外科個病種縣醫(yī)院的版臨床路徑

1、腹股溝疝臨床路徑（縣醫(yī)院版）一、腹股溝疝臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為腹股溝疝（ ICD-10 ：K40.2,K40.9 ）行擇期手術治療 （ICD-9-CM-3 ： 53.0-53.1） 。（二）診斷依據。根據臨床診療指南 -外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社） 成人腹股溝疝、股疝修補手術治療方案（修訂稿） （中華外科分會疝與腹壁 外科學組， 2003 年）。1. 癥狀：腹股溝區(qū)可復性腫塊，可伴有局部墜脹感、消化不良和便秘癥狀。2. 體征：病人站立時，可見腹股溝區(qū)腫塊，可回納或部分不能回納。3. 鑒別診斷：陰囊鞘膜積液，交通性鞘膜積液，精索鞘膜積液，睪丸下降不 全等。

2、（三）治療方案的選擇。根據臨床診療指南 -外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社） 成人腹股溝疝、股疝修補手術治療方案（修訂稿） （中華外科分會疝與腹壁 外科學組， 2003 年）。1. 非手術治療： 1 周歲以內的嬰兒可暫不手術，可用棉織束帶捆綁法堵壓腹 股溝管內環(huán)；年老體弱或其他原因而禁忌手術者，可使用醫(yī)用疝帶。2. 手術治療：（1）疝囊高位結扎；（2）疝修補術；（3）疝成形術。（四）標準住院日為 5-7 天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ：K40.2,K40.9 腹股溝疝疾病編碼。2. 當患者合并其他疾病， 但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨 床

3、路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備 1-2 天（指工作日）。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、 梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖及正位胸片。2.根據患者病情可選擇檢查項目：立位陰囊和腹股溝 B 超、前列腺彩超等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.預防性抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行。建議使用第一代頭孢菌素，明確感染患者， 可根據藥敏試驗結果 調整抗菌藥物。推薦使用頭孢唑林鈉肌內或靜脈注射：（1）成人： 0.5g-1.5g/ 次，一日 2-3 次；（2）兒童：一日

4、量為 20-30mg/Kg 體重，分 3-4 次給藥；（3）對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者 禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；（4）使用本藥前須進行皮試。2. 預防性用抗菌藥物， 時間為術前 0.5 小時，手術超過 3 小時加用 1 次抗菌 藥物；總預防性用藥時間一般不超過 24 小時，個別情況可延長至 48 小時。八）手術日為入院第 2-3 天1. 麻醉方式：局部浸潤麻醉聯(lián)合監(jiān)測麻醉（ MAC ），或硬膜外麻醉。2. 手術內固定物：人工合成疝修補網片。3. 術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4. 輸血：通常無需輸血。（九）術后住院恢復 2-4 天。1. 必須復查

5、的檢查項目：血常規(guī)。2. 術后用藥：按照抗菌藥物臨床應用指導原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號） 執(zhí)行。（十）出院標準。1.切口對合好，無紅腫、滲液、裂開及大面積皮下淤血情況。2.沒有需要住院處理的手術并發(fā)癥。 （十一）變異及原因分析。1.腹股溝嵌頓疝和絞窄疝因病情嚴重且變化快， 可能有疝內容物壞死， 需要 急診手術治療，進入其他相應路徑。2.合并有影響腹股溝疝手術治療實施的疾病， 或發(fā)生其他嚴重疾病， 退出本 路徑。3. 出現(xiàn)手術并發(fā)癥， 需要進行相關的診斷和治療， 可導致住院時間延長和費 用增加。（十二）參考費用標準： 2000-4000 元（單側）。33、腹股溝疝臨床路徑表單患者姓名:

6、適用對象：第一診斷為 腹股溝疝（ICD-10 : K40.2,K40.9）行擇期手術治療（ICD-9-CM-3 : 53.0-53.1）門診號:性別：年齡:住院號：時間住院第1天住院第2天住院第2-3天 （手術日）主 要 診 療 工 作 病史詢問與體格檢查 完成病歷 上級醫(yī)師查房，指導診斷及制訂治療方案 伴隨疾病會診 上級醫(yī)師查房，觀察病情變化， 行術前病情評估，根據評估結果確 疋手術方案 完成術前準備 簽署手術知情同意書、自費/貴 重用品協(xié)議書 向患者及其家屬交待圍手術期 注意事項 手術 完成手術記錄和術后病 程記錄 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情 及術后注意事項 確定有無術后并發(fā)癥重

7、占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 外科疾病護理常規(guī) 二級護理 普食 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、血糖、凝血功 能、感染性疾病篩查 心電圖及正位胸片 必要時行立位陰囊/腹股溝B超長期醫(yī)囑： 外科疾病護理常規(guī) 二級護理 普食 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑 擬明日在硬膜外或局麻+監(jiān)測麻醉下行左/右側腹股溝疝手術 術前禁食水 常規(guī)皮膚準備 青霉素及普魯卡因皮試 預防性抗菌藥物應用 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 今日在硬膜外或局麻 +監(jiān) 測麻醉下行左/右側腹股溝疝 手術 普通外科術后護理常規(guī) 一級/二級護理 飲食：根據病情 臨時醫(yī)囑： 心電監(jiān)護、吸氧（必要時） 切口處沙袋加壓 觀察傷口情況 其

8、他特殊醫(yī)囑主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設施和設備 入院護理評估 護理計劃 指導患者到相關科室進行 心電圖、胸片等檢查 靜脈取血（當天或此日晨） 宣教、備皮等術前準備 手術前心理護理 手術前物品準備 提醒患者術前禁食、水 觀察患者病情變化術后心理與生活護理 扌曰導并監(jiān)督患者手術后活動 夜間巡視病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.住院日期:年 月 日 出院日期:年 月 日標準住院日：5-7天護士 簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-4天 （術后第1天）住院第4-5天 （術后第2天）住院第5-7天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房，觀察病人 情況，進行手術及傷口

9、評估， 確定下一步治療方案 對手術及手術切口進行評 估，檢查有無手術并發(fā)癥 完成病程、病歷書寫 手術及傷口評估 對手術及手術切口進行 評估，檢查有無手術并發(fā)癥 完成常規(guī)病程、病歷書 寫 上級醫(yī)師查房，明確是否出院 通知患者及其家屬今天出院 完成出院記錄、病案首頁、出院 證明書 向患者及其家屬交待出院后注 意事項，預約復診日期及拆線日期 將出院小結及出院證明書交患 者或其家屬重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：普通外科術后護理常規(guī) 一級/二級護理普食（流食/半流食） 臨時醫(yī)囑：止痛傷口換藥抗菌藥物長期醫(yī)囑：普通外科術后護理常規(guī) 一級/二級護理普食（流食/半流食） 抗菌藥物：如體溫正常， 傷口情況良好，

10、無明顯紅腫時 可以停止抗菌藥物治療臨時醫(yī)囑：傷口換藥（酌情）出院醫(yī)囑：出院帶藥主要 護理 工作 觀察患者病情變化 手術后心理與生活護理 指導并監(jiān)督患者手術后活動 夜間巡視 觀察患者病情變化 手術后心理與生活護理 扌曰導并監(jiān)督患者手術后 活動 夜間巡視 指導患者術后康復鍛煉 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費等事項病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名急性闌尾炎臨床路徑（縣醫(yī)院版）一、急性闌尾炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（ ICD-10 ：K35.902 K35.101 K35

11、.003 ）行闌尾切除術。（二）診斷依據。根據臨床診療指南 -外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社） 。1. 病史：轉移性右下腹痛（女性包括月經史、婚育史） 。2. 體格檢查：體溫、脈搏、心肺查體、腹部查體、直腸指診、腰大肌試驗、 結腸充氣試驗、閉孔內肌試驗。3. 實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)，如可疑胰腺炎，查血、尿淀粉酶。4. 輔助檢查：腹部立位 X 光片除外上消化道穿孔、腸梗阻等；有右下腹包 塊者行腹部超聲檢查，明確有無闌尾周圍炎或膿腫形成。5. 鑒別診斷：右側輸尿管結石、婦科疾病等。（三）治療方案的選擇。根據臨床診療指南 -外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社） 。1. 診斷明

12、確者，建議手術治療。2. 對于手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內科疾病等） ，需向患 者或家屬詳細交待病情；如不同意手術，應充分告知風險，予加強抗炎保守治 療。3. 對于有明確手術禁忌證者，予抗炎保守治療。（四）標準住院日為 7-10 天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷符合 ICD-10 ：K35.902 K35.101 K35.003 急性闌尾炎（單純 性、化膿性、壞疽性及穿孔性）疾病編碼。2. 有手術適應證，無手術禁忌證。3. 當患者合并其他疾病， 但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨 床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估） 1 天。1. 必需的檢查

13、項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī) +鏡檢；（2）電解質、血糖、凝血功能、肝功能、腎功能、感染性疾病篩查（乙肝、 丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（3）心電圖。2. 根據患者病情可選擇檢查項目：血淀粉酶、尿淀粉酶、胸透或胸部 X 光 片、腹部立位 X 光片、腹部超聲檢查、婦科檢查等。（七）選擇用藥。1. 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號） 執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素或頭孢噻肟，可加用甲硝唑；明確感染患者， 可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。（1）推薦頭孢呋辛鈉肌內或靜脈注射： 成人： 0.75g-1.5g/ 次，一日三次； 兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴重感染可

14、用到100 mg/kg，分3-4次 給予； 腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率 20ml/min 者，每日 3 次，每次 0.75-1.5g ；肌酐清除率 10-20ml/min 患者，每次 0.75g ， 一日2次；肌酐清除率20ml/min者，每日 3次，每次 0.75-1.5g ；肌酐清除率 10-20ml/min 患者，每次 0.75g，一日 2 次；肌酐清除率 20ml/min 者，每日 3次，每次 0.75-1.5g ；肌酐清除率 10-20ml/min 患者，每次 0.75g， 一日2次；肌酐清除率20ml/min者，每日 3次，每次 0.75-1.5g ；肌酐

15、清除率 10-20ml/min 患者，每次 0.75g， 一日 2 次；肌酐清除率 10ml/min 患者，每次 0.75g ，一日 1 次； 對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁 用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用； 使用本藥前須進行皮試。（3）推薦環(huán)丙沙星靜脈滴注： 100-200mg/ 次，一日 2 次，緩慢靜脈滴注， 滴注時間不少于 30 分鐘。2. 預防性用抗菌藥物， 時間為術前 0.5 小時，手術超過 3小時加用 1 次抗菌 藥物；清潔 -污染手術預防用藥時間亦為 24 小時，必要時延長至 48 小時。（八）手術日為入院W 3天。1. 麻醉方式：腰麻

16、、硬膜外麻醉或全身麻醉。2. 手術方式：經尿道前列腺電切術（ TURP ） 。3. 術中用藥：麻醉用藥，術前半小時用抗菌藥物。4. 輸血：根據出血情況決定。（九）術后住院恢復w 9-11天。1. 必須復查的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)。2. 術后根據患者病情復查殘余尿量、尿流率。3. 術后抗菌藥物應用： 按照抗菌藥物臨床應用指導原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004 285 號）執(zhí)行。（十）出院標準。1. 一般情況良好。2. 拔除尿管后，排尿通暢。3. 恥骨上造瘺口無漏尿。（十一）變異及原因分析。1 .術中、術后出現(xiàn)并發(fā)癥， 需要進一步診治， 導致住院時間延長、 費用增加。2.術后出現(xiàn)排尿功能異常， 需要進一步診

17、治， 導致住院時間延長、 費用增加。3. 術后原伴隨疾病控制不佳，需請相關科室會診。4. 住院后出現(xiàn)其他內、外科疾病需進一步明確診斷，可進入其他路徑（十二）參考費用標準： 6000-8500 元。二、良性前列腺增生臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 良性前列腺增生（ICD-10 : N40）行經尿道前列腺電切術（TURP ）術（ICD-9-CM-3 : 60.2901）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期：年月日出院日期：年月日 標準住院日 20ml/min 者，每日 3次，每次 0.75-1.5g ；肌酐清除率 10-20ml/min 患者，每次 0.75g， 一日2次；肌酐清除率10ml/min患者，每次0.75g，一日1次； 對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁 用；肝腎