2020免疫相關(guān)性肺炎診治要點(diǎn)

1、2020免疫相關(guān)性肺炎診治要點(diǎn)Meta分析結(jié)果顯示，肺癌患者CIP的總發(fā)生率及重度CIP的發(fā)生率均高 于其他腫瘤患者。致死性CIP的發(fā)生率為0.2% 0.5% , CIP是免疫治療 相關(guān)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Meta分析結(jié)果顯示ICIs單藥治療NSCLC時(shí)的CIP總發(fā)生率為3.1 %4.1 % ,重度CIP的發(fā)生率為1.4%。項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示,PD-1抑制劑與PD-L1抑制劑相比，前者CIP的 發(fā)生率較高(3.6%, 1.3%)且重度CIP發(fā)生率高(1.1%z 0.4%)，但 由于缺乏頭對(duì)頭的硏究，PD-1與PD-L1抑制劑引起的CIP的發(fā)生率是否 存在顯著性差異還有待硏究證實(shí)。CIP的發(fā)病時(shí)

2、間從第1次使用ICIs后數(shù)小時(shí)至24個(gè)月不等，中位發(fā)病時(shí) 間為23個(gè)月，CIP的發(fā)病時(shí)間可能晚于大多數(shù)免疫相關(guān)不良反應(yīng).PD-1抑制劑與CTLAS抑制劑聯(lián)合治療時(shí)CIP的發(fā)病時(shí)間有提前的趨勢(shì)。 重度CIP 般常發(fā)生于免疫治療開始后6個(gè)月，但鑒于免疫反應(yīng)的滯后性 和持續(xù)性,CIP可發(fā)生在免疫治療中的任何時(shí)間.應(yīng)全程檢測(cè)與隨訪。CIP的危險(xiǎn)因素:(1 )聯(lián)合治療：與ICIs單藥治療相比，免疫聯(lián)合治療(如雙免疫聯(lián)合治 療、免疫聯(lián)合化療、免疫聯(lián)合放療、免疫聯(lián)合分子靶向藥物治療)可增加 發(fā)生CIP的風(fēng)險(xiǎn)。(2) :高齡(年齡70歲).亞洲人群、有煙草暴露史、有肺部基礎(chǔ)疾病、 基線肺功能受損及多線治療等可

3、能與CIP的發(fā)生有關(guān)。CIP的臨床表現(xiàn)：(1 )缺乏典型臨床癥狀，1/3的患者發(fā)病時(shí)可無(wú)癥狀。(2 )通常CIP可表現(xiàn)為新發(fā)或加重的呼吸困難、咳嗽、胸痛、發(fā)熱及乏 力等。(3 ) CIP常見的體征缺乏特異性,可出現(xiàn)呼吸頻率増快、口唇發(fā)纟乩肺部 可聞及濕性啰音或Velcro啰音等。CIP的影像學(xué)檢查：(1 )推薦肺部CT。(2 )主要表現(xiàn)為雙肺野散在或彌漫性磨玻璃影、斑片狀實(shí)變影、小葉間 隔增厚、網(wǎng)格影、牽拉性支氣管擴(kuò)張及纖維條索影等。(3) 其他表現(xiàn)：免疫相關(guān)性肺損傷可引起胸腔積液和肺結(jié)節(jié)病樣肉芽腫 性反應(yīng)。免疫相關(guān)性肺炎本質(zhì)上是間質(zhì)性炎癥，主要有四種影像模式：COP、NISP、HP、AIP/

4、ARDSO最常見模式是COP （隱源性機(jī)化性肺炎，表現(xiàn)為沿支氣管束、胸膜下分布 的突變及磨玻璃影，拱形改變，反暈征，結(jié)節(jié)伴支氣管充氣征雙肺磨玻璃影是CIP最常見的影像征象，絕大多數(shù)見于雙肺，內(nèi)可見增厚 的小葉內(nèi)間質(zhì)增厚呈細(xì)網(wǎng)狀，提示為間質(zhì)忸市炎，典型位置位于胸膜下及 中下肺。注意：如果是單側(cè)肺的炎性病變?cè)\斷CIP要慎重；樹芽征、支氣管壁增厚常提示為感染性病變；低密度壞死和空洞罕見于免疫學(xué)肺炎；沿支氣管樹分布的磨玻璃影（腺泡影）常提示炎癥的支氣管播散。CIP的影像學(xué)分級(jí)：1級(jí)：病變局限于1個(gè)肺葉或25%的肺臟受累；2級(jí)：病變累及多于1個(gè)肺葉或25%50%的肺臟受累；3級(jí)：病變累及50%的肺臟,未

5、累及全月市；4級(jí)：病變累及全肺。CIP的臨床癥狀分級(jí)(CTCAE4.0 ):1級(jí)：無(wú)癥狀，僅臨床檢查發(fā)現(xiàn)；2級(jí)：新發(fā)的呼吸困難、咳嗽、胸痛等，或原有癥狀加重，影響工具性日常生活活動(dòng)；3級(jí)：癥狀嚴(yán)重，生活自理能力受限；4級(jí)：有危及生命的呼吸系統(tǒng)癥狀，需要呼吸支持治療。CIP的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1 ) ICIs用藥史。(2 )新出現(xiàn)的肺部陰影(如磨玻璃影、斑片實(shí)變影、小葉間隔増厚、網(wǎng)格影、牽拉性支氣管擴(kuò)張及纖維條索影等(3)除外肺部感染、肺部腫瘤進(jìn)展、其他原因引起的肺間質(zhì)性疾病、肺血管 炎、肺栓塞及肺水腫等。同時(shí)符合以上3條即可診斷為CIP。如果符合以下條件可進(jìn)一步支持CIP的診斷：新發(fā)或加重的呼吸困難、

6、咳嗽、胸痛、發(fā)熱及乏力等；動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y,肺功能檢查提示DLCO降低,限制性通氣功能障礙；診斷不明時(shí)可進(jìn)行活檢，活檢方式包括支氣管鏡下活檢、CT引導(dǎo)下肺穿 刺活檢或胸腔鏡下肺活檢，活檢方式的選擇取決于病灶的位置和分布及患 者的一般狀況，進(jìn)行活檢前需要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)獲益評(píng)估。CIP的分級(jí)治療（）輕度CIP （ 1級(jí)）應(yīng)酌情推遲ICIS治療。對(duì)癥支持治療。密切隨診，觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)癥狀、體征及血氧飽和度；檢測(cè)血常 規(guī)、血生化、感染指標(biāo)、動(dòng)脈血?dú)饧胺喂δ艿戎笜?biāo)；如果癥狀加重及時(shí)行 胸部CT檢查。如病情進(jìn)展可按更高級(jí)別處理。如果不能排除合并感染，建議加用抗感染治療。患者癥狀緩解且肺部影像學(xué)檢

7、查證實(shí)病情痊愈，可考慮重新使用ICIs治 療。（二）中度CIP（2級(jí)）暫停ICIs治療。住院治療。積極氧療,必要時(shí)使用高流量或無(wú)創(chuàng)通氣。止咳平喘等對(duì)癥支持治療。糖皮質(zhì)激素（激素）治療：先靜脈給藥，改善后口服，如甲潑尼龍 12mg kg-1d-1或等效藥物激素治療至癥狀及影像學(xué)改善后逐漸減量, 冶療療程6周。密切觀察病情變化，每天觀察癥狀體征,監(jiān)測(cè)血氧飽度；檢測(cè)血常規(guī)、 血生化、感染指標(biāo)、凝血指標(biāo)及動(dòng)脈血?dú)?，監(jiān)測(cè)肺功能；如果癥狀加重應(yīng) 及時(shí)行胸部CT檢查。激素治療4872h后癥狀無(wú)改善或加重，按照更高 級(jí)別處理。如不能排除合并感染，建議加用抗感染治療。癥狀緩解且胸部影像學(xué)檢查證實(shí)病情痊愈,個(gè)體化

8、權(quán)衡利弊，評(píng)估能否再 次使用ICIs治療。（三）重度CIP（n3級(jí)）可考慮永久性停用ICIso住院治療,如病情需要可入住ICU。積極進(jìn)行氧療，保證氧合狀態(tài)。必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助通氣或體外膜肺氧 合治療。對(duì)癥支持及生命支持治療。激素治療：靜脈給予中至大劑量激素，如甲潑尼龍24mgkg-1d-1或等效藥物；激素治療至癥狀及影像學(xué)改善后逐漸減量,療程8周。大劑量激素治療期間可預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑及補(bǔ)充鈣劑。密切觀察病情變化：每天觀察癥狀和體征，監(jiān)測(cè)血氧飽度、血壓及血糖 水平、血常規(guī)、血生化、感染指標(biāo)、凝血指標(biāo)及動(dòng)脈血?dú)猓?872h后行 床旁X線胸片，如果病情允許可行胸部CT檢查。如果病情進(jìn)展可考慮加用免疫球蛋白和（或）免疫抑制劑治療。如果不能排除合并感染，建議加用抗感染治療。大多數(shù)輕度及中度CIP患者的預(yù)后良好，超過(guò)2/3的CIP患者可通過(guò)停用ICIs或使用激素治療得到緩解或治愈，對(duì)激素反應(yīng)不佳的患者預(yù)后較差。多項(xiàng)硏究結(jié)果顯示CIP