CRRT病人導(dǎo)向的液體配置

1、2021/3/232021/3/231 1 病人導(dǎo)向的病人導(dǎo)向的CRRTCRRT液體配置液體配置 2021/3/232021/3/232 2 連續(xù)性血液凈化裝置連續(xù)性血液凈化裝置 2021/3/232021/3/233 3 置換液 置換液: CRRT時(shí)需額外補(bǔ)充的與血漿、細(xì)胞外 液中溶質(zhì)濃度相似的液體 2021/3/232021/3/234 4 置換液置換液: 前稀釋前稀釋 后稀釋后稀釋 前稀釋前稀釋+后稀釋后稀釋 2021/3/232021/3/235 5 體液的組成及其生理功能 水水 電解質(zhì)電解質(zhì): : K K+ +、Na Na + + 、 、 Ca Ca + + + + 、 MgMg2+

2、 2+ ClCl- - 、 、 HCOHCO3 3 - - HPOHPO3 3 、SOSO4 4 2- 2- 維持體液滲透平衡和酸堿平衡維持體液滲透平衡和酸堿平衡 維持神經(jīng)、肌肉和心肌細(xì)胞的靜息電位維持神經(jīng)、肌肉和心肌細(xì)胞的靜息電位, ,參與動(dòng)作電位參與動(dòng)作電位 參與新陳代謝和生理功能活動(dòng)參與新陳代謝和生理功能活動(dòng) 葡萄糖葡萄糖 溶質(zhì)溶質(zhì) 2021/3/232021/3/236 6 人體各部分體液中電解質(zhì) 引自引自Koushanpour,E.1976(血漿依含水血漿依含水93%計(jì)算計(jì)算) 血漿血漿組織液組織液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 mmol/L(血漿血漿)mmol/L(水水)mmol/L(水水) 正

3、離子正離子 Na+142.0140.710 K+5.04.0140 Ca2+5.02.55 Mg2+3.02.027 總計(jì)總計(jì)155.0155.5182 負(fù)離子負(fù)離子 HCO3-27.030.010 CI-103.0114.025 HPO42-2.02.080 SO42- 1.01.020 有機(jī)酸有機(jī)酸6.07.5 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)16.01.047 總計(jì)總計(jì)155.0155.5182 2021/3/232021/3/237 7 人體各部分體液中電解質(zhì) 2021/3/232021/3/238 8 置換液包括什么? 水 電解質(zhì)(Na、K、Ca、Mg) 葡萄糖 碳酸氫鹽/乳酸鹽/枸櫞酸 2021/3/

4、232021/3/239 9 置換液配制 自行配置液體 成品的置換液 聯(lián)機(jī)生產(chǎn) Nephrol Dial Transplant .2007, 22: 23042315 2021/3/232021/3/231010 CRRT 緩沖液選擇 乳酸鹽緩沖液 性質(zhì)穩(wěn)定,可較長(zhǎng)時(shí)間儲(chǔ)存 避免乳酸鹽緩沖液 乳酸代謝能力下降 如:肝功能障礙或肝移植術(shù)后病人 乳酸生成增多 如:循環(huán)衰竭、組織灌注不足 碳酸氫鹽緩沖液 需要臨時(shí)配制,放置時(shí)間稍長(zhǎng)可出現(xiàn)沉淀,限制鎂離 子與鈣離子 2021/3/232021/3/231111 Effects of bicarbonate- and lactate on cardiov

5、ascular outcome -CRRT Kidney Int, 2000; 58(4): 1751-7 多中心、隨機(jī)研究 RF-bic (N = 61) or RF-lac (N = 56) RF-bic RF-lac 2021/3/232021/3/231212 曾有的置換液配方- 臨床已不常用 Port等配方,4.16L為一組交替使用 NS 1000 ml +10% CaCl2 10 ml NS 1000 ml +50% MgSO4 1.6 ml (3 mmol ) NS 1000 ml 5% GS 1000 ml + 碳酸氫鈉 150 ml Kaplan等配方等配方,2L為一組交替使

6、用為一組交替使用 NS 1000 ml +10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣20 ml NS 500 ml 5% GS 500 ml +碳酸氫鈉碳酸氫鈉50 mmol 2021/3/232021/3/231313 配方配方1配方配方2配方配方3配方配方4 NS（ml）2000200020003000 5%GS（ml）500500500750 NaHCO3（ml）125200250200 Na+ （mmol/L)145158166147 HCO3 （mmol/L)28.344.153.830.1 GLU （mmol/L)52.951.450.552.7 CRRTCRRT置換液配方置換液配方 缺點(diǎn)缺點(diǎn):

7、鈉、鈉、HCO3、葡萄糖濃度高、葡萄糖濃度高 碳酸氫鈉不穩(wěn)定碳酸氫鈉不穩(wěn)定,不能放置時(shí)間長(zhǎng)不能放置時(shí)間長(zhǎng) 2021/3/232021/3/231414 配方配方5 配方配方6配方配方7配方配方8 NS（ml）2000200020003000 50%GS（ml）10101015 注射用水（注射用水（ml）500500500750 NaHCO3（ml）125200250200 Na+ （mmol/L）145158166145 HCO3 （mmol/L)28.343.753.828.3 GLU （mmol/L)10.610.310.110.6 CRRTCRRT置換液配方置換液配方 2021/3/23

8、2021/3/231515 Na離子濃度的計(jì)算 0.9% NS 100ml 含含NaCl 0.9g NaCl分子量分子量: 58.5 0.9% NS 100ml 含含Na離子的摩爾數(shù)離子的摩爾數(shù): 0.9(g)1000 /58.5=15.4mmol 5%NaHCO3 100ml含含NaHCO3 5g NaHCO3分子量分子量:84 5%NaHCO3 100ml含含NaHCO3摩爾數(shù)摩爾數(shù): 5 (g)1000 /84=59.5mmol 2021/3/232021/3/231616 以配方8為例計(jì)算鈉離子濃度 Na離子濃度離子濃度: (15.430+59.52)/3.965=146.5mmol/

9、L 配方配方5 配方配方6配方配方7配方配方8 NS（ml）2000200020003000 50%GS（ml）10101015 注射用水（注射用水（ml）500500500750 NaHCO3（ml）125200250200 液體量（液體量（ml） 2635271027103965 2021/3/232021/3/231717 10% NaCl濃度計(jì)算 以配方8為例: u 每加入 10% NaCl 1ml 鈉離子濃度增加:1.71/ 3.965=0.43mmol/L u 加入 10% NaCl 20ml 鈉離子濃度146.5+0.4320=155.1mmol/L 10% NaCl 1ml 含

10、含NaCl 0.1g 10% NaCl 1ml 含含Na離子的摩爾數(shù)離子的摩爾數(shù): 0.1(g) 1000/58.5=1.71mmol 2021/3/232021/3/231818 鉀離子濃度的計(jì)算 10%KCL 1ml含含KCL 0.1g KCl分子量分子量: 74.5 10%KCL 1ml含含K離子的摩爾數(shù)離子的摩爾數(shù): 0.1(g)1000 /74.5 = 1.34mmol 以配方以配方8為例為例: u 每加入每加入 10% KCl 1ml 鉀離子濃度增加鉀離子濃度增加:1.34/ 3.965 = 0. 33mmol/L u 加入加入 10% KCl 12ml 鉀離子濃度鉀離子濃度: 0

11、. 3312 =4 mmol/L 2021/3/232021/3/231919 鎂離子濃度計(jì)算 25%MgSO47H2O 1ml含含MgSO4 0.25g MgSO47H2O分子量分子量: 246 25%MgSO4 1ml含含Mg離子的摩爾數(shù)離子的摩爾數(shù): 0.25(g)1000 /246= 1.01mmol 以配方以配方8為例為例: u 每加入每加入 25%MgSO4 1ml 鎂離子濃度增加鎂離子濃度增加:1.01/ 3.965 = 0. 25mmol/L u 加入加入 25%MgSO4 3 ml 鎂離子濃度鎂離子濃度0.253= 0. 75mmol/L 2021/3/232021/3/23

12、2020 葡萄糖濃度計(jì)算 50% GS 1ml含含Glu 0.5g Glu分子量分子量: 180 50% GS 1ml含含Glu分子的摩爾數(shù)分子的摩爾數(shù): 0.5(g)1000 /180 = 2.78mmol 以配方以配方8為例為例: u 每加入每加入 50% GS 1ml Glu濃度增加濃度增加:2.78/ 3.965 = 0.7mmol/L u 加入加入 50% GS 15ml Glu濃度濃度:0.715 = 10.5mmol/L 2021/3/232021/3/232121 配方配方5 配方配方6配方配方7配方配方8 NS（ml）2000200020003000 50%GS（ml）101

13、01015 注射用水（注射用水（ml）500500500750 NaHCO3（ml）125200250200 Na+ （mmol/L）145158166145 HCO3 （mmol/L)28.343.753.828.3 GLU （mmol/L)10.610.310.110.5 CRRTCRRT置換液配方置換液配方 根據(jù)病情制定個(gè)體化根據(jù)病情制定個(gè)體化 置換液配置方案置換液配置方案 2021/3/232021/3/232222 重癥患者常見的電解質(zhì)紊亂 低鈉血癥 高鈉血癥 低鉀血癥 高鉀血癥 低鎂血癥 低鈣血癥 低磷血癥 根據(jù)不同情況配置不同的置換液根據(jù)不同情況配置不同的置換液 2021/3/2

14、32021/3/232323 低鈉血癥 定義:血清鈉濃度低于135mmol/L 病因與發(fā)病機(jī)制 水過量:大量攝入低滲液體、SIADH、腎衰 鈉丟失過多: 腎臟丟失:利尿而又低鹽飲食等 腎外丟失:嘔吐、腹瀉、腎上腺功能低下等 抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADH) 2021/3/232021/3/232424 低鈉血癥 臨床表現(xiàn) 輕度低鈉血癥(120135mmol/L) 味覺減退、肌肉酸痛 中度低鈉血癥(115120mmol/L) 頭痛、個(gè)性改變、惡心、嘔吐 重度低鈉血癥(12mmol/L/d）后的16天 其他的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥有痙攣性延髓性麻痹、 四肢輕癱、癲癇和運(yùn)動(dòng)障礙等 2021/3/2

15、32021/3/232727 置換液配置 稀釋性低鈉血癥-容量調(diào)整 非稀釋性低鈉血癥-比實(shí)際血清鈉高 510mmol/L 密切監(jiān)測(cè)血鈉,及時(shí)調(diào)整 低鈉血癥糾正的速度-不宜過快 2021/3/232021/3/232828 高鈉血癥 定義:血清鈉濃度超過145mmol/L 病因與發(fā)病機(jī)制 水丟失超過鈉丟失:丟失低滲液體、滲透性利尿 鈉的攝入超過水的攝入:意外大量口服食鹽或海 水,靜脈大量輸注含鈉液體 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病:影響抗利尿激素的分泌或其 對(duì)腎臟的作用,削弱腎臟重吸收水的能力,導(dǎo)致腎 臟排水多于排鈉 2021/3/232021/3/232929 高鈉血癥臨床表現(xiàn) 非特異性,由滲透壓升高的速度

16、和程度決定 意識(shí)狀態(tài)改變 癲癇發(fā)作、眼球震顫、四肢痙攣 中樞性過度通氣 惡心 代謝性酸中毒 高血糖 血鈉濃度是病情嚴(yán)重程度的一個(gè)指標(biāo)血鈉濃度是病情嚴(yán)重程度的一個(gè)指標(biāo),血鈉濃度越高、血鈉濃度越高、 增高越快增高越快,癥狀會(huì)越明顯癥狀會(huì)越明顯,病情越重病情越重 2021/3/232021/3/233030 高鈉血癥治療 急性高鈉血癥: 血清鈉水平每小時(shí)降低1-2mmol/L 血清鈉水平24h已經(jīng)下降2025mmol/L或血清鈉已 經(jīng)降148mmol/L以下時(shí)應(yīng)停止快速糾正 慢性高鈉血癥或發(fā)病時(shí)間不明確: 血鈉濃度下降速度不超過0.5mmol/Lh 每24小時(shí)下降1012 mmol/L 2021/3

17、/232021/3/233131 高鈉血癥治療 治療原發(fā)病 防止水繼續(xù)丟失 糾正低血容量 停用含鈉液體 CRRT 置換液配置:鈉的濃度應(yīng)低于血鈉510mmol/L 密切監(jiān)測(cè)、及時(shí)調(diào)整 2021/3/232021/3/233232 低鉀血癥 定義:血清鉀濃度低于3.5mmol/L 病因與發(fā)病機(jī)制 攝入減少 排出增多 消化道丟失 腎臟丟失 鉀從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 2021/3/232021/3/233333 低鉀血癥臨床表現(xiàn) 最危及生命的癥狀:心臟和神經(jīng)肌肉系統(tǒng) 最早臨床表現(xiàn):肌肉無(wú)力、軟癱、腱反射 減弱或消失 腸麻痹表現(xiàn) 心臟方面:心電圖改變,各種心律失常 腎臟:濃縮功能下降 代謝性堿中毒 20

18、21/3/232021/3/233434 低鉀血癥-治療 治療 原則:補(bǔ)鉀同時(shí)治療原發(fā)病 嚴(yán)重低鉀:K+2.0mmol/L或有威脅生命的癥狀) 應(yīng)立即補(bǔ)鉀 靜脈補(bǔ)鉀1020mmol/h是比較安全的 在密切監(jiān)測(cè)下,靜脈給鉀速度可達(dá)40mmol/h 若嚴(yán)重低鉀伴威脅生命的臨床表現(xiàn)可在短時(shí)間 內(nèi)補(bǔ)鉀4080mmol,但需注意密切監(jiān)測(cè) 2021/3/232021/3/233535 CRRT 將置換液中鉀的濃度調(diào)至4.5-5.0mmol/L 不超過5.5mmol/L 嚴(yán)重低血鉀或伴威脅生命的臨床表現(xiàn)時(shí)應(yīng)同時(shí)靜脈 補(bǔ)鉀 在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)條件下可以經(jīng)中心靜脈補(bǔ)充 低鉀血癥低鉀血癥- -治療治療 2021/3/232021/3/233636 高鉀血癥 定義:血清鉀濃度超過5.5mmol/L 病因與發(fā)病機(jī)制 攝入增多 排出減少 腎功能衰竭 鹽皮質(zhì)激素缺乏 型腎小管酸中毒 藥物 細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移 2021/3/232021/3/233737 高鉀血癥臨床表現(xiàn) 主要影響心臟和神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo) 神志模糊、感覺異常、機(jī)體軟弱無(wú)力 典型表現(xiàn):嚴(yán)重的心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯 甚至竇性停搏 心電圖:T波高尖、P-R間期延長(zhǎng)、QRS波增寬, 各種類型緩慢性心律失常 2021/3/232021/3/233838 高鉀血癥治療 原則:一旦確診,立即治療 方法: 應(yīng)用鈣劑 促使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 排鉀利尿劑或交換樹脂排鉀