椎間盤突出物理檢查

1、腰椎間盤突出癥的物理檢查 椎間盤突出癥的診斷主要依靠詳細的病史和細致的體格檢查。在檢查中要有整體觀念，不能認為腰腿痛是運動系統(tǒng)的疾患就只限于檢查腰和下肢，而必須進行全面的體格檢查。對腰椎問盤突出癥的檢查重點應(yīng)放在以下幾方面。 一、一般體征 (一)步態(tài) 癥狀較輕的腰椎間盤突出癥患者，在步態(tài)上可以和正常人沒有明顯區(qū)別。癥狀較明顯者則行走時姿態(tài)拘謹，而癥狀較重者行走時喜歡取身體前傾而臀部凸向一側(cè)的姿態(tài)下跛行。 (二)脊柱外形 正常脊柱之外形從后面觀察是直的，而從側(cè)面觀察則有四個彎曲。頸椎和腰椎為生理性前凸，而胸椎和骶椎則呈生理性后凸。在某些疾病的影響下，這種生理性彎曲可加大或變小或反常，更有些疾病可

2、呈弧形隆突變成為成角后突。 腰椎間盤突出癥由于椎間盤組織突出，刺激神經(jīng)根而引起疼痛。為了使突出組織向后凸的張力減小，以減輕對神經(jīng)根的刺激，椎間隙的后方應(yīng)增寬。此外腰椎變平，骨盆向后旋轉(zhuǎn)可松弛坐骨神經(jīng)，在外形上出現(xiàn)腰椎生理性前突變淺。在一些癥狀嚴重的病人，則腰生理性前突可完全消失甚至反常，以盡量加寬后側(cè)間隙，使后縱韌帶緊張度增加，并使突出髓核部分還納。同時，椎管后側(cè)的黃韌帶相應(yīng)緊張，加寬了椎管容積。 除了腰椎生理性前突發(fā)生改變外，還出現(xiàn)腰椎側(cè)彎。腰椎側(cè)彎是由于在側(cè)彎的情況下，可以使疼痛減輕。腰椎側(cè)彎方向可以凸向患側(cè)，也可以凸向健側(cè)。此與突出物與神經(jīng)根的相鄰關(guān)系有關(guān)。如果突出物在神經(jīng)根的內(nèi)側(cè)稱為腋

3、部，腰椎凸向健側(cè)，減輕神經(jīng)根所受突出髓核的壓力，使神經(jīng)根松弛。此外，背根神經(jīng)受到強烈刺激，患側(cè)腰段骶棘肌痙攣也是出現(xiàn)向健側(cè)側(cè)凸的原因。相反如果突出物在神經(jīng)根的外側(cè)，稱為肩部，腰椎凸向患側(cè)，使神經(jīng)根離開突出物而達到減輕對神經(jīng)根受壓的程度。但此規(guī)律多適于L4，5椎間盤突出，而L5,S1椎間盤突出，僅少數(shù)病例符合此規(guī)律。部分病人脊柱側(cè)彎的方向出現(xiàn)交替性的改變，開始腰椎凸向一側(cè)，而過了一個階段又變成凸向另一側(cè)，這常是突出物恰在神經(jīng)根的正前方，當(dāng)腰部活動時，神經(jīng)根可移向突出物的內(nèi)側(cè)或又復(fù)移向外側(cè)，致使出現(xiàn)腰椎側(cè)彎交替性變化。L4，5椎問盤突出癥在臨床上常出現(xiàn)程度不同的腰椎側(cè)彎。而L5,S1椎間盤突出癥則

4、多無明顯的腰椎側(cè)彎。這是由于髂腰韌帶，使L5的橫突與髂嵴、髂骨翼及骶骨相連，這樣L5就難以有較大的側(cè)屈活動度。(三)壓痛點 腰椎問盤突出癥的壓痛點多在病變間隙的棘突旁 2cm。如病變發(fā)生在L4，5間隙，則在L5棘突間的棘突旁有深壓痛。此壓痛并向同側(cè)臀部及下肢沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)放射，放射的遠近程度不一。這因為在做深壓時刺激背部肌肉的背根神經(jīng)纖維，使原來敏感性已增高的神經(jīng)根產(chǎn)生感應(yīng)痛。這種棘突旁放射性壓痛點，在L5椎間盤突出時常很明顯，而在部分L5,S1椎間盤突出的病人多不明顯。部分病人可僅有腰部壓痛而無放射痛，甚至有時局部壓痛也不太明顯。亦有壓痛部位在髂后上嵴和鄰近于髂嵴部位，此種疼痛由于刺激了受

5、累的后支纖維引起疼痛。此外，在臀部和下肢亦可有壓痛點，稱之為Vallei x壓痛點。在I.5或S1神經(jīng)根受刺激時，沿坐骨神經(jīng)行徑或其分支處深壓，可引起疼痛或加重原有的疼痛，此淺表的壓痛點稱之為Valleix壓痛點。在L5神經(jīng)根受累時，壓痛點在臀部中央，大腿后部中段，腓骨小頭和外踝前下方。S，神經(jīng)根受累時，壓痛點在臀部、大腿后部中段，小腿后部中段以及跟腱區(qū)域。以上壓痛點中以臀部、大腿和小腿為最明顯。檢查Vallei x壓痛點在做神經(jīng)根張力試驗后更為明顯。(四)腰部活動度腰部在正常情況下的活動度前屈可達9 O度，向后及向左、向右皆可3O度老年人或很少參加體育活動的人，他們的活動度可能會小一些。而一

6、個體操運動員、舞蹈或雜技演員，則活動度可大大超過上述活動范圍。 在腰椎間盤突出癥時，各方向的活動度都會不同程度地受影響。在腰椎凸向右側(cè)的側(cè)彎時，脊柱向左側(cè)彎曲的活動度可不受限，而向右側(cè)彎曲時必定明顯受限，反之亦然。脊柱的前屈、后伸活動也受限，但脊柱后伸受限時疼痛更明顯。這時診斷有較大的參考價值。因后伸時，后方椎間隙變窄而使突出物更為后突，加重了對神經(jīng)根的刺激。而脊柱前屈則可使椎間隙后方加寬，后縱韌帶緊張，而使突出髓核前移，這樣就減輕了對神經(jīng)根的壓力。同時腰椎變直，骨盆向后旋轉(zhuǎn)，可松弛坐骨神經(jīng)。而絕大部分其他病因引起的腰腿痛病人，在脊柱呈屈曲時明顯受限并且疼痛較重，而后伸時一般影響較小，疼痛也較

7、輕微。 (五)下肢肌肉萎縮 下肢肌肉萎縮有兩方面因素。一是由于坐骨神經(jīng)痛使病人在行走或站立時就很自然地多以健肢來負重，由于患肢廢用，肌肉逐漸發(fā)生萎縮。二是由于神經(jīng)根受壓所致。神經(jīng)系統(tǒng)的上運動單位有損害的特點之一為無肌肉萎縮，而下運動單位的損害則皆伴有明顯的肌肉萎縮。在腰椎問盤突出癥時，屬于下神經(jīng)單位的腰骶神經(jīng)根受到損害，故由此神經(jīng)根所支配的肌肉，如脛前肌、伸躅長肌、伸趾肌、腓腸肌等，皆可有不同程度的肌萎縮。臨床上常檢查對比兩側(cè)下肢的伸躅和伸趾肌力。在L4，5椎問盤突出時，患側(cè)的伸躅趾力量常明顯減弱。少部分較嚴重的病人，其躅趾或踝關(guān)節(jié)完全失去了主動背伸的能力。股四頭肌萎縮較少見，由于該肌常有多根

8、神經(jīng)支配，一旦發(fā)現(xiàn)股四頭肌萎縮，則表明I。4神經(jīng)根或兩根以上的神經(jīng)障礙。 (六)肌力改變在常見的腰椎間盤突出癥，表現(xiàn)為L3L5神經(jīng)根和S1神經(jīng)根受累。檢查時應(yīng)注意相應(yīng)神經(jīng)支配的肌肉肌力改變。手法肌力測定：5級(正常1OO)；4級(良75)；3級(可5O)；2級(劣25)；1級(略有1O)；O級(無O)。 (七)感覺減退 腰椎間盤突出癥的感覺可以是主觀的麻木，也可以是客觀的麻木。二者都有參考價值。主觀麻木為病人感小腿外側(cè)發(fā)麻，然而用針刺檢查小腿外側(cè)皮膚的痛覺時，其痛覺和其他部位的皮膚完全一樣并無減退或消失。這是因為皮膚痛覺由幾根神經(jīng)重疊支配，單一的神經(jīng)根損害并不能一定查出痛覺減退區(qū)。但有時也可查

9、到受累神經(jīng)支配區(qū)確有痛覺遲鈍，這就是客觀麻木。另一部分病人在大腿外側(cè)及前方相當(dāng)于第24腰神經(jīng)的分布區(qū)痛覺亦有遲鈍。這就難以用L5或S，神經(jīng)根受壓來解釋。這可能是由于局部無菌性炎癥擴散和交感神經(jīng)受到刺激所致。在中央型椎間盤突出時麻木感覺區(qū)較廣泛。檢查感覺時參照下肢神經(jīng)感覺分布。 (八)反射改變患側(cè)的膝反射及跟腱反射可以減弱或消失。深反射減弱或消失與神經(jīng)功能障礙的嚴重程度密切相關(guān)。膝反射的減弱是由于L4神經(jīng)根受侵犯，多為L4椎間盤突出所致。跟腱反射減弱或消失是由于S。神經(jīng)損害所致。故臨床上出現(xiàn)跟腱反射的改變時，對L5,S1椎間盤突出癥的診斷有重要的參考價值。對一組1O74名無癥狀正常人作跟腱反射觀

10、察，3O歲以下均正常，3O40歲僅有少數(shù)異常，隨年齡增大，跟腱反射不能引出增加，9O1OO歲人80跟腱反射消失。 檢查膝反射和跟腱反射時，叩診錘不同強度地叩擊髕腱和跟腱，所出現(xiàn)的反射強度亦不同。當(dāng)檢查膝反射或跟腱反射減弱時，除應(yīng)重復(fù)檢查外，應(yīng)改變不同姿勢做膝反射和跟腱反射檢查，如膝反射檢杏胄望掌繁臥位改為坐位檢查，膝反射在坐位較臥位時更為敏感；跟腱反射檢查由通常的仰臥位改為俯臥位，屈膝90度叩擊跟腱做跟腱反射檢查；或取跪位，即病人雙膝跪于檢查床檢查床緣叩擊跟腱做跟腱反射檢查。上述三種檢查方法以跪位檢查最為敏感。屈膝9 0度位叩擊跟腱檢查次之。當(dāng)檢查跟腱反射減弱或消失時，應(yīng)用上述三種方法檢查核對

11、，三跪在檢查跟腱反射出現(xiàn)減弱或消失始作定論。二、各種特殊檢查法腰椎間盤突出癥的各種特殊檢查，多是用各種不同的方法來牽扯或刺激椎間盤突出處的神經(jīng)根而引起根性神經(jīng)痛，較常用的有下列幾種：(一)直腿拾高試驗正常人在仰臥位下肢于膝關(guān)節(jié)伸直位時，被動抬高下肢的活動度數(shù)為6 O12O度。當(dāng)抬到最大限度時僅有胭部不適感。在進行這一檢查時應(yīng)先試驗健側(cè)，注意其最大的活動范圍以便于與病人作對比，此時健肢無痛感。然后再檢查患肢，檢查時患者仰臥，檢查者一手握住患者踝部，另一手置于其大腿前方，使膝關(guān)節(jié)保持于伸直位時抬高肢體到一定角度，患者感到疼痛或抬高有阻力為陽性，并記錄其抬高角度。如抬腿僅引起腰痛或僅胭部疼痛不適，皆

12、不能算為直腿抬高試驗陽性。如檢查時有小腿外側(cè)的放射痛，有足背直達躅趾的麻痛感或放射痛，或直達踝部、跟部的疼痛，皆為較典型的直腿抬高試驗陽性。如僅有大腿后方的放射痛則只能算作陰性或可疑。直腿抬高試驗的機制是由于突出的椎間盤組織壓迫神經(jīng)根后，限制了神經(jīng)根的正?；顒佣?。當(dāng)直腿抬高超過了原已減小的移動度，刺激硬膜囊的傷害感受器或神經(jīng)根使根性疼痛加重，當(dāng)神經(jīng)根炎癥嚴重時，更易引致疼痛。腰椎間盤突出癥的病人，絕大多數(shù)都出現(xiàn)直腿抬高試驗陽性，故而這一檢查方法對診斷本病是一重要依據(jù)。 在少數(shù)病人直腿抬高試驗檢查時，可以無下肢放射痛，而僅有下腰痛，此常見于急性腰背痛病人，偶可見于慢性腰背痛者。這兩種情況的原因常

13、為因椎間盤退變而致的椎間盤源性疼痛，而很少為腰椎間盤突出。這種疼痛當(dāng)直腿抬高試驗時，由于肢體的抬高，髖關(guān)節(jié)的屈曲、骨盆的活動和椎旁肌肉的反射性收縮引致腰椎屈曲，刺激椎管前方硬膜囊產(chǎn)生疼痛，而非壓迫由硬膜囊發(fā)出的神經(jīng)根。因此主要為腰背痛和輕微的臀部和大腿放射痛。 神經(jīng)根活動雖不大，然而已能引起明顯的體征。椎間盤突出越大，則肢體抬高試驗的抬高程度就越小。神經(jīng)根可受壓數(shù)月或數(shù)年，但是一旦壓力被解除，直腿抬高就不再受限。故這一點也?？勺鳛槭址◤?fù)位是否完善，其他保守療法是否有效的指征。直腿抬高試驗只能牽扯L4,S3神經(jīng)根；故突出的椎問盤如果只壓迫L2,3神經(jīng)時，不會出現(xiàn)直腿抬高試驗陽性。此時直腿抬高的動

14、作反能減輕病人的疼痛。 為了表達直腿抬高試驗陽性，以抬高的角度為記錄陽性程度，亦可以“+”代表6O7O度；“+”代表3O59度；和“+”代表小于3O度。椎間盤突出時直腿抬高試驗陽性敏感性為8099，一般青年人較老年病人更為敏感。當(dāng)直腿抬高試驗陽性超過70度時，此體征僅作參考。 (二)拉塞克(Laseque)征拉塞克征：患者仰臥，屈髖及屈膝，當(dāng)屈髖位伸膝時引起患肢疼痛或肌肉痙攣者，為拉塞克征陽性。嗣后更明確指出，在屈髖、屈膝均90吼情況下，伸直膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)前述癥狀者為陽性。正常情況下，膝關(guān)節(jié)被動伸直到180度，除了后側(cè)小腿肌肉有點緊張感外而無疼痛。拉塞克征陽性機制由于突出的椎問盤組織壓迫神經(jīng)根后，

15、由屈髖、屈膝位改變?yōu)榍y、伸膝位時，增加了神經(jīng)根的張力，刺激了原已敏感性增高的神經(jīng)根而誘發(fā)坐骨神經(jīng)痛。 (三)健肢拾高試驗 健肢抬高試驗:患者仰臥，當(dāng)健肢直腿抬高時，患肢出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛者為陽性。此試驗很少如直腿抬高試驗引致典型的坐骨神經(jīng)痛，多表現(xiàn)為臀部痛兼或大腿后側(cè)痛。此試驗機制是由于直腿抬高健肢時，健側(cè)的神經(jīng)根袖牽拉硬膜囊向遠端移動，從而使患側(cè)的神經(jīng)根亦向下移動。當(dāng)患側(cè)的椎間盤組織突出在神經(jīng)根的腋部時,神經(jīng)根向下移動受到限制則致疼痛。如突出的椎間盤組織在神經(jīng)根的肩部時，此試驗為陰性。此試驗陽性率僅為2544，但特異性達90。 (四)直腿拾高加強試驗 病人仰臥，將患肢于膝關(guān)節(jié)伸直位下，漸漸抬高

16、到一定程度時，即出現(xiàn)坐骨神經(jīng)分布區(qū)的放射痛。然后將患者抬高程度予以少許降低，可使放射痛消失。此時將患肢的踝關(guān)節(jié)突然背屈，又引起坐骨神經(jīng)分布區(qū)的放射痛，即為陽性。這是因為踝背屈時，使坐骨神經(jīng)更為緊張而引起疼痛。此試驗可幫助鑒別下肢直腿抬高試驗是由于神經(jīng)還是肌肉因素所引起。因為髂脛束、胭繩肌等肌肉因素所引起的下肢抬高受限，做加強試驗為陰性。 (五)仰臥挺腹試驗 直腿抬高試驗在腰椎間盤突出癥病人多為陽性。但對一些舞蹈演員、戲劇雜技演員或運動員，由于長期鍛煉使關(guān)節(jié)韌帶甚為松弛，直腿抬高到90度時，往往仍不受限且無疼痛，此時可用仰臥挺腹試驗加以鑒別。肌源性疾患仰臥挺腹時，無下肢放射痛。病人仰臥，做抬臀挺

17、腹動作，使臀部、背部離開床面，出現(xiàn)患肢放射痛，即為陽性。如做上述動作無放射痛時，則可做一些附加動作來加強對神經(jīng)根的刺激。例如在仰臥挺腹的姿勢下做咳嗽動作，或醫(yī)生同時用手壓迫病人的腹部或頸部兩側(cè)。不論選擇哪一種附加動作，如果引起了下肢放射痛，則皆為陽性。 (六)屈頸試驗 患者取坐位或半坐位，兩下肢伸直，此時坐骨神經(jīng)已處于一定緊張狀態(tài)。然后向前屈頸而引起了患側(cè)下肢放射痛即為陽性。這是因為屈頸時，從頸部來牽扯硬脊膜和脊髓而刺激了神經(jīng)根。 (七)胭神經(jīng)壓迫試驗 病人仰臥，將患側(cè)髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)皆屈曲到90度，然后逐漸伸直膝關(guān)節(jié)直到出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛為止。將膝關(guān)節(jié)稍屈曲，坐骨神經(jīng)痛則消失，以手指壓迫股二頭肌腱

18、內(nèi)側(cè)的胭神經(jīng)，如出現(xiàn)由腰至下肢的放射痛即為陽性。此試驗在腰椎間盤突出癥為陽性，而在其他由于肌肉因素所引起的腰腿痛此試驗則為陰性。 (八)弓弦試驗 病人坐位，頭及脊柱保持平直，兩小腿自然下垂。囑病人將患肢小腿逐漸伸直或檢查者用手捫壓患肢胭窩再將小腿漸漸伸直，出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛則為陽性。 (九)股神經(jīng)牽拉試驗病人俯臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直180。，檢查者將患肢小腿上提，使髖關(guān)節(jié)處于過伸位，出現(xiàn)大腿前方痛即為陽性。另種檢查方法為病人俯臥屈膝，正常人屈膝可達12O度，僅感股四頭肌處不適。當(dāng)神經(jīng)根受壓時，屈膝9O度即感大腿前側(cè)疼痛，再略加屈膝范圍或同時伸髖，則可引起明顯疼痛。在L2，3和L3，4椎間盤突出癥時為

19、陽性。其機制是：做上述動作時，使股神經(jīng)緊張性增高，從而刺激了被突出的椎間盤所壓迫的神經(jīng)根。臨床上較多見的L4,5、L5,S1椎問盤突出時，此試驗陰性。 (十)坐骨神經(jīng)牽拉試驗 病人取坐位，頸部屈曲。當(dāng)髖關(guān)節(jié)處于屈曲90度時，伸患側(cè)膝關(guān)節(jié)引起下肢放射痛。其原理同屈頸試驗。 (十一)納夫齊格爾 病人取站位或坐位及臥位，壓迫頸靜脈時引起患肢疼痛，有時麻木感較疼痛為著。病人疼痛或麻木感可由上往下發(fā)展，也可由下往上出現(xiàn)。站位、坐位和臥位的不同體位試驗時，此征的感覺可不同，以站位癥狀為著。此征的陽性率為72，L5,S1椎間盤突出癥陰性率高。但此征陰性不能排除腰椎間盤突出。 (十二)下腹部壓痛壓下腹部時可引

20、起背痛。腰背痛患者應(yīng)常規(guī)作下腹部前方壓痛檢查。正常腰骶角突起處位于臍下2cm，一般均能捫到。正常時無壓痛，當(dāng)腰椎問盤突出柱不穩(wěn)時，可引起腹部牽涉痛或下肢放射痛。腰椎間盤手術(shù)并腰椎融合后腹痛消失。 (十三)俯臥屈曲激發(fā)試驗 俯臥屈曲激發(fā)試驗是讓病人俯臥于檢查臺上，雙膝屈曲碰至臀部，使腰椎產(chǎn)生過伸。保持此姿勢4565秒鐘，然后使膝保持在屈曲9 O度，試驗膝、踝反射以及小腿的肌力。陽性者表現(xiàn)為反射抑制兼或引起伸躅長肌、脛前肌或腓腸肌無力。 (十四)HooVer征 患者仰臥，當(dāng)抬高患肢時，對側(cè)肢體的肌肉收縮。 (十五)壓痛屈膝反射 患者俯臥，用手指直接按壓背部壓痛點時，反射性出現(xiàn)屈膝9O度認為這是伸髖

21、肌反射性的痙攣。 (十六)臀部輪廓變形 L5,S1椎問盤突出癥時，S1神經(jīng)發(fā)出的臀下神經(jīng)受損，臀大肌萎縮。在少數(shù)情況下，L5椎間盤突出，L5神經(jīng)受累，臀中肌萎縮。在檢查時，病人俯臥位患側(cè)臀部肌萎縮變形。令病人收縮臀肌，患側(cè)肌張力下降。對52例腰椎間盤突出癥手術(shù)病人體檢，發(fā)現(xiàn)直腿抬高試驗陽性占75，臀部輪廓變形占5O。此52例中有7例臀部輪廓變形為唯一體征。 (十七)弓弦試驗 病人在直腿抬高的極限時，使膝關(guān)節(jié)略屈，將腿置于檢查者的肩上，檢查者用拇指突壓胭窩，引起的向上、下放射的臀部痛或小腿痛。另種方法為檢查直腿抬高試驗陽性后，將病人下肢屈髖屈膝置于檢查者肩部。病人放射痛消失，檢查者用拇指壓迫胭窩神經(jīng)處，病人放射痛又復(fù)出現(xiàn)為陽性。放射痛多為大腿部，偶有感臀部和小腿痛。若僅感胭窩疼痛為陰性。 (十八)雙側(cè)直腿拾高試驗雙下肢同時直腿抬高試驗。雙下肢直腿抬高時，引致疼痛的直腿抬高角度高于單側(cè)直腿抬高的角度。雙下肢直腿抬高在即將出現(xiàn)疼痛之前，將無癥狀側(cè)的下肢予以放下，病人在癥狀側(cè)肢體出現(xiàn)放射