戒煙門診登記表之歐陽音創(chuàng)編

1、戒煙門診 掛號表 填表說明：如果您是 吸煙者，吸煙者填寫:（2）女2、年齡： 周歲3. 教冇水平（1） 沒上過學(xué)（2）小學(xué)（3）初中（4）髙中沖專4、職業(yè)（1）政府/事業(yè)單位工作人員（2）企業(yè)，商業(yè)，辦事業(yè)工作 人員（3）務(wù)農(nóng)（4）教師5、你現(xiàn)在的身體健康情況如何？（5）年夜專（6）年夜學(xué)本科或以上(5)(6)(7)(8)(9)員人 業(yè) 務(wù)生休就他 醫(yī)學(xué)退未其時間：2021.03. 11 創(chuàng)作：歐陽音吸煙者姓名：聯(lián)系徳律風(fēng)：填寫日期：年月日并希望戒煙，請認真填寫此表。請根據(jù)您的情況，在最適合的謎底處打丁。本表涉及的所有個人信息絕對保密，只用作記 錄、評估及隨訪用途。在一個月后，我們還將對您進行

2、隨訪，請您認真 填寫德律風(fēng)號碼，以便我們了解您的戒煙進展， 幫忙您化解可能遇到的問題和困難。第一部分個人資料（1）男編碼:（省編碼）（醫(yī)院編碼（戒煙者編碼隨訪預(yù)約：年月日時(1)很是好(4)差(2)好(5)很差(3)一般、你是從哪里知道我們醫(yī)院的戒煙門診？(1)本醫(yī)院醫(yī)生告知(3)本醫(yī)院內(nèi)宣傳(2)家人告知(4)其他第二部分吸煙相關(guān)情況11丿 埒穴吸文（2）偶爾吸，平均每周吸支（3）沒有吸過（結(jié)束填寫）8、你吸煙多久了？ 年（如果不到1年，那么吸煙個月）9、你起床后多久吸第一支煙？(1)5分鐘以內(nèi)(3)3160分鐘(2)630分鐘(4)60分鐘以上10.你測驗考試過戒煙嗎？(1)測驗考試過(2

3、)沒測驗考試11、你是否使用過下列產(chǎn)品來幫忙你戒煙？（多選）(1)沒使用過(5)尼古丁口香糖(2)鹽酸安非他酮（悅亭）(6)尼古丁貼片(3)酒石酸伐尼克蘭（暢沛）(7)中草藥/中醫(yī)針灸(4)電子煙(8)其他12.你準備什么時候戒煙？(1)已經(jīng)開始(3)30天之后(2)30天之內(nèi)13、你這次決左戒煙的最主要原因是？(1)自身患病(3)受周用環(huán)境影響(2)關(guān)注自己和家人健康(4)其他以下部分由醫(yī)生填寫15. CO丈雖:值（或色）16、開藥情況（醫(yī)生填寫）(1)(2)未使用藥物鹽酸安非他酮盤(3)酒石酸伐尼克蘭(4)中藥盒/副(5)其他17、請與吸煙者共同確泄戒煙日期：年月日請將聯(lián)系徳律風(fēng)（用于隨訪

4、）和隨訪預(yù)約時間記錄在首頁。 請注意：所有完成首診的吸煙者均要在一個月后進行隨訪。 醫(yī)生簽名：隨訪日期：年月日隨訪方法：1 德律風(fēng)2面訪3失訪一個月隨訪：1、過去30天內(nèi)，你的身體情況如何？（5） 很差（1）很是好（3） 般（2）好（4） 差2、與30天前相比，體重有變更嗎？（1）增加公斤（3） 沒有修改（2）減少公斤（4） 不知道3、（如果是而對而隨訪）CO丈量值（或色）4、過去7天內(nèi)，你平均每天吸幾多支煙？（1）沒有吸過（3） 每天吸支（2）偶爾吸，平均一周吸支5、你是否使用過下列產(chǎn)品來幫忙你戒煙？（多選）(1)沒使用過(4)電子煙(6)尼古丁貼片(2)悅亭(5)尼古丁口香(7)中醫(yī)藥/針灸(3)暢沛糖(8)其他6、你覺得下列哪一項對你本次戒煙的幫忙最年夜？(1)自己決心(3)藥物支持(5)電子煙(2)醫(yī)生幫忙(4)家人支持(6)沒有幫忙已戒煙者結(jié)束填寫，仍吸煙者請繼續(xù)完成下面問題:K 1 7 JK 3 / 3 1UU 7J TT（2） 630分鐘（4） 60分鐘以上8、過去30天內(nèi)，你測驗考試過戒煙超出24小時嗎？（1）有，共次，最長一次堅持天不吸煙（2）沒有9、如果再次測驗考試戒煙（在你戒煙過程中），你估計最年夜的阻礙是什 么？(1)煙癮爆發(fā)時(5)喝酒、咖啡或茶