基本公共衛(wèi)生服務項目健康教育分析

1、基本公共衛(wèi)生服務項目健康教育分析 摘要目的調(diào)查分析自貢市基本公共衛(wèi)生服務項目健康教育規(guī)范化建設的工作現(xiàn)狀，評價基本公共衛(wèi)生健康教育服務項目綜合評價新技術推廣應用的實施效果，分析基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構健康教育工作的薄弱環(huán)節(jié)和制約因素。方法利用現(xiàn)場調(diào)查快速評分的方法，基于中國健康教育中心編寫的健康教育服務實施與評價指南中的健康教育工作評價體系，采用經(jīng)修改、編制的規(guī)范化量表，對健康教育服務保障、健康教育服務數(shù)量等9個方面進行調(diào)查評估分析。定性數(shù)據(jù)的描述分析采用構成比，統(tǒng)計分析使用卡方檢驗，以P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)果基線調(diào)查評估結(jié)果與終期效果評估結(jié)果相比，健康教育服務保障、健康教育服務數(shù)量、健

2、康教育宣傳專欄、健康知識講座服務質(zhì)量、平面材料使用效果、音像材料使用效果、門診個體化健康教育服務質(zhì)量、上門訪視個體化健康教育服務質(zhì)量終期得分均高于基線，除門診個體化健康教育服務質(zhì)量項目外，差異均有統(tǒng)計學意義（P0.05）。結(jié)論健康教育規(guī)范化建設有利于基層衛(wèi)生服務機構規(guī)范、有效開展健康教育工作及加強質(zhì)量管理，縮小由健康教育資源分配不均帶來的各區(qū)縣、城鄉(xiāng)間的健康教育服務水平差距，促進基本公共衛(wèi)生服務均等化；但自貢市個體化健康教育服務質(zhì)量有待提升。 關鍵詞基本公共衛(wèi)生服務項目；健康教育規(guī)范化建設；效果分析 國家基本公共衛(wèi)生服務項目自2009年啟動，由各基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構免費向轄區(qū)居民提供服務，對于

3、改善城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務的公平性、促進社會和諧具有重要意義1，具有投入少，效益大的特點2，WTO將健康教育與促進、計劃免疫和疾病監(jiān)測列為21世紀疾病預防與控制的三大戰(zhàn)略措施3。為改善在基本公共衛(wèi)生健康教育服務工作評價中片面關注服務數(shù)量，而忽略服務質(zhì)量及效果評價的現(xiàn)狀，自2017年4月始自貢市籌劃準備開展基本公共衛(wèi)生服務健康教育規(guī)范化建設工作。2018年3月，隨著省級第二批衛(wèi)生計生適宜技術推廣基地落戶自貢，自貢市將基本公共衛(wèi)生健康教育服務項目綜合評價作為適宜技術強化，對規(guī)范化建設工作進行完善、推廣。為了更好地實施質(zhì)量評價，以健康教育服務實施與評價指南（后稱指南）中對健康教育服務提出的數(shù)量、質(zhì)量評價體

4、系為依據(jù)，編制、修訂出了一套9張規(guī)范化操作評價量表，對基公健康教育服務的5個方面進行了規(guī)范化要求，并分層隨機抽樣選取21個基層衛(wèi)生服務機構開展了調(diào)研性評估。經(jīng)過3年的健康教育工作規(guī)范化建設，逐漸建立起培訓、指導、督導相結(jié)合的工作模式。為評估工作效果，現(xiàn)對自貢市123個基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構進行考核，針對規(guī)范化建設的各個方面進行綜合評價。 1對象和方法 1.1對象。自貢市123個基層衛(wèi)生服務機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等）所開展的國家基本公共衛(wèi)生健康教育服務項目1.2方法。1.2.1調(diào)查評估對象的選擇。在基線調(diào)查中，在自貢市7個區(qū)縣通過隨機抽樣，在每個區(qū)縣各抽取3個對象，自貢市共抽取21個基

5、層衛(wèi)生服務機構進行調(diào)查評估。在終期調(diào)查中，對自貢市123個基層衛(wèi)生服務機構進行效果評估。1.2.2評估工具的應用?；趯竟残l(wèi)生健康教育服務的5種具體服務形式（提供健康教育資料、設置健康教育宣傳欄、開展健康教育講座、舉辦健康咨詢活動，開展個體化健康教育）的要求，采用根據(jù)指南中的健康教育工作評價體系，結(jié)合自貢市健康教育工作實際后經(jīng)修改、編制的一套9張規(guī)范化操作評價量表，并對各項工作從計劃、實施，到收集、存檔資料各流程以表格的形式制定了16張標準化操作工作表格。不但規(guī)范了基本公共衛(wèi)生健康教育工作的操作流程，也起了任務提示、項目清單的作用。規(guī)范化操作評價量表對基本公共衛(wèi)生健康教育的各項服務內(nèi)容進

6、行了細化分解，對基層衛(wèi)生服務機構開展工作提出了更加具體、詳細的要求。不止局限于健康教育服務數(shù)量的考核，更注重服務質(zhì)量的體現(xiàn)，采用現(xiàn)場調(diào)查快速評分的方法，對基層衛(wèi)生服務機構開展國家基本公共衛(wèi)生健康教育服務的質(zhì)量開展評價。1.2.3評估內(nèi)容。運用規(guī)范化操作評價量表，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構所開展的基本公共衛(wèi)生服務項目健康教育服務經(jīng)細化后的9個項目進行評估。健康教育服務保障項目總分20分；健康教育服務數(shù)量項目總分50分；健康教育宣傳專欄項目總分5分；健康知識講座服務質(zhì)量項目總分5分；公眾健康咨詢活動質(zhì)量項目總分5分；平面材料使用效果項目總分6分；音像材料使用效果項目總分4分；門診個體化健康教育服務質(zhì)量項目

7、總分2.5分；上門訪視個體化健康教育服務質(zhì)量項目總分2.5分。1.2.4評估方法。2017年在自貢市7個區(qū)縣通過分層隨機抽樣，在每個區(qū)縣各抽取3個對象，自貢市共抽取21個基層衛(wèi)生服務機構進行調(diào)查評估，2019年對自貢市所有123個基層衛(wèi)生服務機構進行終期效果評估。統(tǒng)一使用編制的一套9張規(guī)范化操作評價量表，通過基線和終期調(diào)查得分，進行數(shù)據(jù)對比、解釋并對存在的問題進行梳理和分析。1.2.5質(zhì)量控制。調(diào)查統(tǒng)一使用基于指南中闡述的健康教育工作評價體系，結(jié)合自貢市健康教育工作實際，經(jīng)修改、編制的自貢市健康教育服務綜合評價表。在自貢市五區(qū)兩縣分層隨機抽樣選取總計21個基層衛(wèi)生服務機構中使用規(guī)范化量表進行調(diào)

8、研性評估，并根據(jù)實際調(diào)研情況和評估結(jié)果，對量表進行修正、完善。廣泛、深入開展培訓，嚴格統(tǒng)一評分標準，建立市、區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）三級培訓機制，市級對區(qū)縣級進行綜合評價表的使用規(guī)范培訓，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)級進行規(guī)范化建設操作表使用規(guī)范培訓，并定期對基層采用“回頭看”模式進行督導與指導，要求各機構對問題及時糾正并形成整改報告，下次督導著重對該問題進行復查。1.2.6統(tǒng)計分析。運用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，對定量數(shù)據(jù)的描述分析采用均數(shù)標準差表示，保留1位小數(shù)，統(tǒng)計分析使用U檢驗，定性數(shù)據(jù)的描述分析采用構成比表示，統(tǒng)計分析使用卡方檢驗，以P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。 2結(jié)果 2.1總體情況。基線調(diào)查中，在

9、自貢市分層隨機抽樣選取了21個單位進行調(diào)查評估，總得分為（68.49.40），中位數(shù)為72.2，最大值為76.2，最小值為34.4，極差為41.8。各機構得分均偏低。終期調(diào)查中，在自貢市123個基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構開展效果評估，總得分平均數(shù)為（87.26.78），中位數(shù)為89.1，最大值97.0，最小值59.9，極差為37.1，各評價項目得分均有較大提高。在9項評估項目中，除門診個體化健康教育質(zhì)量得分外，其余項目基線與終期的得分差異均有統(tǒng)計學意義（P0.05）。其中，健康知識講座服務質(zhì)量分數(shù)增比最大（95.0%），其次為平面材料使用效果（63.4%）和健康教育宣傳專欄（59.3%）（表1）。各

10、評價項目的測量尺度不一樣，故用變異系數(shù)（CV）比較各變量數(shù)值的離散程度。在基線調(diào)查中，各機構健康教育宣傳專欄得分（42.6%）和健康知識講座服務質(zhì)量的變異系數(shù)（40.9%）較大；在終期調(diào)查中，各機構門診個體化健康教育服務質(zhì)量（59.5%）、上門訪視個體化健康教育服務質(zhì)量的變異系數(shù)（41.8%）較大。除上述兩個評價項目外，其余各評價項目的變異系數(shù)均有所縮小，尤以健康教育宣傳專欄得分（20.7%）和健康知識講座服務質(zhì)量的變異系數(shù)（20.8%）較基線大幅縮?。ū?)。2.2分項及二級評價項目情況。2.2.1健康知識講座服務質(zhì)量評價項目。在基線調(diào)查中，無機構在開展健康知識講座前進行需求評估，有講座師資

11、團隊的機構只有1個（4.8%）。在終期調(diào)查中，在開展健康知識講座前進行需求評估的機構有77個（62.6%）；有講座師資團隊的機構有96個（78.0%）（表3）。2.2.2健康教育服務保障評價項目。除健康教育基本設施得分外，其余項目基線與終期的得分差異均有統(tǒng)計學意義（P0.05），終期分數(shù)較基線得分均有增長。其中，健康教育人員受培學時得分增比最大（236.4%），其次為健康教育經(jīng)費占基公經(jīng)費比例得分（83.3%）、健康教育服務督導、考核及獎懲機制得分（56.5%）（表4）。2.2.3健康教育宣傳專欄質(zhì)量評價項目。根據(jù)宣傳欄質(zhì)量評分表的8個二級評價項目，以健康教育專業(yè)理論為支撐、實際工作開展經(jīng)驗作

12、依據(jù)，將其劃分為3大類評價指標，分別為宣傳專欄的規(guī)范性、可讀性與科學實用性。終期調(diào)查中指標均較基線調(diào)查高，且兩者差異有統(tǒng)計學意義（P0.05）（表5）。2.4健康教育規(guī)范化建設現(xiàn)況。自貢市123個基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構中，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）有39個（27.1%）；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有105（72.9%）。將各分項得分及總得分以60%、80%為分割點，分為低、中、高3個分數(shù)段，在公眾健康咨詢服務質(zhì)量評價項目中，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）高分段機構（84.6%），低分段（10.3%）；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高分段機構（70.5%），低分段（4.8%），兩者的分數(shù)分布差異有統(tǒng)計學意義（P0.05）。平面材料使用效果評價中

13、，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）高分段機構（82.1%），低分段（15.4%）；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高分段機構（62.9%），低分段（21.9%），兩者的分數(shù)分布差異有統(tǒng)計學意義（P0.05）。影像材料使用效果評價項目中，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）高分段機構（92.36%），低分段（2.6%）；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高分段機構（68.6%），低分段（8.6%），兩者的分數(shù)分布差異有統(tǒng)計學意義（P0.05）。門診個體化健康教育服務質(zhì)量評價項目中，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）高分段機構（33.3%），低分段（33.3%）；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高分段機構（17.1%），低分段（66.7%），兩者的分數(shù)分布差異有統(tǒng)計學意義（P0.05）。上門訪視個體

14、化健康教育服務質(zhì)量評價項目中，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）高分段機構（46.2%），低分段（7.7%）；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高分段機構（24.8%），低分段（33.3%），兩者的分數(shù)分布差異有統(tǒng)計學意義（P0.05）（表6）。 3討論 3.1通過持續(xù)、有計劃、系統(tǒng)地推進基本公共衛(wèi)生健康教育規(guī)范化建設。自貢市基層衛(wèi)生服務機構健康教育工作的規(guī)范性、有效性得到了較大提升。除門診個體化健康教育質(zhì)量評價項目，基線與終期的得分差異均有統(tǒng)計學意義（P0.05），終期各機構分數(shù)變異程度較基線小。以上結(jié)果提示對健康教育工作操作流程進行統(tǒng)一要求后，各機構健康教育工作規(guī)范化程度提高，內(nèi)部差異縮小，進一步減少了由健康教育資源分配不均

15、帶來的各區(qū)縣、城鄉(xiāng)間的基層健康教育服務水平差距，有效促進基本公共衛(wèi)生服務均等化。3.2有較大提升的項目及其重要性。在9項評價項目中，健康知識講座服務質(zhì)量項目得分增比最大，其次為平面材料使用效果及健康教育宣傳專欄。在基線調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)無機構在開展講座前進行各種形式的需求評估，僅有4.8%的機構有講座師資團隊。通過兩年的規(guī)范化建設工作及2019年在自貢市開展的健康巡講明星評選活動，極大地提高了基層醫(yī)療網(wǎng)衛(wèi)生服務機構對健康教育講座的重視程度和健康教育人員的專業(yè)能力水平，使這兩個項目評分在終期調(diào)查中上升到了62.6%和78%。健康教育講座是現(xiàn)階段健康教育與健康促進值得推廣的重要舉措4，但目前基層醫(yī)療衛(wèi)生

16、機構制定計劃和開展活動主要是靠主觀經(jīng)驗和上級指派任務5，廖春艷等6調(diào)研也發(fā)現(xiàn)，基層健康教育工作僅僅體現(xiàn)在健康知識宣傳的層面，沒有真正發(fā)揮健康問題評估和不良行為干預等作用。3.3城鄉(xiāng)間健康教育服務水平的差距。社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在公眾健康咨詢服務質(zhì)量、音像材料使用效果、門診個體化健康教育服務質(zhì)量及上門訪視個體化健康教育服務質(zhì)量項目評分中，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的評分高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，可能是因為農(nóng)村居民健康意識不強，參加健康咨詢的積極性不夠及居住地較遠，不便參與咨詢活動，加之資金主要用作促進經(jīng)濟發(fā)展上，用于農(nóng)村健康方面的資金投入相對較低7。人們在對公共衛(wèi)生服務項目健康教育有了較高認知度

17、的情況下，卻對健康教育的效果的認可度很低，究其原因主要還是和健康教育應用形式、開展內(nèi)容過于單一有關8。健康教育人員需要以醫(yī)學為基本框架，跨領域地拓展心理學、傳播學、管理學等技能9，應加大健康教育隊伍能力建設，建立常態(tài)化培訓機制，創(chuàng)新、豐富健康教育干預方式，并加強衛(wèi)生政策宣傳力度，提高居民健康意識，改善居民參與健康教育活動的依從性和積極性。3.4個體化健康教育服務水平有待提升個體化。健康教育克服了集體宣教模式的缺點，根據(jù)對象的具體情況制定計劃，進行一對一的健康教育10。開展個體化健康教育是進行健康教育干預的有效途徑，但工作的不規(guī)范開展會導致健康教育干預僅停留到健康信息的傳播階段，不能涉及到行為改

18、變。自貢市個體化健康教育服務質(zhì)量項目得分均較低，經(jīng)調(diào)查分析，存在以下問題：記錄的規(guī)范性不足。未根據(jù)SOAP或5A模式進行規(guī)范記錄，無法完成效果評估以明確干預是否有效；問題評估不精細。對患者健康問題的評估依據(jù)各類客觀檢查指標，缺少對患者的健康危險因素及其改變健康危險因素的意愿或動機的評估11，無法針對患者所處的行為改變階段開展健康教育干預；缺乏計劃的針對性。不同個體的健康教育干預計劃同質(zhì)化較嚴重，對于同一類疾病的人群，健康指導內(nèi)容極其相似。李曉琳12對公立醫(yī)院實施健康教育情況調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，個體化健康教育服務質(zhì)量不高可能與基于醫(yī)療實踐的健康教育精神低下，基層注重應用性科學技能服務，而對健康教育和相關醫(yī)學咨詢關注度不夠有關13。通過建立完善的健康教育管理制度、培訓以及開展有針對性的健康教育可以提高健康教育的效果14。近年來，自貢市將“回頭看”的督導模式、規(guī)范化建設、能力建設相結(jié)合，積極探索符合時情、市情的健康教育工作新模式。利用標準化操作工作表格，對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的健康教育工作發(fā)揮了任務清單和質(zhì)量管理的作用；用規(guī)范化操作評價量表改善了在工作評價中片面關注服務數(shù)量，而忽略服務質(zhì)量及效果評價的現(xiàn)狀。隨著社會發(fā)展進步，經(jīng)驗型工作與管理方式、過分看重數(shù)量而不重質(zhì)量