腎性高血壓匯編

1、 腎素-血管緊張素-醛固酮系 統(tǒng)活化 利鈉多肽 作用失調(diào) PEG2,PGI2，NO生 成減少 胰島素抵抗 腎小球?yàn)V過率下降 甲狀旁腺激素分泌增加 血管平滑肌 胞內(nèi)Ca2+增加 激肽、髓質(zhì)素生成減少 水鈉潴留 血容量增加 外周血管 阻力增加 高血壓高血壓 傳入腎反射 交感神經(jīng)系統(tǒng) 活化 血管壁增厚 內(nèi)皮素生成增加 + 內(nèi)源性喹 巴因增加 什么是腎性高血壓？什么是腎性高血壓？ 廣義的腎性高血壓指繼廣義的腎性高血壓指繼 發(fā)于腎臟疾病的高血壓。發(fā)于腎臟疾病的高血壓。 腎臟疾病是指腎實(shí)質(zhì)性疾腎臟疾病是指腎實(shí)質(zhì)性疾 病、腎血管性疾病、先天病、腎血管性疾病、先天 性腎臟發(fā)育異常。高血壓性腎臟發(fā)育異常。高血壓

2、 本身可引起腎臟損害，后本身可引起腎臟損害，后 者可以使高血壓難以控制，者可以使高血壓難以控制， 導(dǎo)致頑固性高血壓。因此，導(dǎo)致頑固性高血壓。因此， 腎損害是高血壓的后果，腎損害是高血壓的后果， 也是頑固性高血壓的原因。也是頑固性高血壓的原因。 病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 腎實(shí)質(zhì)疾病引起的高血壓，不同腎實(shí)質(zhì)疾病高腎實(shí)質(zhì)疾病引起的高血壓，不同腎實(shí)質(zhì)疾病高 血壓發(fā)病率有所不同，但是病理出現(xiàn)腎小球硬血壓發(fā)病率有所不同，但是病理出現(xiàn)腎小球硬 化及腎間質(zhì)纖維化、臨床表現(xiàn)腎功能不全時(shí)，化及腎間質(zhì)纖維化、臨床表現(xiàn)腎功能不全時(shí)， 高血壓發(fā)病呂均顯著增加。高血壓發(fā)病呂均顯著增加。 常引起高血壓的腎實(shí)質(zhì)疾病 v反

3、流性腎病反流性腎病 （約（約2050%） v 慢性腎盂腎慢性腎盂腎 炎（約炎（約1030%） v腎盂積液腎盂積液 （約（約1020%） 原發(fā)性腎小球疾?。涸l(fā)性腎小球疾?。?毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎 （約（約80%） 新月體腎炎新月體腎炎 （約（約6070%） 局灶階段性硬化（約局灶階段性硬化（約 7580%） 膜性腎病膜性腎病 （約（約4060%） 系膜增生性腎炎（約系膜增生性腎炎（約 3050%） IgA腎?。s腎病（約4050%） 微微 小病變腎病（約小病變腎?。s2030%） 單側(cè)腎單側(cè)腎 臟疾病臟疾病 雙側(cè)腎雙側(cè)腎 臟疾病臟疾病 繼發(fā)性腎繼發(fā)性腎 小球疾病小球疾病 終

4、末期腎終末期腎 臟病臟病 糖尿病腎病糖尿病腎病 （約（約7075%） 狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎 （IV、VI常見）常見） 慢性間質(zhì)性腎慢性間質(zhì)性腎 炎（約炎（約50%） 成人型多囊腎成人型多囊腎 （約（約6075%） 溶血性尿素綜溶血性尿素綜 合征（約合征（約70%） 慢性腎衰竭（約 8090%） 腎移植后（第一年 約5060%） 腎素-血管緊張素-醛固酮系 統(tǒng)活化 利鈉多肽 作用失調(diào) PEG2,PGI2，NO生 成減少 胰島素抵抗 腎小球?yàn)V過率下降 甲狀旁腺激素分泌增加 血管平滑肌 胞內(nèi)Ca2+增加 激肽、髓質(zhì)素生成減少 水鈉潴留 血容量增加 外周血管 阻力增加 高血壓高血壓 傳入腎反射 交感神

5、經(jīng)系統(tǒng) 活化 血管壁增厚 內(nèi)皮素生成增加 + 內(nèi)源性喹 巴因增加 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活化 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 與原發(fā)性高血壓比較，腎實(shí)質(zhì)性高血壓具有以下特與原發(fā)性高血壓比較，腎實(shí)質(zhì)性高血壓具有以下特 點(diǎn)：點(diǎn)： 1、易于進(jìn)展易于進(jìn)展成成惡性高血壓惡性高血壓 血壓急劇增高，舒張壓超過血壓急劇增高，舒張壓超過130mmHg，眼底出，眼底出 血，滲出（高血壓眼底血，滲出（高血壓眼底級病變）或（和）視神經(jīng)級病變）或（和）視神經(jīng) 乳頭水腫（乳頭水腫（級病變）即為惡性高血壓。良性高血級病變）即為惡性高血壓。良性高血 壓后端變?yōu)閻盒愿哐獕旱陌l(fā)生率在腎實(shí)質(zhì)高血壓約壓后端變?yōu)閻盒愿哐獕旱陌l(fā)生率

6、在腎實(shí)質(zhì)高血壓約 比原發(fā)性高血壓高出一倍。比原發(fā)性高血壓高出一倍。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2、心血管并發(fā)癥發(fā)生率高心血管并發(fā)癥發(fā)生率高 血清肌酐（血清肌酐（Scr）水平是預(yù)測腎實(shí)質(zhì)高血壓患者）水平是預(yù)測腎實(shí)質(zhì)高血壓患者 心血管事件的一個(gè)重要指標(biāo)。終末期腎衰竭患者約心血管事件的一個(gè)重要指標(biāo)。終末期腎衰竭患者約 1/2死亡于心血管并發(fā)癥，為第一死亡原因。死亡于心血管并發(fā)癥，為第一死亡原因。 3、加速腎實(shí)質(zhì)性疾病進(jìn)展加速腎實(shí)質(zhì)性疾病進(jìn)展 慢性腎小球疾病的腎小球入球小動(dòng)脈是舒張慢性腎小球疾病的腎小球入球小動(dòng)脈是舒張 狀態(tài)，系統(tǒng)高血壓容易侵入腎小球，造成腎小狀態(tài)，系統(tǒng)高血壓容易侵入腎小球，造成腎小 球內(nèi)高壓

7、力、高灌注及高濾過。此球內(nèi)高壓力、高灌注及高濾過。此“三高三高”即能即能 加速殘存腎小球硬化（局灶階段性腎小球硬化加速殘存腎小球硬化（局灶階段性腎小球硬化 至球性至球性)。同時(shí)，長期高血壓又能導(dǎo)致腎臟小動(dòng)。同時(shí)，長期高血壓又能導(dǎo)致腎臟小動(dòng) 脈硬化，使小動(dòng)脈壁增厚官腔變窄，腎小球缺脈硬化，使小動(dòng)脈壁增厚官腔變窄，腎小球缺 血，最后進(jìn)展至腎小球硬化（缺血性硬化），血，最后進(jìn)展至腎小球硬化（缺血性硬化）， 所以腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者病情常較重，預(yù)后差。所以腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者病情常較重，預(yù)后差。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 治療治療 積極治療腎實(shí)質(zhì)性高血壓對預(yù)防心、腦血管并發(fā)癥及延緩腎損害進(jìn)展均有重 要意義，合理治

8、療是指對慢性腎臟病患者的治療性生活方式調(diào)查以及降壓藥 物治療。 1、降壓目標(biāo)值：、降壓目標(biāo)值： 要想有效地保護(hù)靶器官，必須將高血壓降低至目標(biāo)值。不同的靶器官要求 的降壓目標(biāo)值可能不同，它必須由大樣本、前瞻、隨機(jī)、對照臨床循證醫(yī)學(xué) 測試來確定。 目前被公認(rèn)的腎實(shí)質(zhì)性高血壓降壓目標(biāo)值、主要是來自于90年代初、中期美 國國立衛(wèi)生研究院領(lǐng)導(dǎo)完成的MDRD研究。該研究顯示，尿蛋白超過1g/d （尤其是出現(xiàn)大量蛋白尿）的慢性腎臟病患者，平均動(dòng)脈壓（MAP）需控制 達(dá)92mmHg才能有效延緩腎損害進(jìn)展。而且，在相同MAP水平上，降低收 縮壓（及脈壓）比降低舒張壓更重要，因此，他們推薦將血壓125/75mmH

9、g 作為這類蛋白尿較多患者的降壓目標(biāo)值。 至于尿蛋白量小于1g/d的慢性腎臟病患者，血壓應(yīng)控制到什么水平， MDRD研究未下結(jié)論。但是，他們比較了MAP被控制達(dá)92mmHg時(shí)患 者的腎損害進(jìn)展情況，結(jié)果兩者無異。因此，此后一些國際高血壓指 南即已將血壓130/80mmHg定為這類蛋白尿較少患者的降壓目標(biāo)值。 高血壓降到如此水平肯定對延緩慢性腎臟病進(jìn)展有利，但是是否會 增加心、腦血管事件？MDRD協(xié)作組對此也做了研究，結(jié)果顯示：高 血壓降達(dá)上述目標(biāo)值對患者（至少對未伴心、腦血管疾病的患者）十 分安全，并未增加心、腦血管事件。但是，對伴有腦血管疾病的慢性 腎臟病高血壓患者（尤其已有腦卒中病史者），

10、這一目標(biāo)值是否真正 安全尚存爭議，需待進(jìn)一步研究澄清。 治療治療 治療 2、降壓藥物的選擇、降壓藥物的選擇 在治療腎實(shí)質(zhì)性高血壓時(shí)，首要任務(wù)是將血壓降達(dá)目 標(biāo)值，凡能有效降壓、把血壓降達(dá)目標(biāo)值的藥物均可 應(yīng)用。不過，在將血壓降達(dá)目標(biāo)值的前提下，不同降 壓藥在腎臟保護(hù)作用上仍存在差異，應(yīng)首選腎臟保護(hù) 作用最強(qiáng)的藥物，目前公認(rèn)為RAAS阻斷藥。 治療 1、阻斷腎素、阻斷腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮藥物醛固酮藥物 2、鈣通道阻滯劑、鈣通道阻滯劑 鈣通道阻滯劑分為雙氫吡啶類CCB及非雙氫吡啶類CCB,它們能通過擴(kuò) 張血管減少血管阻力、排鈉利尿減少血容量兩個(gè)環(huán)節(jié)的作用起到降壓作用。 與ACEI/A

11、RB比較，CCB還有如下優(yōu)點(diǎn)：降血壓效果強(qiáng)，療效不受食鹽入 量影響，（反而有不同程度的利鈉效應(yīng)），故而ACEI或ARB降壓療效不 佳時(shí)，常需并用CCB；無咳嗽副作用（ACEI有此副作用），不誘發(fā)高血 鉀，不升高Scr，腎功能不全或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者仍能應(yīng)用，故在ACEI 及ARB用藥禁忌時(shí)，仍可選用CCB。 3、其他降壓藥物、其他降壓藥物 已證實(shí)現(xiàn)代常用的其他降壓藥，如利尿劑、受體阻滯劑及受體阻滯 劑等，都具有血壓依賴性腎臟保護(hù)效應(yīng)，使用這些藥物治療腎實(shí)質(zhì)性高血 壓時(shí)，只要把系統(tǒng)高血壓降達(dá)目標(biāo)值，均能延緩腎功能損害進(jìn)展。但是， 至今并未發(fā)現(xiàn)這些藥物具有非血壓依賴性腎臟保護(hù)效應(yīng)，所以一般僅作為

12、降壓藥與前述藥物聯(lián)合應(yīng)用。 最佳抗蛋白尿劑量的腎臟保護(hù)（最佳抗蛋白尿劑量的腎臟保護(hù)（ROAD）研究：）研究： 貝那普利與氯沙坦治療慢性腎功能不全患者的貝那普利與氯沙坦治療慢性腎功能不全患者的 隨機(jī)對照研究隨機(jī)對照研究 文獻(xiàn)解讀文獻(xiàn)解讀 研究背景研究背景 越來越多的證據(jù)顯示，除有效控制血壓外，蛋白尿應(yīng)被當(dāng) 作一種獨(dú)立的危險(xiǎn)因子和腎臟保護(hù)的基本治療靶點(diǎn) 無論患者是否合并糖尿病，應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （ACEI）或血管緊張素II 受體拮抗劑（ARB）干預(yù)腎素 血管緊張素軸均可延緩慢性腎功能不全的進(jìn)展 LVH：左心室肥大；UACR：尿蛋白肌酐比值；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇 J Am Soc

13、 Nephrol 2007; 18: 18891898. 最佳抗蛋白尿劑量的腎臟保護(hù)（ROAD） 研究： 貝那普利與氯沙坦治療慢性腎功能不全患者的 隨機(jī)對照研究 J Am Soc Nephrol 2007; 18: 18891898. 研究目的研究目的 主要目的是評價(jià)與常規(guī)劑量相比，貝那普利或氯沙坦的最 佳抗蛋白尿劑量能否安全地改善伴有蛋白尿、非糖尿病性 慢性腎功能不全患者的腎臟預(yù)后 次要目的是比較最佳抗蛋白尿劑量的貝那普利和氯沙坦的 長期腎臟保護(hù)作用 J Am Soc Nephrol 2007; 18: 18891898. 研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì) 研究方法 南方醫(yī)院腎臟科進(jìn)行的前瞻性、隨機(jī)化、開放

14、性、盲法終點(diǎn)（PROBE） 研究 360例伴有蛋白尿、非糖尿病腎病患者 患者隨機(jī)接受貝那普利常規(guī)劑量（10mg/天，第1組）、貝那普利最 佳抗蛋白尿劑量（中位數(shù) ：20mg/天，范圍：1040mg/天，第2 組）、氯沙坦常規(guī)劑量（50mg/天，第3組）或氯沙坦最佳抗蛋白尿 劑量（中位數(shù)：100mg/天，范圍：50200mg/天，第4組）治療。 平均隨訪時(shí)間為3.7 年 主要終點(diǎn)為至血清肌酐加倍、終末期腎?。‥SRD）或死亡這一復(fù)合終 點(diǎn)的時(shí)間 次要終點(diǎn)包括蛋白尿水平和腎臟疾病進(jìn)展速率的變化 J Am Soc Nephrol 2007; 18: 18891898. 研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì) 患者入選標(biāo)準(zhǔn)

15、 篩選前至少6周沒有服用過ACEI或ARB 血清肌酐水平1.55.0mg/dl（133442 mol/L） 肌酐清除率為2070ml/min/1.73m2，在篩選前3個(gè)月的變異 1.0g/d，且3個(gè)月 J Am Soc Nephrol 2007; 18: 18891898. 研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì) 患者排除標(biāo)準(zhǔn)： 需要立即透析 正接受皮質(zhì)類固醇、非甾體類抗炎藥或免疫抑制劑治療 高鉀或低鉀血癥（血清鉀濃度5.6或3.5mmol/L） 腎血管疾病 在試驗(yàn)開始前一年內(nèi)發(fā)生過心肌梗死或腦血管事件 結(jié)締組織病以及阻塞性尿路疾病 J Am Soc Nephrol 2007; 18: 18891898. 患者基線

16、特征患者基線特征 患者基線特征a 貝那普利氯沙坦 患者基線特征a 貝那普利氯沙坦 常規(guī)劑量 組(n=90) 倍增劑量組 (n=90) 常規(guī)劑量 組(n=90) 倍增劑量組 (n=90) 常規(guī)劑量 組(n=90) 倍增劑量組 (n=90) 常規(guī)劑量組 (n=90) 倍增劑量組 (n=90) 年齡(歲)51.912.649.114.351.513.351.013.5 SBP150.726. 6 148.929.7149.324.5152.022.1 男性(n，%)59(66)56(62)56(62)55(61) DBP86.217.386.315.786.113.586.113.6 體重指數(shù)(Kg

17、/m2：平均 值標(biāo)準(zhǔn)偏差) 22.53.922.84.222.75.823.33.1腎功能 (m2：平均值標(biāo)準(zhǔn)偏差)c 體表面積(m2：平均值 標(biāo)準(zhǔn)偏差) 1.70.21.70.21.70.21.70.2 血清肌酐(mg/ml)2.70.92.80.92.81.12.91.0 腎病(n，%)b eGFR(mL/min/ 1.73m2)30.611.330.514.031.414.129.912.4 腎小球病變52(58)56(62)56(62)61(68) 肌酐清除率 (mL/min/ 1.73m2) 33.914.735.112.234.415.533.814.0 高血壓23(26)26(2

18、9)21(23)17(19) 尿蛋白排泄量(g/天) 多囊腎6(7)3(3)2(2)2(2)中位數(shù)（Q1Q3）1.4(1.62. 1) 2.1(1.82.4)1.6(1.62.3)2.0(1.82.3) 間質(zhì)性8(9)5(6)9(10)8(9)實(shí)驗(yàn)室參數(shù)(mmol/l：平均值 標(biāo)準(zhǔn)偏差)d 原因未知1(1)0(0)2(2)2(2) 血清膽固醇5.41.65.31.55.51.45.41.5 高血壓(n，%)58(64)57(63)58(64)56(62) 血清甘油三酯1.91.51.91.42.01.22.11.7 抗高血壓藥物種類 血鉀4.20.54.30.64.20.54.30.5 中位數(shù)

19、2222血紅蛋白(g/l：平均值標(biāo)準(zhǔn)偏 差) 105.024. 1 106.520.9105.720.9105.619.7 Q1Q303030303尿液中尿素排泄量(g/天：平均 值標(biāo)準(zhǔn)偏差) 5.21.95.21.75.11.75.21.4 血壓(mmHg：平 均值標(biāo)準(zhǔn)偏差) 尿液中氯化物排泄量(mmol/天： 平均值標(biāo)準(zhǔn)偏差) 106.314. 0 107.112.6106.413.4107.712.3 a 各組之間比較沒有顯著性差異。eGFR 為估算的腎小球?yàn)V過率；Q1 為第25 百分位數(shù)；Q3 為第75 百分位數(shù)。b 依據(jù)以往病史（包括腎活檢）和當(dāng)時(shí)的臨床 診斷結(jié)果（例如超聲或CT 檢

20、查）c 將肌酐的單位轉(zhuǎn)換為mmol/L，乘以88.4。酶法（肌氨酸氧化酶過氧化酶抗過氧化酶）測定血清和尿液中肌酐水平。采 用4 要素MDRD 等式計(jì)算eGFR：186 血清肌酐水平（mg/dl）-1.154 年齡（歲）-0.203。對于女性患者，該等式再乘以校正系數(shù)0.742。通過縮二脲 方法 24 檢測 小時(shí)尿樣中尿蛋白排泄量。d 將膽固醇的單位轉(zhuǎn)換為mg/dl，除以0.02586。將甘油三酯的單位轉(zhuǎn)換為mg/dl，除以0.01129。 J Am Soc Nephrol 2007; 18: 18891898. 研究流程研究流程 評估入選資格（n=406） 排除（n=46） 不符合入組標(biāo)準(zhǔn)（n

21、=33） 拒絕入組（n=13） 入組（n=360） 隨機(jī)分組 進(jìn)入為期8周的劑量 倍增前期 第1組（n=90） 進(jìn)入為期8周的劑量 倍增前期 第2組（n=90） 進(jìn)入為期8周的劑量 倍增前期 第3組（n=90） 進(jìn)入為期8周的劑量 倍增前期 第4組（n=90） 撤藥（n=19） 咳嗽16例（失訪5例） 血清肌酐升高1例 高鉀血癥1例 依從性差（失訪）1例 撤藥（n=20） 咳嗽14例（失訪4例） 血清肌酐升高2例 高鉀血癥2例 依從性差（失訪）2例 撤藥（n=5） 血清肌酐升高2例 高鉀血癥1例 依從性差（失訪）2例 撤藥（n=6） 血清肌酐升高2例 高鉀血癥1例 依從性差（失訪）3例 進(jìn)入治

22、療期（n=84） 接受藥物劑量倍增 （n=71） 進(jìn)入治療期（n=84） 接受藥物劑量倍增 （n=70） 進(jìn)入治療期（n=88） 接受藥物劑量倍增 （n=85） 進(jìn)入治療期（n=87） 接受藥物劑量倍增 （n=84） 撤藥（n=4） 咳嗽1例 高鉀血癥1例 低血壓1例 搬遷（失訪）1例 撤藥（n=5） 咳嗽1例 血清肌酐升高1例 高鉀血癥1例 低血壓2例 撤藥（n=3） 血清肌酐升高1例 高鉀血癥1例 低血壓1例 撤藥（n=6） 高鉀血癥2例 低血壓1例 搬遷（失訪）3例 完成試驗(yàn)（n=83）完成試驗(yàn)（n=84）完成試驗(yàn)（n=88）完成試驗(yàn)（n=84） J Am Soc Nephrol 200

23、7; 18: 18891898. 氯沙坦倍增劑量 降低主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)于常規(guī)劑量 J Am Soc Nephrol 2007; 18: 18891898. 高?；颊呷藬?shù) 第1組：貝那普利常規(guī)劑量組 83 77 63 57 第2組：貝那普利倍增劑量組 84 83 78 69 第3組：氯沙坦常規(guī)劑量組 88 83 70 62 第4組：氯沙坦倍增劑量組 84 82 79 71 根據(jù)意向性治療（ ITT）分析評估達(dá)到主要復(fù)合終點(diǎn)（血清肌酐加倍、ESRD或死亡）的 患者比例估計(jì)的Kaplan-Meier生存曲線 氯沙坦倍增劑量 降低主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)于常規(guī)劑量 J Am Soc Nephrol 200

24、7; 18: 18891898. 高?；颊呷藬?shù) 第1組：貝那普利常規(guī)劑量組 67 64 53 47 第2組：貝那普利倍增劑量組 65 65 62 55 第3組：氯沙坦常規(guī)劑量組 82 77 67 58 第4組：氯沙坦倍增劑量組 78 75 72 66 根據(jù)符合方案原則分析評估達(dá)到主要復(fù)合終點(diǎn)（血清肌酐加倍、ESRD或死亡）的 患者比例估計(jì)的Kaplan-Meier生存曲線 氯沙坦倍增劑量降低蛋白尿 優(yōu)于常規(guī)劑量 J Am Soc Nephrol 2007; 18: 18891898. 氯沙坦倍增劑量延緩eGFR下降 優(yōu)于常規(guī)劑量 J Am Soc Nephrol 2007; 18: 18891898. 氯沙坦倍增劑量不顯著影響 肌酐清除率 J Am Soc Nephrol 2007; 18: 18891898. 氯沙坦倍增劑量降壓療效 與常規(guī)劑量相當(dāng) J Am Soc Nephrol 2007; 18: 18891898. 氯沙坦倍增劑量組尿液中尿素和 氯化物排泄量與常規(guī)劑量組相當(dāng) J Am Soc Nephrol 2007; 18: 18891898. 常規(guī)降壓藥的使用 藥物