甲狀腺基礎(chǔ)及常見(jiàn)甲狀腺病的治療(2)精編版

1、 概 述 n甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥 n甲狀腺機(jī)能減退癥 n甲狀腺炎 n甲狀腺腫 n甲狀腺結(jié)節(jié) n甲狀腺腫瘤 甲狀腺基礎(chǔ)知識(shí) n為人體最大的內(nèi)分泌腺 n形態(tài)部位：呈碟狀，重2025克，分左右兩側(cè) 葉和峽部，位于喉及氣管前下方。 n血供：極為豐富，每克每分鐘血流量57ml,為 一般組織的50倍，全身血液每小時(shí)可通過(guò)甲狀 腺1次。 n腺體：它由單層濾泡上皮細(xì)胞圍成的濾泡組成。 濾泡上皮細(xì)胞是合成甲狀腺激素的部分，濾泡 腔內(nèi)充滿膠質(zhì)。 n主要作用：分泌甲狀腺激素 甲狀腺基礎(chǔ)知識(shí) 甲狀腺激素合成，分泌，轉(zhuǎn)運(yùn) n甲狀腺激素：甲狀腺激素： nT T4 4：3,5,3，5四碘甲腺原氨酸（即甲狀腺素）。 分泌量最多

2、nT T3 3：3,5， 3 三碘甲腺原氨酸。量較少，但活性比 T4大5倍 n激素合成基本要素：激素合成基本要素： n原料：原料：碘、甲狀腺球蛋白（ TG ）、甲狀腺過(guò)氧化 物酶（TPO）。成人每日需攝碘約150g, TG為甲狀 腺上皮細(xì)胞分泌。 n生成部位：生成部位：甲狀腺濾泡； n貯存：貯存：腺泡腔膠質(zhì) 甲狀腺激素合成，分泌，轉(zhuǎn)運(yùn) ( (一一) )合成過(guò)程合成過(guò)程 1 1、腺泡聚碘：、腺泡聚碘： 血中I-為2-3g/L,甲狀腺內(nèi)I-濃度比血中高 20-50倍。由Na+-I-轉(zhuǎn)運(yùn)體（碘泵）轉(zhuǎn)運(yùn)至胞內(nèi)， 繼發(fā)性耗能，其能量是由Na+-K+-ATP酶活動(dòng)提供。 （甲狀腺吸131I率） 2 2、I

3、 I- -的活化：的活化： 活化部位：濾泡細(xì)胞頂端微絨毛與濾泡腔交界處 ，I-在過(guò)氧化酶（TPO）的催化下，活化成I0 、I2 3 3、酪氨酸碘化與甲狀腺激素的合成、酪氨酸碘化與甲狀腺激素的合成( (耦聯(lián)耦聯(lián)) )： 活化的碘取代TG上的酪氨酸殘基上的氫，生成 MIT（一碘絡(luò)氨酸）和DIT。是在TG分子上進(jìn)行的。 MIT+DIT=T3，2DIT=T4。 甲狀腺激素合成，分泌，轉(zhuǎn)運(yùn) nTGTG：甲狀腺球蛋白。甲狀腺球蛋白。上述作用都是在TG分子 上進(jìn)行，被認(rèn)為是甲狀腺激素的前體，TG分 子上含有酪氨酸、MIT、DIT、T3、T4。TG是由 甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞合成并分泌入濾泡腔的。 nTPOTPO

4、：甲狀腺過(guò)氧化酶。甲狀腺過(guò)氧化酶。碘的活化、碘化及合成 （耦聯(lián)）均由TPO催化完成，在甲狀腺激素合成 中起關(guān)鍵作用（硫氧嘧啶與硫脲類藥可抑制其 活性），受TSH調(diào)控。 甲狀腺激素合成，分泌，轉(zhuǎn)運(yùn) ( (二二) ) 貯存、釋放、運(yùn)輸和代謝貯存、釋放、運(yùn)輸和代謝 1 1貯存：貯存：在TG上形成的甲狀腺激素，貯存于腺泡腔 的膠質(zhì)中，量大(可用50-120天)。TG上T4/T3=20/1 2 2釋放：釋放：需要TPO，使甲狀腺上皮細(xì)胞的微絨毛伸 出偽足吞飲含T4、T3的TG，TG與溶酶體融合，水解 。 MIT、DIT脫碘，而T4、T3入血,T4占90%,T3活性大 3 3運(yùn)輸：運(yùn)輸：99%與甲狀腺結(jié)合

5、球蛋白（TBG）結(jié)合，游 離型T30.4%, T40.04%。 4 4代謝：代謝：半衰期：T47天，T31.5天；脫碘是T4、T3降 解的主要方式，80%T4脫碘后成為T3的來(lái)源。硒對(duì)脫 碘酶的活性有重要影響 甲狀腺激素的調(diào)節(jié) 下丘腦 TRH 垂體 TSH 甲狀腺 T3+T4 T4.TBGFree T4T3+I- T3. TBG FreeT3 T3+I- 受體 水,鈉和粘蛋白沉積在組織間隙中， 分解分解合成合成 心電圖QRS低電壓 甲狀腺激素測(cè)定 nT4：全部由甲狀腺分泌；T3：20%來(lái)自甲狀腺，80%外 周組織的T4 脫碘； nT4：99.98%與特異血漿蛋白結(jié)合， 包括：甲狀腺結(jié)合球蛋白（

6、TBG）占60%-75%, 甲狀腺素結(jié)合前白蛋白（TBPA）占15%-30%， 白蛋白（ALB）占10%； 0.02%游離（FT4）。 nT3：99.7%與特異血漿蛋白結(jié)合；0.3%游離（FT3）。 n結(jié)合型甲狀腺素是激素的儲(chǔ)存和運(yùn)輸形式；游離型甲 狀腺素是甲狀腺素活性部分，直接反應(yīng)甲狀腺功能。 n結(jié)合型與游離型之和：TT4、TT3 甲狀腺激素影響因素 n不同的實(shí)驗(yàn)方法測(cè)定結(jié)果略有差異。 nTT3、TT4是反映甲狀腺功能狀態(tài)最佳指標(biāo)。 但受TBG影響（妊娠、服雌激素、避孕藥、肝 病等使TBG；腎病、低蛋白血癥、服糖皮質(zhì) 激素、雄激素、生長(zhǎng)激素等使TBG）； nFT3、FT4不受TBG影響，較T

7、T3、TT4有更好的 敏感性，但因含量甚微，測(cè)定結(jié)果差異較大， 穩(wěn)定性不如TT3、TT4，故在不存在TBG影響時(shí)， 仍推薦TT3、TT4作為判斷甲狀腺功能主要指 標(biāo)； 我院實(shí)驗(yàn)室檢查值 nTT3: 81178ng/dl nTT4: 4.512.5ng/dl nFT3: 2.3 9.8pmol/L nFT4: 10.3 24.4pmol/L nTSH: 0.2 7uIU/mL nTPOAb: 0 35IU/mL nTGAb: 0 40IU/mL 化驗(yàn)結(jié)果的解讀 n甲亢：診斷價(jià)值 TSHFT3FT4 TT3 TT4 n甲減：診斷價(jià)值 TSH TT4FT4 TT3FT3 n自身免疫性甲狀腺病： TP

8、OAb TGAb 甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥 -中西醫(yī)診治進(jìn)展中西醫(yī)診治進(jìn)展 定義定義 甲狀腺毒癥和甲亢不是完全相同的兩個(gè)概念 v甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）指（甲狀腺內(nèi)、 外）各種原因造成的血中FT4或FT3升高導(dǎo)致組織 暴露于過(guò)量甲狀腺激素條件下而發(fā)生的一組臨床 綜合征； v甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism，簡(jiǎn)稱甲 亢）是甲狀腺毒癥的原因之一，即指甲狀腺本身 功能亢進(jìn)，持續(xù)性合成和分泌TH增多而引起的甲 狀腺毒癥。 發(fā)病率 可發(fā)生于任何年齡，多見(jiàn)于20-40歲女性 國(guó)外的研究 ：0.4-0.9/年 我國(guó)的研究 ：女性的發(fā)病率約為

9、2-3/年 甲狀腺毒癥的病因 v甲狀腺性：甲狀腺性： vGraves?。ǘ拘詮浡约谞钕倌[）：最常見(jiàn)，占甲亢總數(shù)的80%，中青年女性多見(jiàn)。 v毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：占甲亢總數(shù)的20%30%，癥狀不典型，中老年女性多見(jiàn)。 v甲狀腺自主高功能腺瘤：掃描可確診。 v碘致甲亢：人為補(bǔ)碘所致。 v甲狀腺炎：亞急性甲狀腺炎、亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（無(wú)痛性甲狀腺炎）、 橋本甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等，由各種原因?qū)е录谞钕贀p傷引起。 v垂體性：垂體性：垂體TSH腺瘤，甲狀腺激素抵抗綜合癥。 v亞臨床甲亢：亞臨床甲亢：TSH低，T3、T4正常（TSH靈敏度比T3、T4高10-20倍） v婦產(chǎn)科情況：婦產(chǎn)科情況：葡

10、萄胎及絨癌。 v小兒甲亢：小兒甲亢：多源于母親患甲亢。 v醫(yī)源性：醫(yī)源性： v其他：其他：纖維性異樣骨炎、特納綜合癥。 Graves病病 概 述 GravesGraves病?。ê?jiǎn)稱GD ），也稱毒性彌漫性甲狀腺腫 v是自身免疫性甲狀腺?。ˋITD，autoimmune thyroid disease）的一種 v臨床表現(xiàn) 甲狀腺?gòu)浡阅[大和高代謝癥候群； 部分典型病例伴有突眼或脛前粘液性水腫； 少數(shù)病例表現(xiàn)為甲狀腺功能正常的眼?。‥GO, euthyroid Graves ophthalmopathy） GD的病因、危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制 遺傳因素遺傳因素 vGD的易感基因主要包括人類白細(xì)胞抗原 （

11、如HLA-B8、DR3等）、CTLA-4基因和其他 一些與GD特征性相關(guān)的基因（如GD-1, -2） 環(huán)境因素環(huán)境因素（危險(xiǎn)因素） v感染（腸耶森桿菌）、精神刺激、應(yīng)激、 雌激素、妊娠與分娩等； GD的病因、危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制 自身免疫自身免疫 vTSH受體抗體（TRAb）與TSH受體結(jié)合而產(chǎn)生 類似于TSH的生物學(xué)效應(yīng) vTPOAb和TGAb ，使GD有時(shí)表現(xiàn)出自身免疫性 甲狀腺功能減退癥的特點(diǎn) GD的病因、危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制 GDGD時(shí)免疫系統(tǒng)功能異常的發(fā)生機(jī)制時(shí)免疫系統(tǒng)功能異常的發(fā)生機(jī)制 v甲狀腺細(xì)胞表面HLA分子及其他免疫相關(guān)性抗原的異 常表達(dá)使其成為抗原遞呈細(xì)胞，在樹(shù)突狀細(xì)胞和B細(xì)

12、胞的協(xié)同作用下，激發(fā)和加重T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)。 v機(jī)體存在免疫耐受障礙即胸腺或外周環(huán)節(jié)清除能對(duì) 自身抗原起反應(yīng)的T細(xì)胞功能喪失，可以導(dǎo)致這類T 細(xì)胞攻擊甲狀腺組織。 v抑制性T細(xì)胞功能減弱導(dǎo)致輔助性T細(xì)胞和B細(xì)胞功能 增強(qiáng)。 GD的診斷程序 檢測(cè)甲功確定有無(wú)甲狀腺毒癥檢測(cè)甲功確定有無(wú)甲狀腺毒癥 n有高代謝癥狀、甲狀腺腫等臨床表現(xiàn)者，常 規(guī)進(jìn)行TSH、FT4 和FT3檢查。 n如果血中TSH，F(xiàn)T4和/或FT3，可診斷為 甲狀腺毒癥。 n當(dāng)FT4 而TSH正?；驎r(shí)，應(yīng)注意垂體TSH 腺瘤或甲狀腺激素不敏感綜合癥的可能。 GD的診斷程序 n甲狀腺毒癥診斷確立后甲狀腺毒癥診斷確立后 n應(yīng)結(jié)合甲狀腺

13、自身抗體、甲狀腺攝131I率、 甲狀腺超聲、甲狀腺核素掃描等檢查具 體分析其是否由甲亢引起及甲亢的原因。 GD的診斷程序 nGDGD的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) v甲亢診斷成立 v甲狀腺呈彌漫性腫大或者無(wú)腫大 vTRAb陽(yáng)性(TSH受體抗體) v甲狀腺自身抗體如TPOAb、TgAb陽(yáng)性亦有提示作用 v浸潤(rùn)性突眼 v脛前粘液性水腫 具備前兩項(xiàng)者診斷即可成立，其他4項(xiàng)進(jìn)一步支持診斷 確立 GD的治療 甲狀腺藥物治療（ATD） 放射性碘（RAI）治療 外科手術(shù)治療 介入栓塞 中醫(yī)治療 藥物治療 n一般治療：一般治療：高蛋白、高維生素、 高熱量、低碘膳食； nATDATD治療：治療： n輔助治療輔助治療: :

14、 藥物治療ATD治療 n特點(diǎn)：特點(diǎn)： n優(yōu)點(diǎn)：病人易于接受，不引起不可逆損害； n缺點(diǎn)：療程長(zhǎng)（1824月），需定期隨查 （初12月，以后延長(zhǎng)），復(fù)發(fā)率高（50%- 60% ） n相對(duì)適應(yīng)癥：相對(duì)適應(yīng)癥：病情輕、病程短、甲狀腺小、 兒童和老人、伴妊娠、嚴(yán)重突眼等； 藥物治療ATD治療 n藥物：藥物：甲巰咪唑（MMI，他巴唑） 丙硫氧嘧啶（PTU） 卡比馬唑（CMZ，甲亢平） 藥物治療- ATD治療 n作用機(jī)制：作用機(jī)制： n作用于甲狀腺過(guò)氧化物酶（TPO）而抑制碘的活化， 干擾碘化酪氨酸的偶聯(lián)； nPTU可以通過(guò)抑制外周I型脫碘酶的活性而抑制外周 T4轉(zhuǎn)化為T3； n可抑制甲狀腺內(nèi)細(xì)胞因子的產(chǎn)

15、生，目前認(rèn)為這是一 種器官特異性免疫抑制作用，對(duì)全身免疫反應(yīng)沒(méi)有 影響； n改變甲狀腺球蛋白的構(gòu)像，使其不易碘化和裂解； n抑制甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞的功能和生長(zhǎng) MMIMMI與與PTUPTU比較比較 MMI PTU 半衰期半衰期 3-6h 1h 24h抑制抑制H2O2酶酶 72.5% 28.6% 初始劑量初始劑量 15-30mg 150-300mg 甲功正常需時(shí)甲功正常需時(shí) 短 約長(zhǎng)3倍 通過(guò)胎盤通過(guò)胎盤 較多 較少 引起血管炎引起血管炎 較少 相對(duì)多 發(fā)生副反應(yīng)劑量依賴關(guān)系發(fā)生副反應(yīng)劑量依賴關(guān)系 有 無(wú) 肝損害肝損害 個(gè)別膽紅素 個(gè)別肝酶 誘發(fā)狼瘡樣綜合征誘發(fā)狼瘡樣綜合征 少 有 藥物治療-

16、ATD治療 nATDATD的服藥方法和藥物選擇：的服藥方法和藥物選擇： 他巴唑的血漿半衰期明顯長(zhǎng)于PTU，所以可以采用單 次頓服（30-40mg/日）的給藥方法，與大劑量PTU （300-450mg/日，分2-3次口服）的療效相當(dāng) 許多研究發(fā)現(xiàn)他巴唑效果優(yōu)于PTU，因其起效快、嚴(yán) 重不良反應(yīng)發(fā)生較少、患者的依從性更好 PTU可抑制外周T4轉(zhuǎn)化為T3，且不易透過(guò)胎盤，所以 有人主張嚴(yán)重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢 選用PTU治療，而輕中度甲亢及甲亢維持治療選用他 巴唑 目前歐洲和亞洲以應(yīng)用他巴唑?yàn)橹鳎?guó)主要應(yīng)用 CMZ，而美國(guó)以PTU為主 藥物治療- ATD治療 nATDATD的劑量和療

17、程的劑量和療程 n國(guó)內(nèi)多采用減量法：國(guó)內(nèi)多采用減量法： 癥狀控制階段：他巴唑30-45 mg/日（PTU300-450mg/日）， 1-3月； 臨床癥狀緩解階段：每1-2W減量5-10mg,1-2月； 維持階段：5-15mg,12-18月。 n總療程應(yīng)在總療程應(yīng)在18-2418-24個(gè)月個(gè)月，短于12個(gè)月復(fù)發(fā)率增加，長(zhǎng)于24 個(gè)月亦不能顯著增加緩解率。 n歐洲多中心研究歐洲多中心研究發(fā)現(xiàn)高劑量他巴唑（40mg/日）使起效更 快，但是將劑量維持在最低需要?jiǎng)┝浚?0mg/日）是安全 的，此時(shí)緩解率不亞于高劑量，而且能達(dá)療效與不良反應(yīng) 之間的平衡。 藥物治療- ATD治療 n不良反應(yīng)不良反應(yīng) n過(guò)敏

18、（過(guò)敏（1-5%1-5%）：）：皮疹、蕁麻疹、瘙癢、關(guān)節(jié) 痛、發(fā)熱等 ，他巴唑和PTU均可引起，低劑 量他巴唑幾乎不引起不良反應(yīng)，而PTU在任何 劑量都可引起。 n骨髓影響（骨髓影響（1%1%）：）：白細(xì)胞，年齡大發(fā)生 率增多，用藥3-6W內(nèi)多見(jiàn)；血小板，貧血， 骨髓形成不全等 藥物治療- ATD治療 n不良反應(yīng)不良反應(yīng) n其他反應(yīng)（罕見(jiàn)）：其他反應(yīng)（罕見(jiàn)）： n抗甲狀腺-關(guān)節(jié)炎綜合征（皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、肌痛）； n胰島素自身免疫綜合癥（低血糖）-MMI； n多發(fā)肌炎； n肝壞死-PTU多見(jiàn)； n血管炎 n鼻炎、結(jié)膜炎、淋巴結(jié)炎、 n水腫、脫發(fā)、 n腹瀉、味覺(jué)喪失。 藥物治療- AT

19、D治療 nATDATD的嚴(yán)重不良反應(yīng)的嚴(yán)重不良反應(yīng) n粒細(xì)胞缺乏癥：發(fā)生率為0.2%-0.5%，是最嚴(yán)重的不 良反應(yīng)，PTU和MMI均能引發(fā)，但MMI用量低于10mg/日 時(shí)很少發(fā)生。 n藥物性肝損害：發(fā)生率低于0.5%，機(jī)制不清，多由 PTU引起，包括藥物性肝炎、肝壞死、肝功能衰竭等， 他巴唑則引起膽汁淤積性黃疸。 nANCA陽(yáng)性小血管炎：為ANCA（抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體） 陽(yáng)性的自身免疫性小血管炎，多見(jiàn)于應(yīng)用PTU的患者。 可累及皮膚或全身，表現(xiàn)為紫癜、風(fēng)疹、發(fā)熱、肌肉 關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，腎臟損害常見(jiàn)。 藥物治療- ATD治療 n輔助治療：輔助治療： n心得安：心率100次/分，神經(jīng)興奮性高

20、，可給10mg TID n甲狀腺素片：一般不用；下列情況可酌情選用 用ATD1-2月即出現(xiàn)甲低； 突眼明顯或甲狀腺腫大，服ATD后加劇； 療程不夠，ATD維持量給予最低，仍出現(xiàn)甲低； 用量：12.5-50ug/日 藥物治療- ATD治療 n甲巰咪唑軟膏（佳琪亞）：我國(guó)自主研發(fā)， 避免了口服藥的不良反應(yīng)，解決了MMI療效 和安全性之間的矛盾，但其長(zhǎng)期療效和安全 性有待觀察。 放射碘（RAI）治療 n特點(diǎn)：特點(diǎn)：治愈率高（90%）；約10%發(fā)生永久 性甲減； n適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：25歲以上，甲狀腺中等大小，特 別對(duì)ATD過(guò)敏者； n禁忌癥：禁忌癥：兒童、孕婦； n治療原理：治療原理：放射性131I被

21、甲狀腺攝取后釋放出 射線而破壞甲狀腺組織。射線在組織內(nèi)的射程 只有2mm，不會(huì)累及毗鄰組織。 放射碘（RAI）治療 RAIRAI的治療方法的治療方法 v應(yīng)根據(jù)甲狀腺組織的重量計(jì)算131I的使用劑量，一 般每克甲狀腺組織一次給予131I 3.0MBq (80Ci)。 v對(duì)于病情較重者，先用他巴唑控制癥狀，因?yàn)槠?抑制甲狀腺攝取131I的作用在24小時(shí)后即會(huì)消失， 而PTU的作用可持續(xù)數(shù)周。 放射碘（RAI）治療 RAIRAI治療的并發(fā)癥治療的并發(fā)癥 vRAI治療主要的并發(fā)癥是甲狀腺功能減退癥，可為 永久性，需終身服用甲狀腺激素替代治療。 v接受RAI治療的患者最終有40-80%患者發(fā)生甲減。 v少數(shù)患者在接受RAI治療后第7-10天發(fā)生放射性甲 狀腺炎，可用非甾體類抗炎藥和糖皮質(zhì)激素治療。 手術(shù)治療 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 v中、重度甲亢長(zhǎng)期藥物治療無(wú)效者，甲狀腺顯 著腫大和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，妊娠第3-6個(gè) 月時(shí)藥物治療失敗者，對(duì)抗甲狀腺藥物不耐受 和拒絕RAI治療者等。 禁忌癥禁忌癥 v嚴(yán)重突眼患者，妊娠第3個(gè)月之前和第6個(gè)月之 后以及全身狀態(tài)差不能耐受手術(shù)者。 手術(shù)治療 術(shù)前