二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣人工瓣替換及三尖瓣成形術(shù)臨床路徑

1、二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣人工瓣替換及三尖瓣成形術(shù)臨床路徑（2019年版）一、二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣人工瓣替換及三尖瓣成形術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象因心臟二尖瓣和主動(dòng)脈瓣疾患病變合并三尖瓣病變而行二尖瓣人工瓣替換術(shù)（機(jī)械瓣：ICD-9-CM-3:35.241；生物瓣：ICD-9-CM-3:35.231）合并主動(dòng)脈瓣人工瓣膜置換術(shù)（機(jī)械瓣：ICD-9-CM-3:35.221；生物瓣：CD-9-CM-3:35.211）及三尖瓣成形術(shù)（ICD-9-CM-3:35.141）。（二）手術(shù)指征根據(jù)2017 ESC/EACTS 瓣膜性心臟病治療指南（歐洲心臟病學(xué)會(huì)，歐洲胸心外科學(xué)會(huì)編著，European He

2、art Journal，2017年）和2017 AHA/ACC 瓣膜性心臟病治療指南（美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)編著，Circulation，2017年）。1.如果以二尖瓣病變?yōu)橹髟\斷：二尖瓣病變，二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全。完成超聲檢查，有下列之一者（1）二尖瓣狹窄，二尖瓣瓣口面積1.5m2。（2）無(wú)癥狀二尖瓣關(guān)閉不全，30%LVEF60%或LVESD40mm。（3）有癥狀的二尖瓣關(guān)閉不全，LVEF30%。同時(shí)存在中度以上的主動(dòng)脈瓣反流或狹窄。2.如果以主動(dòng)脈瓣病變?yōu)橹鳎?）主動(dòng)脈瓣重度狹窄：存在主動(dòng)脈瓣病變相關(guān)的臨床癥狀，主動(dòng)脈瓣峰值流速4m/s，或跨瓣壓差40mmHg。有癥狀，雖然主動(dòng)脈瓣峰

3、值流速4m/s，或跨瓣壓差40mmHg，但LVEF50%，瓣口面積1.0cm2。有癥狀，雖然主動(dòng)脈瓣峰值流速4m/s，或跨瓣壓差40mmHg，同時(shí)LVEF50%，但瓣口面積1.0cm2，每搏輸出量35ml/m2。無(wú)主動(dòng)脈瓣病變相關(guān)的臨床癥狀，但主動(dòng)脈瓣峰值流速4m/s，或跨瓣壓差40mmHg，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）50%。無(wú)癥狀，但峰值流速5m/s，評(píng)價(jià)跨瓣壓差60mmHg。無(wú)癥狀但狹窄進(jìn)展速度較快（峰值流速每年增速0.3m/s）。無(wú)癥狀但運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。（2）主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全：重度關(guān)閉不全且存在主動(dòng)脈瓣病變相關(guān)的臨床癥狀。無(wú)癥狀的重度關(guān)閉不全，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）50%。無(wú)癥狀的

4、重度關(guān)閉不全，且LVEF50%，但左室明顯擴(kuò)大（LVESD50mm或LVEDD65mm）。同時(shí)存在中度以上的二尖瓣反流或重度的二尖瓣狹窄。如果患者存在三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大，且行主動(dòng)脈瓣和二尖瓣手術(shù)同時(shí)加做三尖瓣成形術(shù)并不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可同期行三尖瓣手術(shù)。（三）標(biāo)準(zhǔn)住院日通常1018天（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)因心臟二尖瓣和主動(dòng)脈瓣疾患病變合并三尖瓣病變而行二尖瓣人工瓣替換術(shù)（機(jī)械瓣：ICD-9-CM-3:35.241；生物瓣：ICD-9-CM-3:35.231）合并主動(dòng)脈瓣人工瓣膜置換術(shù)（機(jī)械瓣：ICD-9-CM-3:35.221；生物瓣：ICD-9-CM-3:35.211）及三尖瓣成形術(shù)（ICD-9-CM

5、-3:35.141）。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（五）術(shù)前準(zhǔn)備（評(píng)估）15天1.必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。（2）肝功能、腎功能，電解質(zhì)，血型、凝血功能，感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）、血?dú)夥治?。?）心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如心肌酶、風(fēng)濕活動(dòng)篩查、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、冠狀動(dòng)脈影像學(xué)檢查(CT或造影)（有冠心病發(fā)病危險(xiǎn)因素及年齡50歲患者）、頭顱CT平掃、主動(dòng)脈增強(qiáng)CT和肺功能檢查（高齡或既往有肺部病史者）、外周血管超聲檢查等。

6、（六）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)201543號(hào)）選擇用藥?？梢钥紤]使用第一、二代頭孢菌素。2.預(yù)防性用抗菌藥物：時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)，感染性瓣膜病可延長(zhǎng)至術(shù)后46周。（七）手術(shù)日為入院5個(gè)工作日左右1.麻醉方式：全身麻醉。2.體外循環(huán)輔助。3.手術(shù)植入物：人工瓣、瓣膜成形環(huán)、胸骨固定鋼絲等。 4.術(shù)后食管超聲評(píng)估人工瓣膜功能。5.術(shù)中用藥：麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥。6.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。（八）術(shù)后住院恢復(fù)713天1.術(shù)后早期持續(xù)監(jiān)測(cè)治療，

7、觀察生命體征。2.術(shù)后患者清醒后早期拔除氣管插管。3.病情平穩(wěn)后從術(shù)后恢復(fù)室轉(zhuǎn)回普通病房。4.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、抗凝監(jiān)測(cè)、心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖。5.根據(jù)患者新發(fā)癥狀或常規(guī)檢查項(xiàng)目異常結(jié)果，必要時(shí)可進(jìn)行心肌酶、頭顱CT或細(xì)菌培養(yǎng)等檢查。6.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)201543號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。7.抗凝：根據(jù)所測(cè)INR值調(diào)整抗凝藥用量，替換生物瓣膜華法林抗凝治療至少3個(gè)月，以后改為阿司匹林75100mg，機(jī)械瓣膜終身抗凝。8.根據(jù)病情需要進(jìn)行強(qiáng)心、利尿等治療。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1.體溫正常，血常規(guī)、電

8、解質(zhì)無(wú)明顯異常。2.引流管拔除、切口愈合無(wú)感染。3.無(wú)需要住院處理的并發(fā)癥和（或）其他合并癥。4.抗凝基本穩(wěn)定。5.胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖證實(shí)人工生物瓣功能良好，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥。（十）出院帶藥1.強(qiáng)心、利尿藥、補(bǔ)鉀及華法林等。2.出院教育及華法林抗凝方法及門(mén)診隨訪。（十一）變異及原因分析1.圍術(shù)期并發(fā)癥：左室破裂、人工瓣功能障礙、心功能不全、出血、瓣周漏、與抗凝相關(guān)的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心內(nèi)膜炎、術(shù)后傷口感染、重要臟器功能不全等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2.合并有其他系統(tǒng)疾病，可能出現(xiàn)合并疾病加重而需要治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用。3.人工瓣的選擇：根據(jù)患者的病情，使用不同的人

9、工瓣（國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口），導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。4.合并心房顫動(dòng)等嚴(yán)重心律失常者，需要同期行消融手術(shù)者，不進(jìn)入本路徑。5.非常規(guī)路徑(胸骨正中切口)的各類微創(chuàng)術(shù)式，治療費(fèi)用存在差異。6.其他因素：術(shù)前心功能及其他重要臟器功能不全需調(diào)整；特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加。二、心臟二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣人工瓣替換及三尖瓣手術(shù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為心臟二尖瓣和主動(dòng)脈瓣疾患病變(ICD-10: I08.000)合并三尖瓣病變（ICD-10:I07.152）而行二尖瓣人工瓣替換術(shù)（機(jī)械瓣：ICD-9-CM-3:35.241；生物瓣：ICD-9-CM-3:35.231）合并主動(dòng)脈瓣

10、人工瓣膜置換術(shù)（機(jī)械瓣：ICD-9-CM-3:35.221；生物瓣：ICD-9-CM-3:35.211）及三尖瓣成形術(shù)（ICD-9-CM-3:35.141）。患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1018天術(shù)前危險(xiǎn)因素： 糖尿病 既往心肌梗死 既往腦卒中 急迫或急診手術(shù) NYHA：級(jí) 級(jí) 級(jí) 級(jí) LVEF：_ 血脂：_ 肌酐：_時(shí)間住院第1天住院第16天（完成術(shù)前準(zhǔn)備日）住院第17天（術(shù)前日）主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 初步的診斷和治療方案 住院醫(yī)師完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書(shū)寫(xiě) 開(kāi)檢查單

11、上級(jí)醫(yī)師查房 繼續(xù)完成術(shù)前檢查 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 調(diào)整心臟及重要臟器功能 上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和討論，確定手術(shù)方案 住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等 向患者或家屬交待圍術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)、委托書(shū)（患者本人不能簽字時(shí)) 麻醉醫(yī)師查房并與患者或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書(shū) 完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑 心外科二級(jí)護(hù)理常規(guī) 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)檢查、凝血功能、術(shù)前感染疾病篩查、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥L(fēng)濕活動(dòng)指標(biāo)篩查 X 線胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖 根據(jù)患者病情及年齡選擇肺功能、頸動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、

12、主動(dòng)脈等檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑 患者基礎(chǔ)用藥 既往用藥 強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療臨時(shí)醫(yī)囑 根據(jù)會(huì)診科室要求開(kāi)檢查單 對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑 同前臨時(shí)醫(yī)囑 術(shù)前醫(yī)囑 擬于明日在全身麻醉體外循環(huán)下行二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣人工瓣置換及三尖瓣成形術(shù) 術(shù)前禁食、禁水 術(shù)前用抗菌藥物皮試 術(shù)區(qū)備皮 術(shù)前灌腸 配血 術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情) 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等） 入院護(hù)理評(píng)估（營(yíng)養(yǎng)狀況、性格變化等） 病史詢問(wèn)，相應(yīng)查體 聯(lián)系相關(guān)檢查 術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查 必要的相關(guān)科室會(huì)診 調(diào)整心臟及重要臟器功能 匯總檢查結(jié)果 完成術(shù)前評(píng)估 術(shù)前宣教（提醒患者按時(shí)禁水等） 完成術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等）病情變異記錄無(wú) 有，原因：1

13、.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第28天（手術(shù)日）住院第39天（術(shù)后第1天）住院第410天（術(shù)后第2天）主要診療工作 手術(shù) 術(shù)后食管超聲評(píng)估人工瓣膜功能 向家屬交代病情、手術(shù)過(guò)程及術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 上級(jí)醫(yī)師查房 麻醉醫(yī)師查房 觀察生命體征及有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 根據(jù)病情變化及時(shí)完成病程記錄 觀察傷、引流量、體溫、生命體征情況、有無(wú)并發(fā)癥等并作出相應(yīng)處理 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 根據(jù)引流量拔除引流管，傷換藥 觀察生命體征情況、有無(wú)并發(fā)癥等并作出相應(yīng)處理重點(diǎn)醫(yī)矚長(zhǎng)期醫(yī)矚

14、特級(jí)護(hù)理 禁食、禁水 氧氣吸入 留置引流管并計(jì)引流量 心電、血壓及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè) 預(yù)防用抗菌藥物 呼吸機(jī)輔助呼吸 保留尿管并記錄尿量 胃黏膜保護(hù)劑 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)矚 二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣人工瓣置換及三尖瓣成形術(shù) 血管活性藥 血常規(guī)、生化全套、心電圖、X線胸部像、血?dú)夥治?、凝血功能檢查 輸血和（或）補(bǔ)晶體液、膠體液（必要時(shí)） 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)矚 特級(jí)或一級(jí)護(hù)理 流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食（拔除氣管插管后） 余同前臨時(shí)醫(yī)矚 復(fù)查血常規(guī) 輸血和（或）補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)） 換藥 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理 補(bǔ)液 血管活性藥 強(qiáng)心利尿藥 拔除氣管插管后開(kāi)始常規(guī)抗凝治療、抗凝監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期醫(yī)矚 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理（視病情

15、恢復(fù)定） 半流質(zhì)飲食或普通飲食 余同前臨時(shí)醫(yī)矚 復(fù)查血常規(guī)、生化全套（必要時(shí)） 輸血和（或）補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)） 換藥，拔引流管 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理 常規(guī)抗凝治療和監(jiān)測(cè)主要護(hù)理工作 協(xié)助手術(shù) 觀察患者病情變化并及時(shí)通報(bào)醫(yī)師 定時(shí)記錄重要監(jiān)測(cè)指標(biāo) 觀察患者情況 記錄生命體征 記錄24小時(shí)出入量 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) 患者一般狀況及切口情況 聯(lián)系相關(guān)復(fù)查 鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，利于恢復(fù)觀察情況 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)病情無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第511天（術(shù)后第3天）住院第612天至出院（術(shù)后第4天至出院前）住院第718天（出院日）主要診療工作

16、上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷換藥（必要時(shí)） 調(diào)整各重要臟器功能 常規(guī)抗凝治療和監(jiān)測(cè) 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷換藥或拆線（必要時(shí)） 調(diào)整各重要臟器功能 常規(guī)抗凝治療和監(jiān)測(cè) 檢查有無(wú)感染征象 上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估患者是否 達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，明確是否出院 完成出院志、病案首頁(yè)、出院診斷證明書(shū)等所有病歷 向患者交代出院后的后續(xù)治療及相關(guān)注意事項(xiàng)，如：抗凝治療、心功能調(diào)整等，特別需對(duì)患者是否掌握抗凝治療及監(jiān)測(cè)進(jìn)行評(píng)估檢查及再次指導(dǎo)重點(diǎn)醫(yī)矚長(zhǎng)期醫(yī)矚 同前臨時(shí)醫(yī)矚 復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)） 輸血和（或）補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)） 換藥（必要時(shí)） 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理 常規(guī)抗凝治療、根據(jù)情況進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期醫(yī)矚 根據(jù)病情變化調(diào)整抗菌藥物等臨時(shí)醫(yī)矚 復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)） 輸血和（或）補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)） 換藥（必要時(shí)） 對(duì)癥