便通暢。 4.暫時以臥床休息為主，暫?？祻椭委?。 5.中醫(yī)護理：大黃敷臍。 評價（5-30）病人皮膚、口腔黏膜無出血 護理問題、措施及評價(五） （5-4）焦慮 相關因素：與知識缺乏、擔心病情預后等有關

12、目標 患者積極面對疾病，配合治療，減輕患者焦慮 措施：1.介紹病情及治療相關知識。 2.家屬24小時陪伴。 3.每日問候，各項操作時向患者理解。 4.適當向患者保留病情，安撫其情緒，鼓勵其戰(zhàn)勝疾病的信 心。 5.引導患者表達其想法，盡量滿足其生活需要。 6.保持病室安靜、舒適、光線柔和. 7.予黛力新口服，改善情緒。 評價 （5-30）患者情緒穩(wěn)定，配合治療 護理問題、措施及評價(六） 提 問 為什么患者的病情反復進展？ 腦血栓形成和腦栓塞到底如何鑒別？ 主查人 疾病介紹-缺血性卒中 護理新進展 回答問題 討論 疾病介紹 定義 分型 病因病機 臨床表現 輔助檢查 治療 預后 護理 定義 中醫(yī)中

13、醫(yī): :多指內傷病證的類中風，多因氣血逆 亂、腦脈痹阻或血溢于腦所致。以突然昏 仆、半身不遂、肢體麻木、舌蹇不語，口 舌歪斜，偏身麻木等為主要表現的腦神疾 病。 西醫(yī)西醫(yī): :指各種原因所致腦部血液供應障礙， 導致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而出 現相應神經功能缺損的一類臨床綜合征。 臨床最常見的是腦血栓形成和腦栓塞。 疾病介紹 定義 分型 病因病機 臨床表現 輔助檢查 治療 預后 護理 中醫(yī)分型 中經絡 中臟腑 風痰阻絡 痰熱俯實 氣虛血瘀 肝陽暴亢 脫證 閉證 神志清否? 西醫(yī)臨床分型 a.大腦高級神經活動（意識、失語失算、空 間定向力等） b.同向偏盲； c.對側三個部位（面、上肢、下肢

14、）較嚴重 的運動和（或）感覺障礙。 部分前循環(huán)梗死: 偏癱、偏盲、偏身感覺障礙及高級神經活動 障礙較完全性前循環(huán)梗死局限或不完全 完全前循環(huán)梗死： 腔隙性梗死: 大多是基底核或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶，梗 死灶直徑1.5cm-2.0cm 表現為各種腔隙綜合征，如純 運動型輕偏癱、純感覺性卒中、共濟失調性輕偏癱等。 標準：牛津郡社區(qū)卒中研究分型（OCSP） 后循環(huán)梗死: 表現為椎-基動脈綜合征，如同側腦神經麻痹及對側 感覺運動障礙及小腦功能障礙。 前循環(huán)&后循環(huán) 占80%-90% 占10-20% 供應除部分顳葉和 枕葉之外的大腦前 /的血液 前循環(huán): 頸內動脈系統(tǒng) 后循環(huán): 椎-基底動脈系

15、統(tǒng) 供應脊髓上部、大腦的 后2/5(枕葉、顳葉的一 部分、丘腦后大半部和 丘腦下部的小部分)、腦 干和小腦的血液 大腦分區(qū) 西醫(yī)臨床分型 a.大腦高級神經活動（意識、失語失算、空 間定向力等） b.同向偏盲； c.對側三個部位（面、上肢、下肢）較嚴重 的運動和（或）感覺障礙。 部分前循環(huán)梗死: 偏癱、偏盲、偏身感覺障礙及高級神經活動 障礙較完全性前循環(huán)梗死局限或不完全 完全前循環(huán)梗死： 腔隙性梗死: 大多是基底核或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶，梗 死灶直徑1.5cm-2.0cm 表現為各種腔隙綜合征，如純 運動型輕偏癱、純感覺性卒中、共濟失調性輕偏癱等。 標準：牛津郡社區(qū)卒中研究分型（OCS

16、P） 后循環(huán)梗死: 表現為椎-基動脈綜合征，如同側腦神經麻痹及對側 感覺運動障礙及小腦功能障礙。 西醫(yī)病理生理學分型 根據局部腦組織發(fā)生 缺血壞死的機制 1.腦血栓形成 2.腦栓塞 3.血流動力學機制 所致的腦梗死 疾病介紹 定義 分型 病因病機 臨床表現 輔助檢查 治療 預后 護理 中醫(yī)：病因病機 患者高齡，肝腎陰虛，肝風內生，腎虛， 火不生土，脾胃氣虛，痰濁內生，瘀血內 阻，風痰瘀血閉阻舌竅，故見言語不能。 舌質暗淡，苔白膩，脈弦滑為痰瘀阻絡之 象。綜上所述，本病屬于中醫(yī)中風病，證 屬風痰瘀血痹阻脈絡，病位在腦，病性為 本虛標實，在本為肝腎虧虛，脾胃氣虛， 在標為風痰瘀血痹阻脈絡。 西醫(yī)：

17、病因、病理 病因 病機 1動脈粥樣硬化 2動脈炎 3其他少見原因 病理 生理 缺血閾與半暗帶 缺血瀑布理論 疾病介紹 定義 分型 病因病機 臨床表現 輔助檢查 治療 預后 護理 臨床表現 腦血栓形成腦血栓形成腦腦栓塞栓塞 發(fā)病 年齡 多見于50歲以上任何年齡 發(fā)病 狀態(tài) 安靜或休息狀態(tài)發(fā)病，部分病人 發(fā)病前有肢體麻木、無力等前驅 癥狀或TIA發(fā)作 安靜與活動時均可發(fā)病，但以活 動中突然發(fā)病常見，發(fā)病前多無 明顯誘因和前驅癥狀 起病 緩急 起病緩慢,癥狀多在發(fā)病后10小 時或1-2天達高峰 起病急,癥狀常在數秒至數分鐘內 達高峰 主要 表現 偏癱、失語、偏身感覺障礙和共 濟失調等局灶定位癥狀為主

18、，部 分病人可有頭痛、嘔吐、意識障 礙等全腦癥狀 偏癱、失語等局灶定位癥狀為主 要表現，重者可表現為突發(fā)昏迷、 全身抽搐、因腦水腫或顱內高壓 繼發(fā)腦疝而死亡 易導致多發(fā)性梗死，易復發(fā)和出 血，病情波動大。 疾病介紹 定義 分型 病因病機 臨床表現 輔助檢查 治療 預后 護理 輔助檢查 血液和心電圖檢查 神經影像學 腰穿 TCD 超聲心動圖檢查 疾病介紹 定義 分型 病因病機 臨床表現 輔助檢查 治療 預后 護理 治療 一般治療：血壓、血糖、吸氧和通氣支持、 腦水腫、感染、上消化道出血、發(fā)熱、深 靜脈血栓形成、水電解質平衡紊亂、心臟 傷、癲癇 。 特殊治療：靜脈溶栓、動脈溶栓、抗血小 板腫瘤、抗凝治療、腦保護治療、機械取 栓、外科治療、康復治療。 腦栓塞強調原發(fā)病治療。 “時間就是大腦” 疾病介紹 定義 分型 病因病機 臨床表現 輔助檢查 治療 預后 護理 預后 腦血栓形成的病死率約為10%,致殘率達50% 以上。存活者中40%以上可復發(fā)，且復發(fā)次 數越多病死率和致殘率越高。 腦栓塞預