重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南

1、危重癥小組學(xué)習(xí)危重癥小組學(xué)習(xí) 危重病人的安全轉(zhuǎn)運(yùn) 中國重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南（草案）解讀 1 重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)存在于我們每個(gè)科室，但 我們的轉(zhuǎn)運(yùn)安全嗎？ 2 案例一 患者龍xx，男，58歲，因“車禍致傷頭部伴全身 多處半小時(shí)”于2014年11月2日20：15入南院急 診科。入院時(shí)神志模糊，雙瞳等大等圓0.3cm，光 反應(yīng)遲鈍，全身酒味，BP166/94mmhg，P107次 /分，R 22次/分，SPO292%。予開通靜脈，吸氧3 升/分，監(jiān)測(cè)生命體征等處理。醫(yī)囑立即送CT、B 超、X線檢查，當(dāng)班護(hù)士未帶任何設(shè)備陪同檢查， 在CT室患者嘔吐胃內(nèi)容物兩次約500ml，護(hù)士予 以頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。

2、 3 案例一 20：35患者返回?fù)尵仁遥瑥?fù)測(cè)生命體征，BP 160/90mmhg，P103次/分，SPO290%，患者呼吸急促， 喉頭有痰鳴音，護(hù)士未予任何處理，20：40醫(yī)生看了檢查 報(bào)告后要求將病人送入61病區(qū)，護(hù)士又測(cè)了一次生命體征， 當(dāng)時(shí)BP 166/93mmHg，P104次/分，SPO287%，未進(jìn)行 任何處理，也未帶任何設(shè)備，與工人一起將病人送入61區(qū)， 由于患者沒有家屬，護(hù)士就幫病人辦理了住院手續(xù)，等護(hù) 士辦完手續(xù)，工人已將病人推入電梯直奔病房，護(hù)士隨后 從另一電梯趕往61區(qū)。等護(hù)士趕到病人身旁，發(fā)現(xiàn)病人嘔 吐不止，立即將病人頭偏向一側(cè)。當(dāng)時(shí)病人口唇發(fā)紺，呼 吸淺慢，立即呼叫醫(yī)生

3、，配合醫(yī)生氣管插管進(jìn)行搶救。 4 案例二 患者陸某，男，60歲，因“確診鼻咽癌16年，咳嗽，咳痰 一月余”入住腫瘤科，入院后經(jīng)對(duì)癥支持治療后，于 2014-08-02 13:25患者出現(xiàn)胸悶，氣喘，HR：120次/分， 律齊，BP：200/102mmHg ,SPO293%并進(jìn)行性下降，請(qǐng) 呼吸科會(huì)診后考慮肺部感染加重，建議轉(zhuǎn)EICU，家屬當(dāng)時(shí) 注意未定，要求再看看，16:30SPO2 降低到80%左右，再 次與家屬溝通后家屬同意轉(zhuǎn)EICU治療，轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士僅給病人 吸氧后就進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，途中患者呼吸窘迫，護(hù)士調(diào)高了氧流 量，并加快轉(zhuǎn)運(yùn)速度，入EICU時(shí)患者神志昏迷，GCS3分 ，雙瞳直徑5mm，光反應(yīng)

4、(-)，心電監(jiān)護(hù)示：逸搏心律35 次/分，無自主呼吸，血壓測(cè)不出，即予心肺復(fù)蘇，經(jīng)口 氣管插管，呼吸機(jī)支持呼吸。喉鏡下可見喉部及口腔內(nèi)有 許多分泌物。在EICU18天的搶救治療，好轉(zhuǎn)不明顯，告知 家屬預(yù)后極差，家屬簽字自動(dòng)出院。 5 這兩個(gè)案例我們的轉(zhuǎn)運(yùn)有問題嗎？ 問題在哪兒呢？ 6 案例一 存在問題 轉(zhuǎn)運(yùn)前你認(rèn)真評(píng)估了嗎？ 人員資質(zhì)是有了，但是你盡責(zé)了嗎？ 途中相關(guān)物品、器材和藥品你準(zhǔn)備了嗎？ 轉(zhuǎn)運(yùn)途中您又去哪了？ 發(fā)生特殊病情變化您的處理方法正確嗎 7 案例二 存在問題 轉(zhuǎn)運(yùn)前病情的評(píng)估到位了嗎？ 轉(zhuǎn)運(yùn)的禁忌癥是哪些？ 轉(zhuǎn)運(yùn)途中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估沒？一旦發(fā)生該如何處理？ 轉(zhuǎn)運(yùn)人員是否安排到位？他徹

5、底了解病人的病情 嗎？他明白他的責(zé)任嗎？ 轉(zhuǎn)運(yùn)人員準(zhǔn)備的搶救藥品和物品準(zhǔn)備沒？正確合 理的利用沒？心電監(jiān)護(hù)改變你關(guān)注了嗎？ 轉(zhuǎn)運(yùn)前有沒有電話通知醫(yī)梯做好準(zhǔn)備； 8 案例三 患者梅某，女，68歲，因活動(dòng)后胸悶氣喘半月，加重四天 入院，癥狀持續(xù)加重，夜間不能平臥，至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院診治 ，考慮“支氣管哮喘”，治療后病情無明顯緩解，而轉(zhuǎn)至 我院?？紤]“急性心衰，型呼衰”，于2014-12-26- 17:30在吸氧狀態(tài)下由本部急診科轉(zhuǎn)入我科。12-27胸部CT 及肺血管重建示：兩肺紋理增多、纖細(xì)；心包內(nèi)少量積液 ，右側(cè)胸腔少量積液；右肺動(dòng)脈主干以遠(yuǎn)栓塞；左肺動(dòng)脈 上、下支局部栓塞；肺動(dòng)脈擴(kuò)張。診斷為：肺栓塞

6、；梗阻 性休克；，高血壓性心臟病，高血壓病。27日和 日予愛通立各50mg溶栓處理兩次后癥狀仍未徹底緩 解，與家屬溝通，家屬強(qiáng)烈要求轉(zhuǎn)本部行肺血管介入手術(shù) ，告知轉(zhuǎn)運(yùn)及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，家屬仍堅(jiān)持，簽字為證，聯(lián)系本 部介入科及綜合ICU后（綜合ICU無空床），予辦理相關(guān)手 續(xù)。 9 123119:0在高年資醫(yī)生和護(hù)士的陪同下，呼吸機(jī)輔助呼 吸，去甲維持血壓，120救護(hù)車護(hù)送至本部DSA室（鎮(zhèn)靜， RASS：-3分，雙瞳等大等圓，直徑1.5mm，光反應(yīng)（+），HR ：108次/分CVP：9mmHg ART142/87mmHg，去甲： 93.3ug/min，暫停硝甘，力月西，艾貝寧，胰島素及肝素， R19

7、次/分SpO2:100%)，途中患者煩躁，予力月西IV，ART139- 152/86-102mmHg，19:0到達(dá)本部DSA室（鎮(zhèn)靜，RASS：-4 分，雙瞳等大等圓，直徑1.5mm，光反應(yīng)（+） 21:10手術(shù)結(jié)束（鎮(zhèn)靜狀態(tài)，RASS：-4分，力月西8mg/h，雙瞳 等大等圓，直徑1.5mm，光反應(yīng)（+），HR：102次/分 ART145/95mmHg，去甲：93.3ug/min，R19次/分 SpO2:100%)； 22:10護(hù)送入綜合ICU（鎮(zhèn)靜狀態(tài)，RASS：-3分，力月西8mg/h， 雙瞳等大等圓，直徑1.5mm，光反應(yīng)（+），HR：112次/分 CVP：13mmHg ART151/

8、91mmHg，去甲：93.3ug/min，R26 次/分SpO2:96%) 10 該案例我們?cè)撟鲂┦裁?？我們又做了些什么?2010中國重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南 為我們指明了方向 11 指南制訂的目的 規(guī)范重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)過程，減少不良事件的發(fā)生 ，提高轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性； 為各級(jí)醫(yī)院提供重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的基本原則，以便 醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身現(xiàn)有資源制訂重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)計(jì) 劃并規(guī)范臨床實(shí)施； 12 常見轉(zhuǎn)運(yùn)中的風(fēng)險(xiǎn)因素 與病情相關(guān)的危險(xiǎn)因素 循環(huán)系統(tǒng)：低血壓、高血壓、心動(dòng)過速或過緩、心律失常； 呼吸系統(tǒng)：低氧血癥、高氣道壓、分泌物阻塞、劇烈咳嗽 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：顱內(nèi)壓增高、劇烈煩躁； 其他：出血、高熱等； 與設(shè)備相關(guān)的危險(xiǎn)

9、 通氣設(shè)備：呼吸回路斷開、呼吸囊漏氣、密封不夠、氧氣源不足、電 池不足 輸注設(shè)備：電池不足、藥物不夠，靜脈通路斷開、輸液架出現(xiàn)問題等； 監(jiān)護(hù)儀：電池不足、功能異常、干擾、屏膜顯示不清； 負(fù)壓系統(tǒng)：無負(fù)壓或吸力不夠； 13 2021-8-4 哪些情況禁止轉(zhuǎn)運(yùn) 心跳、呼吸停止。 有緊急插管指征，但未插管。 血液動(dòng)力學(xué)極其不穩(wěn)定，未插管。 14 2021-8-4 轉(zhuǎn)運(yùn)中并發(fā)癥 1、氣管插管移位 2、心率改變 3、SPO2下降 4、藥物使用延遲 5、引流管脫出、管道脫開 6、意識(shí)改變 7、墜床的危險(xiǎn) 8、著涼 重癥醫(yī)學(xué)重癥醫(yī)學(xué)2010 劉大為，邱海波劉大為，邱海波 15 2021-8-4 41% 5%

10、 19% 38% 16 指南的內(nèi)容 轉(zhuǎn)運(yùn)決策與知情同意； 轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)送人員； 轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備； 轉(zhuǎn)運(yùn)方式的選擇； 轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備； 轉(zhuǎn)運(yùn)的監(jiān)測(cè)與治療； 轉(zhuǎn)運(yùn)交接； 轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)控與培訓(xùn)； 重癥傳染性疾病患者轉(zhuǎn)運(yùn)的特殊考慮； 轉(zhuǎn)運(yùn)人員的安全； 17 轉(zhuǎn)運(yùn)決策與知情同意 評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)的獲益和風(fēng)險(xiǎn) 轉(zhuǎn)運(yùn)的決定 1、院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)由主管醫(yī)師決定； 2、院際轉(zhuǎn)運(yùn)則需由轉(zhuǎn)出醫(yī)院主管醫(yī)師和接收醫(yī)院共 同商議，最終應(yīng)由接收醫(yī)院主管醫(yī)師決定； 轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)充分告知轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性和潛在風(fēng)險(xiǎn)，獲 取患者的知情同意并簽字； 推薦意見1：重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的目的是使患者得到必要的診治 ，轉(zhuǎn)運(yùn)決策應(yīng)充分權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)。 18 轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)送人員 人員資質(zhì)：由接受過專業(yè)

11、訓(xùn)練，具備重癥患者轉(zhuǎn) 運(yùn)能力的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施 必須接受過專業(yè)培訓(xùn)：轉(zhuǎn)運(yùn)人員應(yīng)接受基本生命 支持、高級(jí)生命支持、人工氣道建立、機(jī)械通氣 、休克救治、心律失常識(shí)別與處理等專業(yè)培訓(xùn)， 能熟練操作轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備。 19 轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)送人員 要求 至少有1名具備重癥護(hù)理資格的護(hù)士； 根據(jù)病情配備醫(yī)師或其他專業(yè)人員； 指定轉(zhuǎn)運(yùn)負(fù)責(zé)人； 推薦意見2：重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)由接受過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人 員完成。 20 轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備 重癥轉(zhuǎn)運(yùn)床(重癥轉(zhuǎn)運(yùn)床除具有普通轉(zhuǎn)運(yùn)床的功能外，還應(yīng)該 能夠攜帶監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、輸液泵、儲(chǔ)氧瓶、負(fù)壓吸引設(shè)備、 藥品等；轉(zhuǎn)運(yùn)床應(yīng)與救護(hù)車上的擔(dān)架系統(tǒng)匹配) 專業(yè)轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車； 院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備：便攜式監(jiān)護(hù)儀、簡易呼

12、吸機(jī)、負(fù)壓吸引裝置、 輸液泵、充足的氧氣（足夠全程所需并富裕30分以上）；其中 氣道管理、氧氣供應(yīng)、生命體征監(jiān)護(hù)所需設(shè)備要特別強(qiáng)調(diào)（所 有設(shè)備應(yīng)該固定在與患者同一水平面或低于患者水平面 藥物：基本的復(fù)蘇用藥，包括腎上腺素和抗心律失常藥物。急 救藥品和維持生命征所需藥品必須準(zhǔn)備充分。根據(jù)病情配備相 應(yīng)藥物，在某些情況下應(yīng)作好運(yùn)送途中以下情況的準(zhǔn)備：顱內(nèi) 壓增高子宮收縮無力腎上腺功能障礙麻醉劑抑制 推薦意見3：重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)使用符合要求的轉(zhuǎn)運(yùn)床。 推薦意見4：重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)需配備監(jiān)護(hù)治療設(shè)備及搶救藥品 21 危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)推薦設(shè)備 22 危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)推薦藥物 23 轉(zhuǎn)運(yùn)方式的選擇 院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)：轉(zhuǎn)運(yùn)床

13、完成； 院際轉(zhuǎn)運(yùn)：陸路轉(zhuǎn)運(yùn)、飛行轉(zhuǎn)運(yùn)、水路轉(zhuǎn)運(yùn)； 24 轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備 認(rèn)真評(píng)估患者病情 機(jī)械通氣病人：機(jī)械通氣病人： 標(biāo)定氣管導(dǎo)管刻度標(biāo)定氣管導(dǎo)管刻度 并固定并固定 換用呼吸機(jī)仍給予換用呼吸機(jī)仍給予 相同的支持條件相同的支持條件 如做不到，試行替如做不到，試行替 代參數(shù)并觀察保證代參數(shù)并觀察保證 通氣及氧合通氣及氧合PaO2PaO2 60mmHg,SaO290% 60mmHg,SaO290% 低血容量性休克病人：低血容量性休克病人： 控制活動(dòng)性出血并控制活動(dòng)性出血并 找出導(dǎo)致出血的原因找出導(dǎo)致出血的原因 有效的液體復(fù)蘇有效的液體復(fù)蘇 必要時(shí)使用血管活性必要時(shí)使用血管活性 藥物藥物 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

14、方轉(zhuǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定方轉(zhuǎn) 運(yùn)（運(yùn)（SBP90mmHg,SBP90mmHg, MAP 65mmHg)MAP 65mmHg) 針對(duì)處理原發(fā)病：針對(duì)處理原發(fā)病： 創(chuàng)傷患者使用頸托創(chuàng)傷患者使用頸托 長骨骨折夾板固定長骨骨折夾板固定 高熱驚厥、癲癇高熱驚厥、癲癇控控 制制發(fā)作并預(yù)防發(fā)作并預(yù)防 顱內(nèi)高壓處理將至顱內(nèi)高壓處理將至 正常水平正常水平 腸梗阻、機(jī)械通氣腸梗阻、機(jī)械通氣 者插鼻胃管者插鼻胃管 推薦意見：開始轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)盡可能維持患者呼吸、 循環(huán)功能穩(wěn)定，并針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行處理。 25 轉(zhuǎn)運(yùn)前的協(xié)調(diào) 與轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)人員聯(lián)系。確保運(yùn)輸工具到位，檢查所有轉(zhuǎn)運(yùn) 設(shè)備功能良好； 與相關(guān)科室聯(lián)系，告知病情、所需設(shè)備，出發(fā)

15、時(shí)間及預(yù)計(jì) 到達(dá)時(shí)間； 接受方應(yīng)保證所有準(zhǔn)備工作就位，一旦患者到達(dá)能及時(shí)接 受監(jiān)測(cè)治療或檢查； 推薦意見6：轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)與接收方及相關(guān)人員進(jìn)行溝通，做好 充分準(zhǔn)備，以保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全。 26 轉(zhuǎn)運(yùn)的監(jiān)測(cè)和治療 重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)必須監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏血氧飽和度、無創(chuàng) 血壓及呼吸頻率； 轉(zhuǎn)運(yùn)過程中不應(yīng)隨意改變已有的監(jiān)測(cè)治療措施； 轉(zhuǎn)運(yùn)途中妥善固定患者，防止意外事件的發(fā)生；頻繁躁動(dòng) 者，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑，但應(yīng)盡可能保留其自主呼 吸。 護(hù)送人員必須記錄轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者的一般情況、生命體征、 監(jiān)測(cè)指標(biāo)、接受的治療、突發(fā)事件及處理措施等，并記入 病歷； 推薦意見7：轉(zhuǎn)運(yùn)期間應(yīng)提供必要的監(jiān)測(cè)治療措施，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)盡可

16、能 保持原有監(jiān)測(cè)治療措施的連續(xù)性 推薦意見8：轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患者的情況及醫(yī)療行為需全程記錄 27 轉(zhuǎn)運(yùn)交接 交接的內(nèi)容包括患者病史、重要體征、實(shí)驗(yàn)室檢 查、治療經(jīng)過，以及轉(zhuǎn)運(yùn)中有意義的臨床事件 床邊交接，口頭交接，書面交接接，口頭交接，書面交接 交接應(yīng)書面簽字確認(rèn)； 28 轉(zhuǎn)運(yùn)的質(zhì)控與培訓(xùn) 應(yīng)制定轉(zhuǎn)運(yùn)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)以保證重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量。質(zhì)控 計(jì)劃應(yīng)包括建立審查及不良事件報(bào)告制度，并定期進(jìn)行更 新及完善； 所有參與重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的人員都應(yīng)學(xué)習(xí)上述重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn) 相關(guān)知識(shí)，并接受臨床培訓(xùn)，通過評(píng)估考核合格，才能獨(dú) 立實(shí)施重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)。并接受定期評(píng)估。 推薦意見9：參與重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的人員應(yīng)接受相應(yīng)的培訓(xùn)。

17、29 重癥傳染性疾病患者轉(zhuǎn)運(yùn)的特殊考慮 必須遵守傳染性疾病的相關(guān)法規(guī)及原則 30 轉(zhuǎn)運(yùn)人員的安全 實(shí)施重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的各類人員在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中均存 在人身安全風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)為參加院際轉(zhuǎn)運(yùn)的相關(guān)人員 購買相應(yīng)的保險(xiǎn)。 31 2021-8-4 通過適當(dāng)?shù)鼗卮鹨韵?個(gè)問題可以減少風(fēng) 險(xiǎn)的發(fā)生 需要誰來陪同這個(gè)病人？ 需要什么設(shè)備，設(shè)備是否已檢測(cè)和設(shè)備是否運(yùn)轉(zhuǎn)正常? 你對(duì)你的病人的病情了解程度以至于能在運(yùn)送途中預(yù)知 與其相關(guān)的問題的發(fā)生嗎？ 你已作好了一個(gè)運(yùn)送計(jì)劃嗎？ 你已詳細(xì)地記錄了整個(gè)過程嗎？ 32 案例三 患者梅某，女，68歲，因活動(dòng)后胸悶氣喘半月，加重四天 入院，癥狀持續(xù)加重，夜間不能平臥，至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院診

18、治 ，考慮“支氣管哮喘”，治療后病情無明顯緩解，而轉(zhuǎn)至 我院?？紤]“急性心衰，型呼衰”，于2014-12-26- 17:30在吸氧狀態(tài)下由本部急診科轉(zhuǎn)入我科。12-27胸部CT 及肺血管重建示：兩肺紋理增多、纖細(xì)；心包內(nèi)少量積液 ，右側(cè)胸腔少量積液；右肺動(dòng)脈主干以遠(yuǎn)栓塞；左肺動(dòng)脈 上、下支局部栓塞；肺動(dòng)脈擴(kuò)張。診斷為：肺栓塞；梗阻 性休克；，高血壓性心臟病，高血壓病。27日和 日予愛通立各50mg溶栓處理兩次后癥狀仍未徹底緩 解，與家屬溝通，家屬強(qiáng)烈要求轉(zhuǎn)本部行肺血管介入手術(shù) ，告知轉(zhuǎn)運(yùn)及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，家屬仍堅(jiān)持，簽字為證，聯(lián)系本 部介入科及綜合ICU后（綜合ICU無空床），予辦理相關(guān)手 續(xù)。 33 123119:0在高年資醫(yī)生和護(hù)士的陪同下，呼吸機(jī)輔助呼 吸，去甲維持血壓，120救護(hù)車護(hù)送至本部DSA室（鎮(zhèn)靜， RASS：-3分，雙瞳等大等圓，直徑1.5mm，光反應(yīng)（+），HR ：108次/分CVP：9mmHg ART142/87mmHg，去甲： 93.3ug/min，暫停硝甘，力月西，艾貝寧，胰島素及肝素， R19次/分SpO2:100%)，途中患者煩躁，予力月西IV，ART139- 152/86-102mmHg，19:0到達(dá)本部DSA室（鎮(zhèn)靜，RASS：-4 分，雙