急性腹膜炎分析匯編

1、 解剖生理概要 腹膜：腹膜：為覆蓋于腹、盆壁內面和腹、盆腔 臟器表面的一層漿膜，薄而光滑，由間皮 和少量的結締組織構成。 腹膜腔矢狀切面模式圖（女性） 解剖生理概要 襯于腹、盆壁內面的腹膜稱壁腹膜壁腹膜或腹膜腹膜 壁層壁層；襯于腹、盆腔臟器表面的腹膜稱臟臟 腹膜腹膜或腹膜臟層。腹膜臟層。 臟腹膜緊貼臟器表面，可視為臟器的一部 分，如胃和腸壁的臟腹膜即為該器官的外 膜。 腹膜腔： 壁腹膜和臟腹膜互相移行，共同圍成不 規(guī)則的潛在性腔隙，約75100ml之草黃色 清亮液體，但在病理狀態(tài)下卻可容納數(shù)千 毫升以上（如腹水、血液、膿液） 是人體最大的體腔。 分為大、小兩部分，即腹腔和網膜囊。經 由網膜孔相

2、通。 男性腹膜腔為一封閉的腔隙；女性腹膜腔 則借輸卵管腹腔口，經輸卵管、子宮、陰 道與外界相通。 覆蓋于橫結腸的腹膜下垂形成大網膜， 活動度較大，能移至病灶處包裹、填塞和 局限炎癥。有健康衛(wèi)士之稱。 網膜囊是小網膜和胃后壁與腹后壁的腹膜之間 的一個扁窄間隙， 又稱小腹膜腔，為腹膜腔 的一部分。 網膜孔在成人可容l2指通過 網膜囊是腹膜腔的一個盲囊，位置較深，周鄰 關系復雜，有關器官的病變，可相互影響。當 胃后壁穿孔時，早期常局限于囊內，給診斷帶 來一定困難，晚期，或因體位變化，可經網膜 孔流到腹膜腔的其它部位，引起炎癥擴散。 網膜囊和網膜孔 腹膜與腹、盆腔臟器的關系腹膜與腹、盆腔臟器的關系 腹

3、、盆腔臟器根據(jù)其被腹膜覆蓋的程度， 可分為三類，即腹膜內位器官、腹膜間位 器官和腹膜外位器官 （一）腹膜內位器官（一）腹膜內位器官 表面完全被腹膜所覆蓋的器官為腹膜內位器官， 如胃、十二指腸上部、空腸、回腸、盲腸、闌尾、 橫結腸、乙狀結腸、脾、卵巢和輸卵管。 （二）腹膜間位器官（二）腹膜間位器官 表面大部分被腹膜所覆蓋的器官為腹膜間位器官， 如肝、膽囊、升結腸、降結腸、子宮、膀胱和直腸 上段。 （三）腹膜外位器官（三）腹膜外位器官 僅一面被腹膜所覆蓋的器官為腹膜外位器官， 如腎、腎上腺、輸尿管，十二指腸降部、水平部和 升部，直腸中、下段及胰。 腹膜的血液循環(huán) 動脈：來自肋間動脈和腹主動脈分支

4、靜脈：匯入門靜脈和下腔靜脈 腹膜的神經支配 壁腹膜：來自肋間神經和腰神經的分支， 屬于體神經系統(tǒng)。 臟腹膜：來自交感神經和迷走神經末梢， 屬于自主神經。 腹膜的生理功能 潤滑 吸收和滲出 防御 修復 腹膜炎 定義：發(fā)生于腹膜腔壁腹膜和臟腹膜的炎 癥。 可由細菌、化學性或物理性等因素引起。 腹膜炎的分類 發(fā)病機制：原發(fā)性、繼發(fā)性 病 因：細菌性、非細菌性 臨床過程：急性、亞急性、慢性 范 圍：彌漫性、局限性 急性腹膜炎 多指繼發(fā)的化膿性腹膜炎，為外科常見急 腹癥。 由化膿性細菌包括厭氧菌和需氧菌或兩者 混合引起的腹膜的急性炎癥。 累及整個腹腔時稱急性彌漫性腹膜炎 急性腹膜炎的病因 繼發(fā)性腹膜炎：

5、最常見，占98%，致病菌為 胃腸道常駐菌群，如大腸桿菌（最多見）。 u腹腔內內臟器官穿孔或破裂 u腹腔內臟器官缺血、滲出及炎癥擴散 u其他原因 急性腹膜炎的病因 原發(fā)性腹膜炎：無原發(fā)病灶，細菌經血行、 泌尿道、女性生殖道等途徑播散到腹膜腔 引起的炎癥。占2%。 u病原菌為：溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸 埃希菌。 u播散途徑：血行、上行性、直接擴散、透壁性 感染 u感染廣泛，一般不需要手術治療 病理生理變化 腹膜受到刺激后發(fā)生充血水腫，并失去固有光澤， 隨之產生大量漿液性滲出液。一方面可以稀釋腹 腔內毒素及消化液，以減輕對腹膜的刺激。另一 方面也可以導致嚴重脫水，蛋白質丟失和電解質 紊亂。 滲

6、出液中逐漸出現(xiàn)大量中性粒細胞，吞噬細胞， 可吞噬細菌及微細顆粒。加以壞死組織，細菌和 凝固的纖維蛋白，使?jié)B出液變?yōu)榛鞚?，繼而成為 膿液。 大腸桿菌為主的膿液呈黃綠色、稠厚，并有糞臭 味，在診斷上有著重要意義。 病理生理變化 一般年青體壯者，抗病能力強，加之致病 毒力弱，病變損害輕，治療適當，則腹膜 炎可向好轉方向發(fā)展，炎癥消散，腹膜病 變自行修復而痊愈。 如果感染局限為膈下膿腫，盆腔膿腫，腸 袢間膿腫則需切開引流治療。 病理生理變化 年老體弱，病變嚴重，治療不適當不及時， 則感染可迅速擴散而形成彌漫性腹膜炎， 此時腹膜嚴重充血、廣泛水腫、炎性滲出 不斷增加，血容量急驟減少,腹腔內可積存 數(shù)千毫

7、升膿液，腸管浸泡在膿液中，胃腸 壁也高度充血水腫，腸管內充滿大量液體 和氣體，腸管高度膨脹、腸蠕動減弱或消 失，形成麻痹性腸梗阻。 病理生理變化 急性化膿性腹膜炎的主要致死原因： 腹膜吸收了大量毒素以致發(fā)生中毒性休克。 膨脹的腸管可迫使膈肌升高，從而影響心臟 功能；下腔靜脈回流受阻，回心血量進一步 減少，氣體交換也受到一定障礙，加之高燒 毒血癥和敗血癥，脫水酸中毒、中毒性休克 加深等。 多臟器衰竭（MSOF） 病理生理變化 腹膜炎被控制后，根據(jù)病變損傷的范圍和 程度，常遺留有相應的纖維粘連，但大多 數(shù)粘連并不產生任何后果，而部分患者可 產生粘連性腸梗阻，所以及時的清除病灶 和控制感染，手術時徹

8、底清洗腹腔，對預 防粘連性腸梗阻的發(fā)生有一定意義。 急性腹膜炎的臨床表現(xiàn) 急性腹膜炎并發(fā)癥 腹腔膿腫（膈下、盆腔、腸間隙） 粘連性腸梗阻 腹腔膿腫 急性腹膜炎局限后，膿 液未被吸收，為腹壁、 臟器、腸系膜或大網膜 及其間的粘連所包圍， 形成腹腔膿腫。 以膈下和盆腔為多見， 有時也存在于腸袢間或 腹腔其他部位。 一、膈下膿腫 膈下區(qū)隙在橫結腸及其系 膜之上，橫膈之下及左右 腹壁之間整個間隙，均稱 隔下間隙。 右肝前上間隙、右肝后上 間隙、左肝上間隙、右肝 下間隙、左肝前下、左肝 后下間隙 凡是膿液積聚在橫膈下、 橫結腸及其系膜之上的任 何一處均稱為膈下膿腫 一、膈下膿腫 （一）病因與病理 平臥位

9、時膈下部位最低 門靜脈和淋巴系統(tǒng) 膿腫的位置與原發(fā)病有關： 右膈下：十二指腸潰瘍穿孔、闌尾炎穿孔、膽管 化膿性疾??； 左膈下：胃穿孔、脾切除 小膿腫：非手術可吸收；較大膿腫：消耗，死亡。 膈下感染：胸腔積液、膿胸、內瘺、膿毒血癥 一、膈下膿腫 （二）臨床表現(xiàn) 全身癥狀：毒血癥 局部癥狀： 持續(xù)性鈍痛、在深呼吸和轉動體位時加重， 膿腫大時可有脹痛氣急、咳嗽或呃逆。 皮膚有可凹性水腫 膿胸 二、盆腔膿腫 盆腔位于腹膜最低部位，腹腔內炎性滲出 物易積于此間，為腹腔內感染最常見的并 發(fā)癥。 盆腔腹膜面小，吸收的毒素也較小、因此 盆腔膿腫的全身中毒癥狀較輕 。 二、盆腔膿腫 臨床表現(xiàn) 一般表現(xiàn)體溫馳張不

10、退或下降后又回升，白細胞 增多中性粒細胞比值增高， 膿液刺激直腸和膀胱，病人感覺有里急后重感即 下腹墜脹不適，大便次數(shù)增多，糞便常帶有粘液， 尿頻和排尿困難等癥象。 直腸指診可發(fā)現(xiàn)肛管括約肌松弛，直腸前壁可捫 及包塊有觸痛，有時有波動感。 后穹隆穿刺和超聲檢查有助于診斷。 腸間膿腫 膿液被包圍在腸管，腸系膜與網膜之間，可 形成單個或多個大小不等之膿腫，由于膿腫 周圍有較廣泛之粘連，常伴發(fā)不同程度的粘 連性腸梗阻、如膿腫穿入腸管或膀胱，則形 成內瘺，膿液即隨大小便排出。 臨床上可表現(xiàn)有馳張熱，腹張、或不完全性 腸梗阻、有時可捫及壓痛之包塊。 B超可以測出膿腔之部位和大小數(shù)目。 確診而又保守治療無

11、效時，應考慮剖腹探查 引流術。 急性腹膜炎的輔助檢查 實驗室檢查（白細胞、中心粒細胞） 影像學檢查：X線、B超、CT 診斷性腹穿 診斷性腹腔灌洗 直腸指檢 病因與抽刺液表現(xiàn) 病因穿刺液性質 結核性腹膜炎 胃十二指腸急性穿孔 急性重癥胰腺炎 急性闌尾炎 絞窄性腸梗阻 腹腔實質性臟器損傷 草綠色透明腹水 黃色、渾濁、含膽汁，無臭氣 飽食后穿孔含食物殘渣 血性、胰淀粉酶含量高 稀膿性略帶臭氣 血性、臭氣重 完全之新鮮不凝血 急性腹膜炎處理原則 積極處理原發(fā)病灶，消除引起腹膜炎的病 因，清理或引流腹腔，控制炎癥，促使膿 性滲出液局限，形成膿腫者作膿腔引流。 非手術和手術兩種方法 非手術治療：一般病情較

12、輕或病程已超過 24小時，腹部體征減輕或炎癥已局限 禁食、胃腸減壓、補液、應用抗生素、對 癥處理 一、膈下膿腫 （四）治療 經皮穿刺插管引流術： 適應癥：與腹壁貼近的、局限的單房膿 腫。 手術引流 ：手術前一定確定膿腫的位置以 便選擇引流的切口和進路，膈下膿腫常用 之手術引流途徑常用有：經前肋緣下部， 后腰部二種。 一、膈下膿腫 經前肋緣下部引流是最 常用之途徑 優(yōu)點是此途徑較安全， 缺點是膈下膿腫多數(shù)偏 高偏后，從前壁引流不 易通暢，目前加用負壓 吸引可彌補其不足。 對位置較前的膿腫，此 手術進路最為理想。 一、膈下膿腫 經后腰部引流途徑 此途徑適用于左右膈下 靠后部的膿腫，即使是 右肝上間

13、隙靠后的膿腫， 也可采用此引流途徑。 沿第十二肋做切口 避免誤入胸腔 二、盆腔膿腫 治療 盆腔感染尚未形成膿腫或較小時，可選用 適當?shù)目咕刂委?，熱水坐浴、理療，?用溫水灌腸（4143），保守治療。 較大者行盆腔膿腫切開引流術 盆腔膿腫治療 手術治療： 適應癥： 1、非手術治療6-8小時，癥狀不減輕反而加重 2、腹腔內原發(fā)病變嚴重者 3、腹腔內炎癥較重，合并休克 4、腹膜炎病因不清，無局限趨勢者。 手術方式：剖腹探查術 手術原則：處理原發(fā)病灶、徹底清理腹腔、吸凈膿液、必要 時安置腹腔引流 手術治療 病灶處理： 1 清除腹膜炎之病因是手術治療之主要目的。感染源 消除的越早，則預后愈好。 2 原

14、則上手術切口應該愈靠近病灶的部位愈好，以直 切口為宜便于上下延長、并適合于改變手術方式。 3 探查要輕柔細致，盡量避免不必要的解剖和分離， 防止因操作不當而引起感染擴散。 4 對原發(fā)病灶要根據(jù)情況做出判斷后再行處理、對于 胃十二指腸潰瘍穿孔在病人情況允許下，如穿孔時 間短處在化學性腹膜炎階段，空腹情況下穿孔、腹 腔污染輕，病變確須切除時應考慮行胃大部切除術。 手術治療 5 若病情嚴重，病人處于中毒性休克狀態(tài)，且腹腔 污染重處在化膿性腹膜炎階段，則只能行胃穿孔 修補術，待體質恢復、36個月后住院擇期手術。 6 壞疽性闌尾炎和膽囊炎應于切除、若局部炎癥嚴 重，解剖層次不清或病情危重而不能耐受較大手

15、 術時可簡化操作，只做病灶周之引流或造瘺術。 待全身情況好轉、炎癥愈合后36個月來院做擇 期膽囊切除或闌尾切除術。 7 對于壞死之腸段必須切除。條件實在不允許時可 做壞死腸段外置術。一面抗休克一面盡快切除壞 死腸段以挽救病人，此為最佳手術方案。 手術治療 清理腹腔： 應盡可能的吸盡腹腔內膿汁、清除腹腔內之 食物和殘渣、糞便、異物等。 若病人體溫高時，亦可用410C之生理鹽 水沖洗腹腔，兼能收到降溫效果。 1. 當腹腔內大量膿液已被形成的假膜和纖維蛋 白分隔時，為達到引流通暢的目的、必須將 假膜和纖維蛋白等分開，去除、雖有一定的 損傷但效果較好。 手術治療 引流： 引流的目的是使腹腔內繼續(xù)產生的

16、滲液通 過引流物排出體外，以便殘存的炎癥得到 控制，局限和消失。防止腹腔膿腫的發(fā)生。 彌漫性腹膜炎手術后，只要清洗干凈，一 般不須引流。 手術治療 在下列情況下必須放置腹腔引流 壞疽病灶未能切除，或有大量壞死組織未 能清除時。 壞疽病灶雖已切除或穿孔已修補，但因縫 合處組織水腫影響愈合有漏的可能時。 腹腔內繼續(xù)有較多滲出液或滲血時。 局限性膿腫。 急性腹膜炎患者相關護理 護理評估： 術前：健康史和相關因素 身體狀況：腹部、全身、輔助檢查 心理和社會支持狀況 術后：麻醉方式、手術類型，腹腔內炎癥 情況，原發(fā)病變類型，引流管放置 的部位，引流液的性狀，切口愈合 情況等 常見的護理診斷 1、腹痛、腹

17、脹：與腹膜炎炎癥反應和手術創(chuàng) 傷有關 2、體溫過高：與腹腔感染、毒素吸收有關 3、體液不足：與禁食、嘔吐、腹膜滲出有關 4、潛在并發(fā)癥：休克、腹腔膿腫、粘連性腸 梗阻、切口感染等 護理目標 1、病人腹痛、腹脹等不適程度減輕或緩解 2、病人體溫得意控制，逐漸降至正常范圍 3、病人水、電解質平衡得以維持，未發(fā)生酸 堿失衡 4、并發(fā)癥得到預防或及時處理 護理措施 【非手術治療及術前護理】 1、一般護理 （1）體位：半臥位，休克時取休克體位。 （2）禁食、胃腸減壓：吸出腸道內容物及氣體， 改善胃腸道血液循環(huán)，減輕腹痛腹脹。 （3）止痛：已明確診斷的患者可用哌替啶類止 痛藥，對診斷不明確者慎用止痛藥，以

18、免掩蓋 病情。 （4）對癥護理，減輕不適 護理措施 2、病情觀察： （1）定時監(jiān)測生命體征及尿量。維持水、電 解質平衡。高熱病人給予物理或藥物降溫。 （2）記錄24小時液體出入量。 （3）定時觀察腹部癥狀和體征變化。 （4）動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)及生化等有關檢查結果 （5）注意觀察有無休克癥狀 3、治療配合 （1）輸血或輸液：補充足夠的水、電解質和 營養(yǎng)，必要時全血或血漿，以維持有效循 環(huán)血量。長期禁食者可考慮腸外營養(yǎng)支持。 （2）抗感染：遵醫(yī)囑使用抗生素。 （3）做好充分的術前準備，以備不時之需。 4、心理護理： 觀察病人的情緒變化。幫助病人樹 立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合醫(yī)護工作。 護理措施術后護理 1、一般護理： （1）體位與