醫(yī)學(xué)交流課件：甲狀腺手術(shù)中的喉返神經(jīng)監(jiān)測與保護

1、甲狀腺手術(shù)中的喉返神經(jīng)甲狀腺手術(shù)中的喉返神經(jīng) 監(jiān)測與保護監(jiān)測與保護 喉神經(jīng)保護的重要性喉神經(jīng)保護的重要性 喉神經(jīng)：喉神經(jīng)： 喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)外側(cè)支喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)外側(cè)支 喉神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)常見并發(fā)癥：喉神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)常見并發(fā)癥： 呼吸、吞咽、發(fā)音障礙呼吸、吞咽、發(fā)音障礙 初次手術(shù)：初次手術(shù)： 喉返神經(jīng)損傷率約為喉返神經(jīng)損傷率約為0.53% 再次手術(shù)：再次手術(shù)： 喉返神經(jīng)損傷率高達喉返神經(jīng)損傷率高達310% 喉神經(jīng)解剖喉神經(jīng)解剖 喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈 分支交叉處至甲狀軟骨下分支交叉處至甲狀軟骨下 角角(神經(jīng)入喉處神經(jīng)入喉處)的區(qū)域為喉的區(qū)域為喉 返神經(jīng)最易受

2、損的部位。返神經(jīng)最易受損的部位。 易 損 傷 部 位 喉返神經(jīng)走行喉返神經(jīng)走行 手術(shù)中神經(jīng)未能正確辨認而易損傷 1.從甲狀腺下動脈總干深面通過（從甲狀腺下動脈總干深面通過（58.7%） 2.從甲狀腺下動脈分叉深面通過（從甲狀腺下動脈分叉深面通過（16.4%） 3.從甲狀腺下動脈總干淺面通過（從甲狀腺下動脈總干淺面通過（10.4%） 4.從甲狀腺下動脈分叉淺面通過（從甲狀腺下動脈分叉淺面通過（1.5%） 5.從甲狀從甲狀 腺下動脈分叉中通過腺下動脈分叉中通過 （11.9%） 喉上神經(jīng)外支：進入環(huán)甲肌前與甲狀腺上動脈關(guān)喉上神經(jīng)外支：進入環(huán)甲肌前與甲狀腺上動脈關(guān) 系密切，二者距離很近，系密切，二者距

3、離很近， 根據(jù)根據(jù)Cernea分型，其可分為三型分型，其可分為三型 喉喉 上上 神神 經(jīng)經(jīng) 走走 行行 喉神經(jīng)解剖喉神經(jīng)解剖 手術(shù)中神經(jīng)未能正確辨認而易損傷 甲狀腺手術(shù)中喉神經(jīng)損傷原因甲狀腺手術(shù)中喉神經(jīng)損傷原因 解剖不清楚，術(shù)中辨認不清解剖不清楚，術(shù)中辨認不清 喉神經(jīng)走行變異，手術(shù)中未能正確辨認喉神經(jīng)走行變異，手術(shù)中未能正確辨認 病變壓迫牽拉，引起神經(jīng)走行改變，術(shù)中辨認困難病變壓迫牽拉，引起神經(jīng)走行改變，術(shù)中辨認困難 局部組織粘連，解剖結(jié)構(gòu)紊亂，術(shù)中辨認困難局部組織粘連，解剖結(jié)構(gòu)紊亂，術(shù)中辨認困難 牽拉牽拉 鉗夾鉗夾 結(jié)扎結(jié)扎 300V300V，潛伏期，潛伏期7ms)300V300V，潛伏期，

4、潛伏期3ms) 3ms) R2R2波：手術(shù)結(jié)束，喉返神經(jīng)從入喉處完波：手術(shù)結(jié)束，喉返神經(jīng)從入喉處完 全解剖分離，并徹底止血后，刺激全解剖分離，并徹底止血后，刺激 神經(jīng)暴露最下端（近端）獲得的肌神經(jīng)暴露最下端（近端）獲得的肌 電位電位 V2V2波：手術(shù)結(jié)束前再次刺激迷走神經(jīng)獲波：手術(shù)結(jié)束前再次刺激迷走神經(jīng)獲 得肌電位得肌電位 V1、V2波 R1、R2波 神經(jīng)功能的判定 V2、R2波與波與 V1、R1波大波大 致相等致相等 V2、R2波消失波消失 刺激探針由近及刺激探針由近及 遠探測檢查神經(jīng)遠探測檢查神經(jīng) 損傷部位，查找損傷部位，查找 損傷原因損傷原因 V2、R2波與波與V1、 R1波對比波幅波對

5、比波幅 明顯減弱和明顯減弱和/或或 潛伏期延長潛伏期延長 神經(jīng)功能損傷？神經(jīng)功能損傷？ 喉返神經(jīng)功能正常喉返神經(jīng)功能正常 神經(jīng)功能損傷？神經(jīng)功能損傷？ 檢查監(jiān)測連線檢查監(jiān)測連線 神經(jīng)監(jiān)測的優(yōu)勢 通過肌電誘發(fā)電位特點可評估神經(jīng)功能通過肌電誘發(fā)電位特點可評估神經(jīng)功能 通過肌電波形、波幅、潛伏期預(yù)測神經(jīng)通過肌電波形、波幅、潛伏期預(yù)測神經(jīng) 損傷程度損傷程度 在多次手術(shù)病例中，由于粘連使喉返神在多次手術(shù)病例中，由于粘連使喉返神 經(jīng)幾乎無法辨認，神經(jīng)監(jiān)測可定位神經(jīng)經(jīng)幾乎無法辨認，神經(jīng)監(jiān)測可定位神經(jīng) 走行、路徑，規(guī)避了損傷風(fēng)險走行、路徑，規(guī)避了損傷風(fēng)險 喉返神經(jīng)存在諸多解剖變異，術(shù)中神經(jīng)喉返神經(jīng)存在諸多解剖

6、變異，術(shù)中神經(jīng) 監(jiān)測可準(zhǔn)確識別喉返神經(jīng)運動分支監(jiān)測可準(zhǔn)確識別喉返神經(jīng)運動分支 辨認非返性喉返神經(jīng)優(yōu)勢明顯辨認非返性喉返神經(jīng)優(yōu)勢明顯 喉上神經(jīng)識別與保護 向外牽拉胸骨舌骨肌，在近甲狀軟骨向外牽拉胸骨舌骨肌，在近甲狀軟骨 板處切斷胸骨甲狀肌，暴露甲狀腺上極板處切斷胸骨甲狀肌，暴露甲狀腺上極 解離甲狀腺上極與喉體之間的筋膜，暴解離甲狀腺上極與喉體之間的筋膜，暴 露甲狀腺上血管，在上血管的內(nèi)側(cè)分離露甲狀腺上血管，在上血管的內(nèi)側(cè)分離 顯露喉上神經(jīng)外支顯露喉上神經(jīng)外支 結(jié)扎切斷甲狀腺上血管結(jié)扎切斷甲狀腺上血管 電極刺激喉上神經(jīng)外支時，可見環(huán)電極刺激喉上神經(jīng)外支時，可見環(huán) 甲肌的收縮，確定神經(jīng)走行甲肌的收縮，確定神經(jīng)走行 發(fā)展趨勢 存在相當(dāng)?shù)募訇幮?、假陽性率和誤差存在相當(dāng)?shù)募訇幮浴⒓訇栃月屎驼`差:應(yīng)用程序有應(yīng)用程序有 待進一步