（精選課件）無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議

1、無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診 治建議治建議 0 q目前目前9 9種已知的、傳統(tǒng)的心血管危險因素預測未來發(fā)生心肌梗死的可能性為種已知的、傳統(tǒng)的心血管危險因素預測未來發(fā)生心肌梗死的可能性為90%90%，余下，余下 10%10%影響預測結果的危險因素仍在探索中。高尿酸血癥（影響預測結果的危險因素仍在探索中。高尿酸血癥（Hyperuricemia, HUAHyperuricemia, HUA）常與傳統(tǒng)）常與傳統(tǒng) 的代謝性心血管危險因素高血壓、高脂血癥、的代謝性心血管危險因素高血壓、高脂血癥、2 2型糖尿病、肥胖、胰島素抵抗等伴發(fā)，因型糖尿病、肥胖、胰島素抵抗等伴發(fā)，

2、因 此長期以來被認為是代謝異常的一種標記。近此長期以來被認為是代謝異常的一種標記。近3030年來，關于年來，關于HUAHUA與臨床預后的關系進行了與臨床預后的關系進行了 多項大規(guī)模觀察性研究，共有約多項大規(guī)模觀察性研究，共有約4040余萬例以上的觀察對象，采用多因素回歸和余萬例以上的觀察對象，采用多因素回歸和COXCOX風險回風險回 歸模型分析，一致證實歸模型分析，一致證實HUAHUA是心血管疾病的危險因素。目前尚沒有循證證據(jù)顯示降低血尿是心血管疾病的危險因素。目前尚沒有循證證據(jù)顯示降低血尿 酸可降低心血管事件風險，所以指南沒有把酸可降低心血管事件風險，所以指南沒有把HUAHUA列為心血管疾病

3、的獨立危險因素。但鑒于列為心血管疾病的獨立危險因素。但鑒于 高尿酸與血管、心臟、腎臟不良預后密切相關，降尿酸治療有望成為一種心血管疾病防高尿酸與血管、心臟、腎臟不良預后密切相關，降尿酸治療有望成為一種心血管疾病防 治的新途徑。治的新途徑。 無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診 治建議中國專家共識治建議中國專家共識第二版第二版 1 q20022002年日本痛風核酸代謝協(xié)會在全球第一個提出，對無癥狀年日本痛風核酸代謝協(xié)會在全球第一個提出，對無癥狀HUAHUA應根據(jù)心血管危險因素應根據(jù)心血管危險因素 或并存的心血管疾病給予分層治療?；虿⒋娴男难芗膊〗o予分層治療。2009

4、2009年我國發(fā)表年我國發(fā)表心血管疾病合并無癥狀高尿酸血心血管疾病合并無癥狀高尿酸血 癥中國專家共識癥中國專家共識，引起我醫(yī)學界對高尿酸血癥的重視，全國各地先后組織了多場討論，引起我醫(yī)學界對高尿酸血癥的重視，全國各地先后組織了多場討論， 吸引了多個學科的參與。通過討論，達成如下共識，吸引了多個學科的參與。通過討論，達成如下共識，HUAHUA是一種心血管危險因素，與心血是一種心血管危險因素，與心血 管預后相關。但臨床醫(yī)生對無癥狀管預后相關。但臨床醫(yī)生對無癥狀HUAHUA處理觀點仍不一致，無癥狀處理觀點仍不一致，無癥狀HUAHUA治療標準如何確定，治療標準如何確定， 如何選擇治療藥物，仍是目前臨床

5、存在的問題。鑒于近如何選擇治療藥物，仍是目前臨床存在的問題。鑒于近1 1年來有關高尿酸血癥的相關研究年來有關高尿酸血癥的相關研究 和薈萃分析大量發(fā)表，中華醫(yī)學會心血管病學分會和中國老年學學會心腦血管病專業(yè)委和薈萃分析大量發(fā)表，中華醫(yī)學會心血管病學分會和中國老年學學會心腦血管病專業(yè)委 員會組織相關領域?qū)＜?，重新就員會組織相關領域?qū)＜?，重新就HUAHUA和心血管疾病的關系以及治療的必要性進行討論，最和心血管疾病的關系以及治療的必要性進行討論，最 終達成如下共識。終達成如下共識。 無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診 治建議中國專家共識治建議中國專家共識第二版第二版 2

6、從歐美發(fā)達國家的流行病學數(shù)據(jù)看，從歐美發(fā)達國家的流行病學數(shù)據(jù)看，HUAHUA的患病率隨著國的患病率隨著國 家經(jīng)濟水平的提高而增加，與糖尿病、高血脂癥有著相似的流家經(jīng)濟水平的提高而增加，與糖尿病、高血脂癥有著相似的流 行趨勢，提示行趨勢，提示HUAHUA與生活方式密切相關。我國的流行病學資料與生活方式密切相關。我國的流行病學資料 支持這一推論。上世紀支持這一推論。上世紀8080年代初期年代初期, , 方圻等調(diào)查顯示中國男性方圻等調(diào)查顯示中國男性 HUAHUA的患病率為的患病率為1.4%1.4%，女性為，女性為1.3%1.3%。9090年代中期以后調(diào)查顯示年代中期以后調(diào)查顯示 男性男性HUAHUA

7、患病率為患病率為8.2%-19.8%8.2%-19.8%，女性為，女性為5.1%-7.6%5.1%-7.6%。1010年間我國年間我國 HUAHUA患病率平均約增加了患病率平均約增加了1010倍。而且南方和沿海經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)倍。而且南方和沿海經(jīng)濟發(fā)達地區(qū) HUAHUA的患病率較同期國內(nèi)其他地區(qū)高的患病率較同期國內(nèi)其他地區(qū)高, ,應該與該地區(qū)生活水平提應該與該地區(qū)生活水平提 高快高快, , 進食海產(chǎn)品和高蛋白、高膽固醇食物較多有關。進食海產(chǎn)品和高蛋白、高膽固醇食物較多有關。 HUAHUA的流行病學的流行病學 無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治 建議中國專家共識建議

8、中國專家共識第二版第二版 3 根據(jù)近年各地根據(jù)近年各地HUAHUA患病率的報道，保守估計目前我國患病率的報道，保守估計目前我國 約有約有HUAHUA者者1.21.2億，約占總人口的億，約占總人口的10%10%，高發(fā)年齡為中老年，高發(fā)年齡為中老年 男性和絕經(jīng)后女性，但近年來年輕化趨勢加劇。男性和絕經(jīng)后女性，但近年來年輕化趨勢加劇。 HUAHUA的流行病學的流行病學 無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治 建議中國專家共識建議中國專家共識第二版第二版 4 尿酸是人體嘌呤代謝的產(chǎn)物。人體嘌呤來源有兩種，內(nèi)源尿酸是人體嘌呤代謝的產(chǎn)物。人體嘌呤來源有兩種，內(nèi)源 性為自身合成

9、或核酸降解（大約性為自身合成或核酸降解（大約600mg/d)600mg/d)，約占體內(nèi)總尿酸，約占體內(nèi)總尿酸 量的量的80%80%；外源性為攝入嘌呤飲食（大約；外源性為攝入嘌呤飲食（大約100mg/d100mg/d），約占體），約占體 內(nèi)總尿酸量的內(nèi)總尿酸量的20%20%。在正常狀態(tài)，體內(nèi)尿酸池為。在正常狀態(tài)，體內(nèi)尿酸池為1200mg1200mg，每天，每天 產(chǎn)生尿酸約產(chǎn)生尿酸約750mg750mg，排出約，排出約800-1000mg800-1000mg，30%30%從腸道和膽道排從腸道和膽道排 泄，泄，70%70%經(jīng)腎臟排泄。腎臟是尿酸排泄的重要器官，如果腎肌經(jīng)腎臟排泄。腎臟是尿酸排泄的重要

10、器官，如果腎肌 酐清除率減少酐清除率減少5%-25%5%-25%，就可導致，就可導致HUAHUA。正常情況下，血液中尿。正常情況下，血液中尿 酸鹽飽和度為酸鹽飽和度為6.7mg/dl6.7mg/dl，人體每天尿酸的產(chǎn)生和排泄基本上，人體每天尿酸的產(chǎn)生和排泄基本上 保持動態(tài)平衡，凡是影響血尿酸生成和（或）排泄的因素均保持動態(tài)平衡，凡是影響血尿酸生成和（或）排泄的因素均 可以導致血尿酸水平增加?？梢詫е卵蛩崴皆黾?。 與與HUAHUA相關的危險因素相關的危險因素 無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病 診治建議中國專家共識診治建議中國專家共識第二版第二版 5 HUAHUA與

11、年齡、性別、地區(qū)分布、種族、遺傳、和社會地位與年齡、性別、地區(qū)分布、種族、遺傳、和社會地位 都有一定關系。隨年齡增加、男性、一級親屬中有都有一定關系。隨年齡增加、男性、一級親屬中有HUAHUA史、靜史、靜 坐的生活方式和社會地位高的人群以及存在心血管危險因素坐的生活方式和社會地位高的人群以及存在心血管危險因素 和腎功能不全患者易發(fā)生和腎功能不全患者易發(fā)生HUAHUA。 進食高嘌呤食物如肉類、海鮮、動物內(nèi)臟、濃的肉湯等進食高嘌呤食物如肉類、海鮮、動物內(nèi)臟、濃的肉湯等 ，飲酒（啤酒、白酒）以及劇烈體育鍛煉均可使血尿酸增加，飲酒（啤酒、白酒）以及劇烈體育鍛煉均可使血尿酸增加 。某些藥物長時間應用可導

12、致血尿酸增高，如噻嗪類利尿劑。某些藥物長時間應用可導致血尿酸增高，如噻嗪類利尿劑 、復方降壓片、吡嗪酰胺、硝苯地平、普萘洛爾等都阻止尿、復方降壓片、吡嗪酰胺、硝苯地平、普萘洛爾等都阻止尿 酸排泄。酸排泄。 與與HUAHUA相關的危險因素相關的危險因素 無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病 診治建議中國專家共識診治建議中國專家共識第二版第二版 6 1 1、診斷標準：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸、診斷標準：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸 水平男水平男420umol/l(7mg/dl)420umol/l(7mg/dl)或女或女357umol/l(6mg/

13、dl)357umol/l(6mg/dl)，且沒，且沒 有痛風發(fā)作。有痛風發(fā)作。 無癥狀無癥狀HUAHUA的診斷的診斷 無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病 診治建議中國專家共識診治建議中國專家共識第二版第二版 7 2 2、HUAHUA的分型診斷：分型診斷有助于發(fā)現(xiàn)的分型診斷：分型診斷有助于發(fā)現(xiàn)HUAHUA病因，給予針對性治療。病因，給予針對性治療。 HUAHUA患者低嘌呤飲食患者低嘌呤飲食5 5天后，留取天后，留取2424小時尿檢測尿尿酸水平。小時尿檢測尿尿酸水平。 （1 1）尿酸排泄不良型：尿酸排泄少于）尿酸排泄不良型：尿酸排泄少于0.48mg/kg/h0.48mg/

14、kg/h，尿酸清除率（，尿酸清除率（Cua, Cua, 尿尿酸尿尿酸x x每分鐘尿量每分鐘尿量/ /血尿酸）血尿酸）6.2ml/min6.2ml/min。 （2 2）尿酸生成過多型：尿酸排泄大于）尿酸生成過多型：尿酸排泄大于0.51mg/kg/h0.51mg/kg/h，尿酸清除率，尿酸清除率 6.2ml/min6.2ml/min。 （3 3）混合型：尿酸排泄超過）混合型：尿酸排泄超過0.51mg/kg/h0.51mg/kg/h，尿酸清除率，尿酸清除率6.2ml/min10%10%為尿酸生成過多型，為尿酸生成過多型，5%398umo/l398umo/l者，遠期糖耐量異常者，遠期糖耐量異常 和和2

15、 2型糖尿病的發(fā)病危險比型糖尿病的發(fā)病危險比280umo/l357umol/l (6mg/dl)357umol/l (6mg/dl)是冠心病的獨立危險因素，血尿酸是冠心病的獨立危險因素，血尿酸416.5 umol/l 416.5 umol/l (7mg/dl)(7mg/dl)是腦卒中的獨立危險因素。是腦卒中的獨立危險因素。 HUAHUA與心血管疾病與心血管疾病 -HUA-HUA與冠心病與冠心病 無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病 診治建議中國專家共識診治建議中國專家共識第二版第二版 19 對于已確診冠心病患者，對于已確診冠心病患者，BickelBickel等發(fā)現(xiàn)血尿酸

16、等發(fā)現(xiàn)血尿酸7.5mg/dl7.5mg/dl（ 433umol/l433umol/l）人群的死亡率是血尿酸）人群的死亡率是血尿酸5mg/dl (303umol/l)8.5mg/dl (476umol/l)8.5mg/dl (476umol/l)者腎衰竭風險較尿酸在者腎衰竭風險較尿酸在5.0-6.4mg/dl 5.0-6.4mg/dl (298umol/l- 381umol/l)(298umol/l- 381umol/l)者增加者增加8 8倍。血尿酸男性倍。血尿酸男性7.0mg/dl 7.0mg/dl (420umol/l),(420umol/l),女性女性6.0mg/dl (357 umol

17、/l)6.0mg/dl (357 umol /l)終末期腎病的發(fā)生危險分別終末期腎病的發(fā)生危險分別 增加增加4 4倍和倍和9 9倍。倍。 HUAHUA與腎臟損害與腎臟損害 無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病 診治建議中國專家共識診治建議中國專家共識第二版第二版 26 最近兩項大規(guī)模前瞻性長期隨訪研究進一步證實，血尿酸每升高最近兩項大規(guī)模前瞻性長期隨訪研究進一步證實，血尿酸每升高 1 m g / d l1 m g / d l ， 腎 臟 病 風 險 增 加， 腎 臟 病 風 險 增 加 7 1 %7 1 % ， 腎 功 能 惡 化 風 險 （， 腎 功 能 惡 化 風

18、險 （ G F RG F R 下 降下 降 3ml/min/1.73ml/3ml/min/1.73ml/年）增加年）增加14%14%。與血尿酸正常人群相比，血尿酸在。與血尿酸正常人群相比，血尿酸在7.0-7.0- 8.9mg/dl8.9mg/dl人群新發(fā)腎臟疾病的危險增加人群新發(fā)腎臟疾病的危險增加2 2倍，倍，9mg/dl9mg/dl人群新發(fā)腎臟疾人群新發(fā)腎臟疾 病風險增加病風險增加3 3倍。倍。 另一項研究顯示，血尿酸對女性腎功能的影響更嚴重，基線血另一項研究顯示，血尿酸對女性腎功能的影響更嚴重，基線血UAUA水水 平平480 umol/l480 umol/l與與 UAUA水平水平300 u

19、mol/l20ml/minCcr20ml/min的腎功能不全患者。的腎功能不全患者。 用法：成人起始劑量用法：成人起始劑量50mg(150mg(1片片) )每日一次，每日一次，1-31-3周后根據(jù)血尿酸水平調(diào)整周后根據(jù)血尿酸水平調(diào)整 劑量至劑量至5050或或100mg/d100mg/d，早餐后服用。有腎功能不全時（，早餐后服用。有腎功能不全時（Ccr60ml/minCcr60ml/min）推薦）推薦 劑量為劑量為50mg/50mg/日一次。日一次。 降低血尿酸的藥物降低血尿酸的藥物 無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病 診治建議中國專家共識診治建議中國專家共識第二版第二

20、版 40 注意事項：注意事項： a.a.應用時須堿化尿液，尤其已有腎功能不全，注意定期監(jiān)測清應用時須堿化尿液，尤其已有腎功能不全，注意定期監(jiān)測清 晨第一次尿晨第一次尿PHPH值，將尿值，將尿PHPH維持在維持在6.2-6.96.2-6.9之間。同時保證每日之間。同時保證每日 飲水量飲水量1500ml1500ml以上。以上。 b.b.注意監(jiān)測肝腎功能。注意監(jiān)測肝腎功能。 c.c.該類藥物由于促進尿酸排泄，可能引起尿酸鹽晶體在尿路沉該類藥物由于促進尿酸排泄，可能引起尿酸鹽晶體在尿路沉 積，積，有尿酸結石的患者屬于相對禁忌證。有尿酸結石的患者屬于相對禁忌證。 降低血尿酸的藥物降低血尿酸的藥物 無癥狀

21、高尿酸血癥合并心血管疾病無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病 診治建議中國專家共識診治建議中國專家共識第二版第二版 41 堿化尿液堿化尿液 碳酸氫鈉有堿化尿液、增加尿酸排出和降低血尿酸的作用?？商妓釟溻c有堿化尿液、增加尿酸排出和降低血尿酸的作用。可 用碳酸氫鈉用碳酸氫鈉3-6g/d3-6g/d，分，分3 3次口服，將尿次口服，將尿PHPH維持在維持在6.2-6.96.2-6.9范圍最范圍最 為合適，有利于尿酸鹽結晶溶解和從尿液排出，尿為合適，有利于尿酸鹽結晶溶解和從尿液排出，尿PHPH超過超過7.07.0 易形成草酸鈣及其他類結石的形成。易形成草酸鈣及其他類結石的形成。 降低血尿酸的藥物降低血尿酸的

22、藥物 無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病 診治建議中國專家共識診治建議中國專家共識第二版第二版 42 抑制尿酸合成抑制尿酸合成 黃嘌呤氧化酶抑制劑黃嘌呤氧化酶抑制劑 代表藥物為別嘌醇。實驗室研究表明，別嘌醇具有降尿酸代表藥物為別嘌醇。實驗室研究表明，別嘌醇具有降尿酸 外作用，能夠減少血管氧化應激，改善血管內(nèi)皮功能，降低炎外作用，能夠減少血管氧化應激，改善血管內(nèi)皮功能，降低炎 癥分子如可溶性細胞間粘附分子癥分子如可溶性細胞間粘附分子-1-1在體外的表達。在體外的表達。 降低血尿酸的藥物降低血尿酸的藥物- - -別嘌醇別嘌醇 無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病無癥狀高尿酸血癥

23、合并心血管疾病 診治建議中國專家共識診治建議中國專家共識第二版第二版 43 用法：別嘌醇，成人初始劑量一次用法：別嘌醇，成人初始劑量一次50mg50mg，一日，一日1 12 2次，每次，每 周可遞增周可遞增5050100mg100mg，至一日，至一日200200300mg300mg，分，分2 23 3次服，一日次服，一日 最大量不得大于最大量不得大于600mg600mg。 每每2 2周測血尿酸水平，如已達正常水平，則不再增量，如仍周測血尿酸水平，如已達正常水平，則不再增量，如仍 高可再遞增劑量，至血尿酸恢復到高可再遞增劑量，至血尿酸恢復到357umol/l(6mg/dl)357umol/l(6

24、mg/dl)以下，以下， 后逐漸減量，用最小有效量維持較長時間。后逐漸減量，用最小有效量維持較長時間。 降低血尿酸的藥物降低血尿酸的藥物- - -別嘌醇別嘌醇 無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病 診治建議中國專家共識診治建議中國專家共識第二版第二版 44 腎功能下降時達到能耐受的最低有效劑量即可，如腎功能下降時達到能耐受的最低有效劑量即可，如 Ccr60ml/minCcr60ml/min，別嘌醇推薦劑量為，別嘌醇推薦劑量為50mg-100mg/50mg-100mg/日，日， Ccr15ml/min Ccr15ml/min 禁用。禁用。 兒童治療繼發(fā)性高尿酸血癥常用量：

25、兒童治療繼發(fā)性高尿酸血癥常用量：6 6歲以內(nèi)每次歲以內(nèi)每次50mg50mg，一，一 日日1 13 3次；次；6 61010歲，一次歲，一次100mg100mg，一日，一日1 13 3次。劑量可酌情調(diào)次。劑量可酌情調(diào) 整。整。 同樣需要多飲水，堿化尿液。同樣需要多飲水，堿化尿液。 降低血尿酸的藥物降低血尿酸的藥物- - -別嘌醇別嘌醇 無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病 診治建議中國專家共識診治建議中國專家共識第二版第二版 45 別嘌醇緩釋膠囊（奧邁必利）別嘌醇緩釋膠囊（奧邁必利） 采用膜控緩釋微丸技術，緩慢非恒速釋放，毒副作采用膜控緩釋微丸技術，緩慢非恒速釋放，毒副作

26、 用低，療效穩(wěn)定。用法：一天一粒，維持有效血藥濃度用低，療效穩(wěn)定。用法：一天一粒，維持有效血藥濃度 時間為時間為 20-22 20-22 小時。小時。 無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病 診治建議中國專家共識診治建議中國專家共識第二版第二版 降低血尿酸的藥物降低血尿酸的藥物- - -別嘌醇緩釋膠囊別嘌醇緩釋膠囊 46 注意事項：別嘌醇常見的不良反應為過敏，輕度過敏者（如皮疹）可以注意事項：別嘌醇常見的不良反應為過敏，輕度過敏者（如皮疹）可以 采用脫敏治療，重度過敏者（遲發(fā)性血管炎，剝脫性皮炎）常致死，禁用采用脫敏治療，重度過敏者（遲發(fā)性血管炎，剝脫性皮炎）常致死，禁用

27、 。腎功能不全增加重度過敏的發(fā)生危險，應用時應注意監(jiān)測。服用期間定。腎功能不全增加重度過敏的發(fā)生危險，應用時應注意監(jiān)測。服用期間定 期查肝腎功能、血常規(guī)，肝腎功能和血細胞進行性下降停用。嚴重肝功能期查肝腎功能、血常規(guī)，肝腎功能和血細胞進行性下降停用。嚴重肝功能 不全和明顯血細胞低下者禁用。不全和明顯血細胞低下者禁用。 降低血尿酸的藥物降低血尿酸的藥物- - -別嘌醇別嘌醇 無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病 診治建議中國專家共識診治建議中國專家共識第二版第二版 47 別嘌醇對不宜使用促尿酸排泄藥物的輕別嘌醇對不宜使用促尿酸排泄藥物的輕 中度腎功能不全或有泌尿系統(tǒng)結石的患者適中度腎功能不全或有泌尿系統(tǒng)結石的患者適 用。用。 降低血尿酸的藥物降低血尿酸的藥物- - -別嘌醇別嘌醇 無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病 診治建議中國專家共識診治建議中國專家共識第二版第二版 48 20062006年歐洲抗風濕聯(lián)盟關于痛風防治建議中指出，年歐洲抗風濕聯(lián)盟關于痛風防治建議中