骨腫瘤指南-()匯編

1、 病理類型病理類型 原發(fā)骨腫瘤占所有惡性腫瘤的原發(fā)骨腫瘤占所有惡性腫瘤的0.2%0.2% 20122012美國骨腫瘤的主要病理類型美國骨腫瘤的主要病理類型 骨肉瘤骨肉瘤 35%35% 軟骨肉瘤軟骨肉瘤 30%30% EwingsEwings肉瘤肉瘤 16%16% 惡性纖維組織細胞瘤和纖維肉瘤惡性纖維組織細胞瘤和纖維肉瘤 25%25% 軟骨肉瘤軟骨肉瘤 1 脊索瘤脊索瘤2 Ewings 肉瘤肉瘤 3 骨肉瘤骨肉瘤4 軟骨肉瘤軟骨肉瘤 1 脊索瘤脊索瘤2 Ewings 肉瘤肉瘤 3 骨肉瘤骨肉瘤4 軟骨肉瘤軟骨肉瘤 流行病學特點：流行病學特點： 常見于老年人； 組織學分化、腫瘤大小與預后相關； 原

2、發(fā)腫瘤常發(fā)生于關節(jié)部位；其中骨盆及近端股 骨最多見 病理特點病理特點 原發(fā)或中心型主要來源于骨表面正常的軟骨 繼發(fā)或邊緣型腫瘤主要來源于良性的軟骨病變，如內(nèi)生軟 骨瘤惡變等，多為高分化，較少見轉(zhuǎn)移； 較少見的亞型僅占10%15%，如透明細胞型、去分化型、 間葉性軟骨肉瘤 軟骨肉瘤軟骨肉瘤 臨床癥狀與腫瘤生長的部位及大小相關：臨床癥狀與腫瘤生長的部位及大小相關： 盆腔及中軸部位的腫瘤癥狀出現(xiàn)較晚；盆腔及中軸部位的腫瘤癥狀出現(xiàn)較晚；X X -ray-ray可見皮質(zhì)破壞、骨小梁丟失、鈣化等可見皮質(zhì)破壞、骨小梁丟失、鈣化等 表現(xiàn)表現(xiàn) 軟骨肉瘤軟骨肉瘤 治療流程治療流程： 初始治療初始治療：高分化及區(qū)域

3、內(nèi)的腫瘤以病灶內(nèi)切除術為高分化及區(qū)域內(nèi)的腫瘤以病灶內(nèi)切除術為 主主外科輔助治療；外科輔助治療；不能切除的腫瘤予放療不能切除的腫瘤予放療 隨訪：隨訪：2 2年內(nèi)每年內(nèi)每6 6個月一次，內(nèi)容：體檢，胸片，原發(fā)個月一次，內(nèi)容：體檢，胸片，原發(fā) 灶影像學灶影像學 復發(fā)（局部）：復發(fā)（局部）： 可手術：擴大切除可手術：擴大切除 不可手術：放療不可手術：放療 切緣陽性：考慮放療 切緣陰性：觀察 軟骨肉瘤軟骨肉瘤 低分化（低分化（、級）或透明細胞型、超區(qū)域的級）或透明細胞型、超區(qū)域的 腫瘤的治療流程腫瘤的治療流程 初始治療：擴大切除術為主；初始治療：擴大切除術為主；不能切除的腫瘤予放不能切除的腫瘤予放 療療

4、 隨訪：隨訪：3636月一次，連續(xù)月一次，連續(xù)5 5年，此后年，此后1 1年年1 1次，連續(xù)次，連續(xù)1010 年年 復發(fā)復發(fā) 局部復發(fā)可手術：擴大切除局部復發(fā)可手術：擴大切除 不可手術：不可手術： 放療放療 全身復發(fā)：臨床試驗或外科手術全身復發(fā)：臨床試驗或外科手術 切緣陽性：考慮放療 切緣陰性：觀察 軟骨肉瘤軟骨肉瘤 少見類型的治療：少見類型的治療： 去分化型去分化型 按骨肉瘤治療按骨肉瘤治療 間葉性軟骨肉瘤按間葉性軟骨肉瘤按Ewings Ewings 肉瘤治療肉瘤治療 軟骨肉瘤軟骨肉瘤 擴大切除擴大切除vs vs 非擴大切除非擴大切除 10y- EFS 10y-OS10y- EFS 10y-

5、OS 擴大切除擴大切除 44% 61%44% 61% 非擴大切除非擴大切除 0% 17%0% 17% 軟骨肉瘤軟骨肉瘤 化療在軟骨肉瘤中的作用：化療在軟骨肉瘤中的作用： 軟骨肉瘤級沒有明確的化療方案 未分化型 按骨肉瘤化療 間葉性軟骨肉瘤按Ewings 肉瘤化療 軟骨肉瘤軟骨肉瘤 小結：小結： 1.1.以手術和以手術和/ /或放療為主；或放療為主； 2.2.傳統(tǒng)軟骨肉瘤并無有效化療藥物，僅去分傳統(tǒng)軟骨肉瘤并無有效化療藥物，僅去分 化型及間葉型可以化療化型及間葉型可以化療 軟骨肉瘤軟骨肉瘤 1 脊索瘤脊索瘤2 Ewings 肉瘤肉瘤 3 骨肉瘤骨肉瘤4 脊索瘤脊索瘤 多學科專家組成的團隊多學科專

6、家組成的團隊 原發(fā)部位的影像學（原發(fā)部位的影像學（CTCT、MRIMRI）和脊髓的）和脊髓的MRMR I I 胸腹盆腔的胸腹盆腔的CTCT PETPET 如果如果PETPET陰性，可以做骨陰性，可以做骨ECTECT 活檢以證實亞型活檢以證實亞型 脊索瘤脊索瘤 傳統(tǒng)型或軟骨型按本指南治療傳統(tǒng)型或軟骨型按本指南治療 去分化型按軟組織肉瘤的指南治療去分化型按軟組織肉瘤的指南治療 脊索瘤脊索瘤 骶尾 部和 脊髓 的腫 瘤 可手術者予擴 大切除術RT 不能手術者， 放療 邊緣陽性 者放療 顱 底 和 斜 坡 可手術者予擴 大切除術RT 不能手術者， 放療 術后 MRI評 估腫瘤 完全切 除 邊緣陽 性者

7、放 療，必 要時重 新切除 手術部位 影像學、 胸部年影 像（每半 年一次， 連續(xù)5）， 腹部影像 每年一次 局部 復發(fā)： 可手 術、 RT、 或化 療 轉(zhuǎn)移： 化療 或局 部手 術、 放療、 最佳 支持 治療 脊索瘤脊索瘤 軟骨肉瘤軟骨肉瘤 1 脊索瘤脊索瘤2 Ewings 肉瘤肉瘤 3 骨肉瘤骨肉瘤4 Ewings Ewings 肉瘤肉瘤 Ewings Ewings 肉瘤家族肉瘤家族 Ewings tumors of boneEwings tumors of bone extraosseous Ewingsextraosseous Ewings primitive neuroectoder

8、mal tumors (PNETs) primitive neuroectodermal tumors (PNETs) Askins tumors Askins tumors 相關變異基因：相關變異基因：22q12(85%)22q12(85%) 510% :FLI1, ERG, ETV1, ETV4, FEV510% :FLI1, ERG, ETV1, ETV4, FEV Ewings Ewings 肉瘤肉瘤 流行病學：流行病學： 好發(fā)于青少年好發(fā)于青少年 好發(fā)于股骨、骨盆、胸壁的骨骼，長骨的骨干好發(fā)于股骨、骨盆、胸壁的骨骼，長骨的骨干 臨床癥狀：病變部位的腫脹、疼痛，可有發(fā)熱、臨床癥狀：病變

9、部位的腫脹、疼痛，可有發(fā)熱、 乏力、消瘦乏力、消瘦 LDHLDH升高（與預后相關），淋巴細胞減少升高（與預后相關），淋巴細胞減少 Ewings Ewings 肉瘤的治療肉瘤的治療 新輔助化療局部治療輔助化療 Ewins Ewins 肉瘤治療前檢查肉瘤治療前檢查 病變部位的病變部位的MRICT胸部胸部CT PET或骨掃描或骨掃描 骨髓穿刺或脊柱、骨髓穿刺或脊柱、 骨盆的骨盆的MRI掃描掃描 LDH 細胞遺傳學或細胞遺傳學或 分子學檢查分子學檢查 治療前治療前 檢查檢查 必要時生殖咨詢 Ewings Ewings 肉瘤肉瘤 Ewin gs 肉瘤 初 始 檢 查 局部治 療前 1224 周的多 藥聯(lián)

10、合 化療 重 新 療 效 評 價 分 期 局限病灶患者：局限病灶患者： 胸部影像學 病灶部位影像學 骨掃描或PET 轉(zhuǎn)移患者：轉(zhuǎn)移患者： 胸部影像學 病灶部位影像學 骨掃描或PET 原有異常的檢查 有效 進展 Ewings Ewings 肉瘤肉瘤 穩(wěn)定及 有效者 擴大擴大 切除切除 術術 邊緣陽性者：邊緣陽性者： 化療后放療化療后放療 同期放化療同期放化療 邊緣陰性者：邊緣陰性者： 術后化療術后化療 確定的放化療（確定的放化療（2849 周的化療）周的化療） 術前術前 放療放療 擴大 切除 術 化療 放 療 截肢術截肢術 （部分選（部分選 擇患者，擇患者， 如足部腫如足部腫 瘤的）瘤的） 術后

11、化療，術后化療， 化療后是化療后是 否放療取否放療取 決于邊緣決于邊緣 狀態(tài)狀態(tài) 隨 訪 早期 復發(fā) 延遲 復發(fā) （可 考慮 原有 效的 化療 方案） 臨床試驗 化療放 療 Ewings Ewings 肉瘤肉瘤 隨訪：隨訪： 2 2年內(nèi)：年內(nèi)：2323月一次，體檢、胸部、病灶局部影像月一次，體檢、胸部、病灶局部影像 學，血常規(guī)及實驗室檢查學，血常規(guī)及實驗室檢查 2 2年后：隨訪間隔可延長，胸部及原發(fā)病灶影像年后：隨訪間隔可延長，胸部及原發(fā)病灶影像 學檢查學檢查 5 5年后：年后：1 1次次/ /年年 可考慮可考慮PETPET或骨掃描或骨掃描 Ewings Ewings 肉瘤肉瘤 初始治療后進展

12、患者：初始治療后進展患者： 放療（和/或 原發(fā)部位的手術 或局部控制手術 或姑息手術 仍進展 化療或最佳支持治療 Addition of IFO and VP-16 to standard CAddition of IFO and VP-16 to standard C T for Ewings sarcoma and PNET of boneT for Ewings sarcoma and PNET of bone Pts: 518.Pts: 518. 398 pts with nonmetastatic disease 398 pts with nonmetastatic disease

13、120 pts with metastatic disease 120 pts with metastatic disease Method and result:Method and result: Nonmetastatic: VACD (200pts) VACD/IE(198pts)Nonmetastatic: VACD (200pts) VACD/IE(198pts) 5-yrs EFS: 54% 69% (p5-yrs EFS: 54% 69% (p0.05) 0.05) 5-yrs OS: 61% 72% (p5-yrs OS: 61% 72% (p0.01)0.01) metas

14、tatic :no significant difference in metastatic :no significant difference in EFS, OSEFS, OS N Engl J Med. 2003 Feb 20;348(8):694-701 N Engl J Med. 2003 Feb 20;348(8):694-701 Addition of IFO and VP-16 to standard CT for Ewings Addition of IFO and VP-16 to standard CT for Ewings sarcoma and PNET of bo

15、nesarcoma and PNET of bone Conclusion:Conclusion: The addition of IFO and VP-16 to a standThe addition of IFO and VP-16 to a stand ard regimen does not affect the outcome ard regimen does not affect the outcome for pts with metastatic diseasefor pts with metastatic disease it significantly improves

16、the outcome f it significantly improves the outcome f or patients with nonmetastatic Ewings sor patients with nonmetastatic Ewings s arcoma, PNET, or primitive sarcoma of boarcoma, PNET, or primitive sarcoma of bo ne.ne. J Clin Oncol. 1990 Oct;8 J Clin Oncol. 1990 Oct;8 (10):1664-74(10):1664-74 主要化療

17、方案主要化療方案 Ewings Ewings 肉瘤肉瘤 復發(fā)轉(zhuǎn)移患者的治療：復發(fā)轉(zhuǎn)移患者的治療： 3040%3040%患者復發(fā)患者復發(fā) 預后良好因素：預后良好因素： 復發(fā)時間較晚（距首診復發(fā)時間較晚（距首診2 2年以上）年以上） 只有肺轉(zhuǎn)移或局部復發(fā)只有肺轉(zhuǎn)移或局部復發(fā) 可用根治性手術和強烈化療者可用根治性手術和強烈化療者 預后不良因素：預后不良因素： 復發(fā)時間較早（首診復發(fā)時間較早（首診2 2年內(nèi)）年內(nèi)） 有肺轉(zhuǎn)移或其他臟器轉(zhuǎn)移有肺轉(zhuǎn)移或其他臟器轉(zhuǎn)移 局部復發(fā)伴遠處轉(zhuǎn)移局部復發(fā)伴遠處轉(zhuǎn)移 初治和復發(fā)時初治和復發(fā)時LDHLDH均升高者均升高者 Ewings Ewings 肉瘤肉瘤 復發(fā)轉(zhuǎn)移患者

18、的治療復發(fā)轉(zhuǎn)移患者的治療 全身化療為主全身化療為主 干細胞支持下的超大劑量化療（干細胞支持下的超大劑量化療（HDT/SCRHDT/SCR）？）？ 新藥？新藥？IG F1R (insulin-like factor-1 receIG F1R (insulin-like factor-1 rece ptor )ptor )，如，如figitumumabfigitumumab、R1507R1507 臨床試驗臨床試驗 Ewings Ewings 肉瘤肉瘤 小結：小結： 新輔助化療新輔助化療+ +局部治療（手術局部治療（手術/ /放療）放療）+ 12+ 12 2424周的輔助化療周的輔助化療 病灶局限的

19、患者病灶局限的患者VAC/IEVAC/IE雙周方案優(yōu)于雙周方案優(yōu)于3 3周周 首診時即發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者首選首診時即發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者首選VAC/IEVAC/IE（VIDVID E E、VAIVAI、CVDCVD亦可選用）亦可選用） 復發(fā)時以全身化療為主復發(fā)時以全身化療為主 軟骨肉瘤軟骨肉瘤 1 脊索瘤脊索瘤2 Ewings 肉瘤肉瘤 3 骨肉瘤骨肉瘤4 OsteosarcomaOsteosarcoma 流行病學及臨床特點：流行病學及臨床特點： 中位發(fā)病年齡中位發(fā)病年齡2020歲歲 病理類型多樣性，傳統(tǒng)型占病理類型多樣性，傳統(tǒng)型占80%80%，變異型組織，變異型組織 分化高，轉(zhuǎn)移較傳統(tǒng)型晚分化高，轉(zhuǎn)移

20、較傳統(tǒng)型晚 疼痛和腫脹為主要臨床表現(xiàn)疼痛和腫脹為主要臨床表現(xiàn) 以血液轉(zhuǎn)移為主以血液轉(zhuǎn)移為主 預后因素：腫瘤部位、大小，轉(zhuǎn)移的部位及表預后因素：腫瘤部位、大小，轉(zhuǎn)移的部位及表 現(xiàn)，對化療的敏感性，是否為邊緣陰性的完整現(xiàn)，對化療的敏感性，是否為邊緣陰性的完整 切除術（一個或數(shù)個可切除的肺轉(zhuǎn)移患者，手切除術（一個或數(shù)個可切除的肺轉(zhuǎn)移患者，手 術切除轉(zhuǎn)移灶后可獲得與無轉(zhuǎn)移患者同樣的遠術切除轉(zhuǎn)移灶后可獲得與無轉(zhuǎn)移患者同樣的遠 期生存）期生存） 少見病理類型少見病理類型 骨膜外骨肉瘤及骨膜骨肉瘤，為近皮質(zhì)或骨表骨膜外骨肉瘤及骨膜骨肉瘤，為近皮質(zhì)或骨表 面的變異面的變異 骨膜外骨肉瘤骨膜外骨肉瘤 占所有骨肉

21、瘤的占所有骨肉瘤的5%5%，高分化，好發(fā)遠端股骨，高分化，好發(fā)遠端股骨， 較傳統(tǒng)型骨肉瘤轉(zhuǎn)移晚較傳統(tǒng)型骨肉瘤轉(zhuǎn)移晚 轉(zhuǎn)變?yōu)楦呒墑e骨肉瘤的發(fā)生率轉(zhuǎn)變?yōu)楦呒墑e骨肉瘤的發(fā)生率2443%2443% 骨膜骨肉瘤骨膜骨肉瘤 中分化，脛骨、股骨多發(fā)中分化，脛骨、股骨多發(fā) 近皮質(zhì)的骨肉瘤，高度惡性的僅占近皮質(zhì)的骨肉瘤，高度惡性的僅占10%10% 繼發(fā)于繼發(fā)于PagetsPagets病和放療的骨肉瘤病和放療的骨肉瘤 繼發(fā)于視網(wǎng)膜母細胞瘤的骨肉瘤繼發(fā)于視網(wǎng)膜母細胞瘤的骨肉瘤 骨肉瘤治療前檢查骨肉瘤治療前檢查 病變部位的病變部位的MRICT胸部影像學，包括胸部影像學，包括CT PET或骨掃描或骨掃描 疼痛部位的影像

22、學疼痛部位的影像學 LDH 堿性磷酸酶堿性磷酸酶 治療前治療前 檢查檢查 必要時生殖咨詢 OsteosarcomaOsteosarcoma 高分化高分化 骨肉瘤骨肉瘤 （髓內(nèi)（髓內(nèi) 及表面）及表面） 骨膜骨肉骨膜骨肉 瘤瘤 化化 療療 擴擴 大大 切切 除除 術術 低分化低分化 化化 療療 高分化高分化 隨訪隨訪 OsteosarcomaOsteosarcoma 低分化 骨肉瘤 （髓內(nèi) 及表面） 術前 化療 重新評價腫 瘤重新分期： 胸部影像學 病灶影像學 可考慮 PET/ 骨掃 描 不能手 術切除 RT 增敏 劑 化療 可切 除者 擴大 切除 術 邊緣 陽性 壞死率 90% 化療 局部 治療

23、 邊緣 陰性 壞死 率 90% 更換 化療 壞死率 90% 壞死 率 90% 化療 局部 治療 更換 化療 OsteosarcomaOsteosarcoma 隨訪隨訪 檢查內(nèi)容：體格檢查、胸部影像學、檢查內(nèi)容：體格檢查、胸部影像學、CBCCBC及血及血 清實驗室檢查、病灶影像學（可考慮清實驗室檢查、病灶影像學（可考慮PETPET和和/ /或或 骨掃描）、功能評價骨掃描）、功能評價 1212年：年： 1 1次次/3/3月月 3 3年：年： 1 1次次/4/4月月 4545年：年： 1 1次次/6/6月月 此后此后 1 1次次/ /年年 OsteosarcomaOsteosarcoma 復發(fā)后治療

24、：復發(fā)后治療：30%30%局限病灶的患者及局限病灶的患者及80%80%初初 治就有轉(zhuǎn)移的患者治療后可復發(fā)治就有轉(zhuǎn)移的患者治療后可復發(fā) 化療和化療和/ /或切除術或切除術 有效者隨訪有效者隨訪 再復發(fā)者再復發(fā)者 再手術再手術 最好的支持治療最好的支持治療 臨床試驗臨床試驗 釤治療釤治療 姑息放療姑息放療 OsteosarcomaOsteosarcoma 化療：化療：ADM, HD-MTX, DDP, IFOADM, HD-MTX, DDP, IFO 可經(jīng)動脈灌注或全身靜脈化療可經(jīng)動脈灌注或全身靜脈化療 一線治療方案：一線治療方案： DDP+ ADM DDP+ ADM MAP ( HD-MTX+

25、DDP+ ADM)MAP ( HD-MTX+ DDP+ ADM) DDP+ ADM+ IFO + HD-MTXDDP+ ADM+ IFO + HD-MTX IFO+ DDP+ EPIIFO+ DDP+ EPI ( (不推薦用不推薦用CBPCBP代替代替DDPDDP，IFOIFO用量至少達用量至少達1218g/m21218g/m2，M M TXTX應在應在4646小時內(nèi)給完，給藥后即時濃度達小時內(nèi)給完，給藥后即時濃度達70010007001000 umol/Lumol/L，藥物劑量應達，藥物劑量應達812g/L.)812g/L.) OsteosarcomaOsteosarcoma 輔助化療：輔助化療： 輔助化療能夠殺滅肺微小轉(zhuǎn)移灶或者延遲肺轉(zhuǎn)輔助化療能夠殺滅肺微小轉(zhuǎn)移灶或者延遲肺轉(zhuǎn) 移灶出現(xiàn)的時間移灶出現(xiàn)的時間 回顧了回顧了1946197119461971年的文獻，結果顯示：年的文獻，結果顯示：l 286l 286名患名患 者者5 5年生存率平均為年生存率平均為19.719.7 (16(16 2323) ) 在在2020世紀世紀7070年代，非對照的輔助化療獲得的無事件年代，非對照的輔助化療獲得的無事件 生存率在生存率在3535 60 60不等不等 多中心骨肉瘤協(xié)作組多中心骨肉瘤協(xié)作組(MultiInstitutional Osteo(MultiInst