中國石油員工商業(yè)保險方案介紹

1、1 中國石油重慶分公司中國石油重慶分公司 員工商業(yè)保險保險方案介紹員工商業(yè)保險保險方案介紹 2 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 意外傷害保險意外傷害保險 疾病住院、特病門診補充醫(yī)療保險疾病住院、特病門診補充醫(yī)療保險 門診醫(yī)療保險門診醫(yī)療保險 索賠資料及理賠流程索賠資料及理賠流程 注意事項注意事項 服務人員服務人員 3 意外傷害保險意外傷害保險 保險對象：保險對象： 在職員工在職員工：（含合同制員工、市場化員工） 保險項目及金額：保險項目及金額： 保險項目保險項目保險金額保險金額 意外身故 8萬元意外殘疾 意外度燒傷 意外醫(yī)療門診及住院0.8萬元 4 意外傷害保險意外傷害保險 保險對象：保險對象： 退休、內(nèi)退

2、人員退休、內(nèi)退人員 保險項目及金額：保險項目及金額： 保險項目保險項目保險金額保險金額 意外身故 4萬元 意外殘疾 意外醫(yī)療門診及住院0.6萬元 5 意外傷害保險意外傷害保險 舉例：舉例： 某人意外傷害醫(yī)療費用7541.93元。自付額819.35元， 超標額193.20元，醫(yī)保認可費用6529.38元，醫(yī)保統(tǒng)籌支付 5281.96元，意外醫(yī)療賠付如下： （1）、7541.93819.35193.26529.38 （2）、6529.385281.961247.42 （3）、（1247.42100）901032.68元 6 疾病住院、特病門診補充醫(yī)療保險疾病住院、特病門診補充醫(yī)療保險 保險對象：保

3、險對象： 在職員工（在職員工（含合同制員工、市場員工）、內(nèi)退人員、離退）、內(nèi)退人員、離退 休人員休人員 保險范圍及金額：保險范圍及金額：被保險人因疾病住院、特殊疾病門診疾病住院、特殊疾病門診在醫(yī)保 報銷后，應由被保險人個人支付的醫(yī)療費用，在一個保險年度內(nèi) ,本公司按照約定在保險金額20000元內(nèi)給付保險金 。 7 疾病住院、特病門診補充醫(yī)療保險疾病住院、特病門診補充醫(yī)療保險 賠付方式：賠付方式： 1 1、疾病住院補充醫(yī)療：、疾病住院補充醫(yī)療：被保險人因疾病在當?shù)厣鐣t(yī)療保險機 構(gòu)指定的醫(yī)院住院發(fā)生的住院費用，本公司對醫(yī)保統(tǒng)籌支付 部分按50%比例以下列方式賠付住院醫(yī)療保險金： （1）住院醫(yī)療費

4、用在50005000元以內(nèi)（含元以內(nèi)（含50005000元）元）的，給付的補 充醫(yī)療保險金與醫(yī)保統(tǒng)籌支付的費用之和，最高不超過被保 險人實際發(fā)生住院醫(yī)療費用的90%90%； （2）住院醫(yī)療費用在50005000元以上元以上-10000-10000元以內(nèi)元以內(nèi)（含10000元） 的，給付的補充醫(yī)療保險金與醫(yī)保統(tǒng)籌支付的費用之和，最 高不超過被保險人實際發(fā)生住院醫(yī)療費用的92%92%； （3）住院醫(yī)療費用在1000010000元以上元以上的，給付的補充醫(yī)療保險金 與醫(yī)保統(tǒng)籌支付的費用之和，最高不超過被保險人實際發(fā)生 住院醫(yī)療費用的95%95%。 8 疾病住院、特病門診補充醫(yī)療保險疾病住院、特病門診

5、補充醫(yī)療保險 舉例：舉例： 某人疾病住院發(fā)生醫(yī)療費用4657.67元，醫(yī)保統(tǒng)籌支付 2479.58元，補償醫(yī)療賠付如下： （1）、 2479.58501239.79元 （2）、（1239.792479.58） 150090， （3）、實際補償1500901098.20251.80元 10 疾病住院、特病門診補充醫(yī)療保險疾病住院、特病門診補充醫(yī)療保險 舉例：舉例： 某人疾病住院發(fā)生醫(yī)療費用6521.30元，醫(yī)保統(tǒng)籌支付 4789.04元，補償醫(yī)療賠付如下： （1）、4789.04502394.52元 （2）、（2394.524789.04） 6521.3092 （3）、實際補償6521.3090

6、4789.041210.56元 11 疾病住院、特病門診補充醫(yī)療保險疾病住院、特病門診補充醫(yī)療保險 舉例：舉例： 某人疾病住院發(fā)生費用14951.76元，醫(yī)保統(tǒng)籌支付 10989.06元，補償醫(yī)療賠付如下： （1）、10989.06505494.53元 （2）、（5494.5310989.06） 14951.7695 （3）、實際補償14951.769510989.063215.11元 12 疾病住院、特病門診補充醫(yī)療保險疾病住院、特病門診補充醫(yī)療保險 賠付方式：賠付方式： 1 1、特殊疾病門診補充醫(yī)療：、特殊疾病門診補充醫(yī)療：被保險人因特殊疾病在當?shù)厣鐣t(yī) 療保險機構(gòu)指定的醫(yī)院就診支出特殊疾

7、病門診醫(yī)療費用，本 公司在每次扣除醫(yī)保統(tǒng)籌支付金額并絕對免賠200元后，按 80%比例在保險金額內(nèi)賠付醫(yī)療保險金；對于按特殊疾病種 類分不同檔次并對該檔特殊疾病確定了最高支付限額的基本 醫(yī)療統(tǒng)籌地區(qū)，本公司先扣除醫(yī)保統(tǒng)籌支付金額，再對發(fā)生 的特殊疾病門診醫(yī)療費用每次扣除絕對免賠200元后按50 在保險金額范圍內(nèi)給付醫(yī)療保險金。特殊疾病門診每次即是 指同一天因特殊疾病診治所支出的醫(yī)療費用之和計為一次。 13 疾病住院、特病門診補充醫(yī)療保險疾病住院、特病門診補充醫(yī)療保險 舉例：舉例：某人特病門診醫(yī)療費用如下： （1）7月9日發(fā)生特病門診費用389元，醫(yī)保統(tǒng)籌支付280.08 元，補償醫(yī)療賠付：38

8、9-280.08 200，實際賠付0元， （2）8月8日發(fā)生特病門診費用964元。超標額45元，醫(yī)保統(tǒng) 籌支付661.68元，補償醫(yī)療賠付：（96445661.68 200）8045.86 （3）9月8日發(fā)生特病門診費用923元，無自費額、超標額， 醫(yī)保統(tǒng)籌支付664.56元，補償醫(yī)療賠付（923664.56 200）8046.75元 （4）總計賠付：（1）（2）（3）045.8646.75 92.61元 14 門診醫(yī)療保險門診醫(yī)療保險 保險對象：保險對象： 在職員工（在職員工（含合同制員工、市場員工）、內(nèi)退人員）、內(nèi)退人員 保險范圍及金額：保險范圍及金額：被保險人發(fā)生的醫(yī)療費用（如門（急）診

9、費 用、體檢費、藥店購藥），憑就診醫(yī)院醫(yī)療費用收據(jù)或購藥發(fā)票 ，在員工個人賬戶余額內(nèi)進行報銷。 參保人員類別參保人員類別個人賬戶金額個人賬戶金額 35歲以下1400元 35（含）至45歲2000元 45（含）歲以上2600元 15 索賠資料索賠資料 詳見附件：詳見附件： 1 1、理賠申請必備資料一覽表、理賠申請必備資料一覽表 16 理賠流程理賠流程 被保險人將理賠資料整理后交至各單位補充醫(yī)療保險的經(jīng)辦人 ，經(jīng)辦人對員工提交的理賠資料進行初審通過后，在批次理賠 個人索賠清單加蓋公章，并填制理賠匯交清單附件4。 重慶主城區(qū)的部分支機構(gòu)，本公司服務人員在每月約定時間上 門收取理賠資料。 重慶主城區(qū)以

10、外的分支機構(gòu)，每月1日由單位經(jīng)辦人員將匯總 整理后的理賠資料通過郵寄方式交至本公司。 17 理賠流程理賠流程 賠款轉(zhuǎn)賬支付：賠款轉(zhuǎn)賬支付：本公司收到理賠資料審核無誤后，根據(jù)貴公司 提供的員工銀行卡賬號，直接將醫(yī)療保險金劃轉(zhuǎn)至員工指定的銀 行賬戶。 18 注意事項注意事項 申請書的填寫申請書的填寫 1、因意外意外身故、殘疾、住院、門診申請理賠的，請?zhí)顚懜郊?- 意外險理賠申請書。 2、因疾病住院醫(yī)療、特殊疾病門診醫(yī)療、門診醫(yī)療申請理賠的， 請?zhí)顚懜郊?-批次理賠個人索賠清單。 3、申請理賠時，被保險人請將申請書、發(fā)票等理賠資料用訂書 機裝訂好，以免資料遺失，不要使用膠水粘貼發(fā)票。 19 注意事項

11、注意事項 理賠退單常見問題理賠退單常見問題 一、申請書及資料不全 1、未填寫理賠申請書； 2、申請書未加蓋單位部門公章； 3、未提供醫(yī)保結(jié)算表、出院證、費用匯總清單 二、發(fā)票 1、非正規(guī)發(fā)票（無稅務監(jiān)制章或財政部監(jiān)制章）； 2、發(fā)票手工涂改,或更正內(nèi)容后未蓋章； 3、發(fā)票記賬聯(lián)（應提供收據(jù)聯(lián)或報銷聯(lián)）； 4、發(fā)票未蓋章; 5、發(fā)票大小寫金額不一致； 6、預繳費發(fā)票； 7、發(fā)票上姓名與被保險人姓名不一致。 20 注意事項注意事項 三、當年基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付累計超過最高支付限額的，已 經(jīng)進入大額理賠的，統(tǒng)籌支付為零的，不在保險范圍內(nèi)。 四、身份證復印件（請?zhí)峁┬掳嬲疵?舊版已不能使用） 五、特病門診醫(yī)療報銷，每次門診被保險人自付金額不足 200元。 21 日常服務人員日常服務人員 姓名姓名服務職責服務職責聯(lián)系方式聯(lián)系方式 王青王青項目負責人項目負責人1399622036813996220