膽囊炎和結(jié)石基本診療路徑操作規(guī)范課件

1、 適用對(duì)象 診斷依據(jù) 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn) 治療原則 治療方案的選擇及依據(jù) 標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天 住院期間檢查項(xiàng)目 出院標(biāo)準(zhǔn) 變異及原因分析 第一診斷為膽囊炎和結(jié)石 （ICD-10：K81.004） 根據(jù)實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）（復(fù)旦大 學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）等國(guó)內(nèi)、 外臨床診療指南 右上腹痛、發(fā)熱、膽囊點(diǎn)壓痛或Murphy征 陽性。 輔助檢查（腹部超聲）懷疑或提示膽囊炎 和結(jié)石。 第一診斷必須符合ICD-10：K81.004膽囊炎 和結(jié)石疾病編碼。 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院 期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的 臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 一般治療 解痙、鎮(zhèn)痛 抗菌治療 根

2、據(jù)實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）等國(guó)內(nèi)、外臨床診療 指南，國(guó)家基本藥物處方集，國(guó)家基本藥物臨床 應(yīng)用指南等 1.一般治療：臥床休息、禁食、靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、水及 電解質(zhì)。 2.解痙、鎮(zhèn)痛：可使用阿托品、硝酸甘油、杜冷丁等。 3.抗菌治療：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，膽囊炎和結(jié)石的抗生素 一般用至熱退且平穩(wěn)、腹部癥狀及體征明顯改善后3-5天。 并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。通 常選用氨芐青霉素、氯林可霉素和氨基糖甙類聯(lián)合應(yīng)用， 或選用第二代頭孢霉素治療，抗生素的更換應(yīng)根據(jù)血培 養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果而定。 抗生素使用是為了預(yù)防菌血癥和化膿性并 發(fā)癥，通常選用氨芐青

3、霉素、氯林可霉素 和氨基糖甙類聯(lián)合應(yīng)用，或選用第二代頭 孢霉素治療，抗生素的更換應(yīng)根據(jù)血培養(yǎng) 及藥敏試驗(yàn)結(jié)果而定。 1.入院必需的檢查項(xiàng)目： （1）血常規(guī)，尿常規(guī)，大便 常規(guī)潛血； （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血 糖、心肌酶譜、血淀粉酶、 血型、RH因子、凝血功能； （3）腹部超聲、心電圖、胸 片； （4）根據(jù)患者病情變化可選 擇：腹部CT等。 2.住院期間復(fù)查的檢查項(xiàng)目： 血常規(guī)、肝腎功能、電解 質(zhì)、血淀粉酶、腹部B超。 1.一般狀況好，體溫正常，無明顯腹痛。 2.實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。 出現(xiàn)化膿性膽囊炎需手術(shù)者退出臨床路徑。 出現(xiàn)膽囊穿孔引起彌漫性腹膜炎者退出臨 床路徑。 合并膽總管結(jié)石或化膿性

4、膽管炎者退出臨 床路徑。 合并急性胰腺炎者退出臨床路徑。 向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診條件 安全轉(zhuǎn)診方法、步驟 轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治 轉(zhuǎn)診、會(huì)診條件轉(zhuǎn)診、會(huì)診條件 1.住院期間出現(xiàn)腹痛加劇、體溫持續(xù)升高考慮化膿性膽囊炎 需手術(shù)者； 2.住院期間出現(xiàn)腹痛加劇、體溫持續(xù)升高、腹肌緊張、全腹 壓痛及反跳痛考慮膽囊穿孔引起彌漫性腹膜炎者； 3.住院期間出現(xiàn)腹痛加劇、體溫持續(xù)升高、黃疸、血壓下降 等考慮膽總管結(jié)石或化膿性膽管炎者； 4.住院期間出現(xiàn)腹痛加劇，血尿淀粉酶明顯升高考慮急性胰 腺炎者； 5.住院期間出現(xiàn)其他疾病診斷，而所在醫(yī)院不具備治療條件 者。 對(duì)于病情重需要轉(zhuǎn)診的患者，為確保安全， 按下列方法和步驟進(jìn)行

5、轉(zhuǎn)診。 1.做好轉(zhuǎn)診準(zhǔn)備 2.轉(zhuǎn)診途中處理 3.到達(dá)上級(jí)轉(zhuǎn)診中心 （1）落實(shí)轉(zhuǎn)診交通工具、人力，通知上級(jí)轉(zhuǎn) 診中心做好接診準(zhǔn)備； （2）向家屬說明病情、轉(zhuǎn)診的必要性，途中 可能發(fā)生的問題； （3）根據(jù)病情，攜帶氧氣袋、吸痰管、輸液 設(shè)備、液體、搶救藥品； （4）寫好轉(zhuǎn)診記錄單。 （1）由熟練的醫(yī)務(wù)人員陪送； （2）嚴(yán)密觀察病情，隨時(shí)做緊急處理； （3）轉(zhuǎn)診途中監(jiān)測(cè)生命體征、開通靜脈通道、 維持血壓等。 （1）協(xié)助將病人平穩(wěn)、迅速的轉(zhuǎn)入接診地點(diǎn)； （2）向接診單位口頭交班，介紹病情、發(fā)病 經(jīng)過、當(dāng)?shù)貦z查結(jié)果、診斷治療效果、 途 中情況及處理等，并上交詳細(xì)的轉(zhuǎn)診記錄 單； （3）待接診單位安置好病

6、人，無需陪留時(shí)， 方可離開。 名稱用法及用量用藥注意事項(xiàng) 氨芐西林 肌肉注射：成人，一次0.5-1.0g，一日4次 靜脈注射：成人，一次1-2g，溶于100ml輸液中， 一日2-4次；兒童，一日100-150mg/kg，分次給予 。 對(duì)本品或其他青霉素過敏者禁用 哌拉西林 一日4-12g，分3-4次靜脈注射或靜脈滴注對(duì)本品或其他青霉素過敏者禁用 阿莫西林 成人：每日1-4g，分3-4次口服；兒童，每日50- 100mg/kg，分3-4次口服。 對(duì)本品或其他青霉素過敏者禁用 頭孢呋辛鈉 肌肉注射或靜脈注射：成人，一次0.75-1.5g，一 日3次，對(duì)嚴(yán)重感染，一次1.5g，一日4次；兒童， 平均

7、一日量為60mg/kg；嚴(yán)重感染可用到100mg/kg， 分3-4次給予。 對(duì)本品或其他頭孢菌素類過敏者禁用，有青霉素 過敏性休克史者禁用 慶大霉素 成人：一次80mg，一日2-3次（間隔8小時(shí)）；兒 童：一日3-5mg/kg，分2-3次給予。 本品具有耳毒性和腎毒性，對(duì)于腎功能減退、脫 水、應(yīng)用強(qiáng)效利尿劑的患者及兒童、老年患者應(yīng) 謹(jǐn)慎使用?？赏高^胎盤屏障進(jìn)入胎兒組織，孕婦 使用應(yīng)權(quán)衡利弊。 用藥前后及用藥期間應(yīng)檢查聽力、尿常規(guī)、腎功 能、監(jiān)測(cè)血藥濃度。 有神經(jīng)-肌肉阻滯和呼吸抑制作用，不可靜脈注 射。 克林霉素 成人：一日600-1200mg，分2-4次肌肉或靜脈滴注； 兒童：1月齡以上，重

8、癥感染一日量15-25mg/kg， 分3-4次應(yīng)用。 腎功能不全、有胃腸疾病史者慎用，4歲以下兒 童、孕婦及哺乳婦女慎用。 應(yīng)定期檢查血象和肝功能。 不可直接靜脈注射，進(jìn)藥速度過快可致心搏暫停 和低血壓。 時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第4天 主 要 診 療 工 作 病史采集和體格檢查 完成病歷書寫 評(píng)估患者全身狀況及合并癥 完善常規(guī)檢查 上級(jí)醫(yī)師查房，明確下一步 診療計(jì)劃 對(duì)患者及家屬進(jìn)行相關(guān)宣教 ，向患者及家屬交代病情 觀察患者腹部癥狀和體征 復(fù)查異?；?yàn)指標(biāo) 上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)患者腹部癥狀和體 征及復(fù)查相關(guān)結(jié)果調(diào)整下一步診療計(jì)劃 對(duì)患者堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)進(jìn)行宣教 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)

9、囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 禁食 一般治療：臥床休息，靜脈 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、水、電解質(zhì)。 解痙、鎮(zhèn)痛： 抗感染：抗生素包括氨芐青 霉素、氯林可霉素和氨基糖甙 類聯(lián)合應(yīng)用，或選用第二代頭 孢霉素治療 臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī)+潛血 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、 心肌酶譜、血淀粉酶、凝血功 能、血型、RH因子 腹部超聲、心電圖、胸片 長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 禁食 一般治療：臥床休息，靜脈 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、水、電解質(zhì)。 解痙、鎮(zhèn)痛： 抗感染：抗生素包括氨芐青 霉素、氯林可霉素和氨基糖甙 類聯(lián)合應(yīng)用，或選用第二代頭 孢霉素治療 臨時(shí)臨時(shí)醫(yī)囑：醫(yī)囑： 必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、肝腎功 能、電解質(zhì)、血糖、心肌酶譜 、血淀粉酶 復(fù)查腹部超聲（必要時(shí)） 長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 低脂半流食 一般治療：臥床休息，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、 水、電解質(zhì)。 解痙、鎮(zhèn)痛： 抗感染：抗生素包括氨芐青霉素、氯林 可霉素和氨基糖甙類聯(lián)合應(yīng)用，或選用第 二代頭孢霉素治療 臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：