中風出院病歷課稿.doc

1、汝州市中醫(yī)院住院記錄姓名王盤出 生 地河南省汝州市性別女常住地址汝州市鐘樓區(qū)年齡62 歲單位無民族漢入院時間2012年3月18日8:00時婚況已婚病史采集時間2012年3月18日8:00時職業(yè)農(nóng)民病史陳述者本人發(fā)病氣節(jié)驚蟄聯(lián)系電話主訴：頭暈伴惡心 3 天，加劇 1 天?，F(xiàn)病史： 3 天前，患者無明顯誘因，出現(xiàn)頭暈惡心嘔吐，在當?shù)卦\所治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)， 1 天來，病劇。故來我院我科住院。入院時癥見：頭暈。神志清，精神差，飲食及睡眠可，大小便正常。既往史： 無“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病及傳染病接觸史；無藥物、食物及其它過敏史；無手術(shù)、外傷史；無輸血、獻血史；預防接種史隨社會進行。無高血壓，糖尿

2、病病史。冠心病 8年。個人史： 生長于原籍，無外地長期居住史，無疫區(qū)疫水接觸史，無特殊毒物接觸史。月經(jīng)生育史 ：月經(jīng) 14 3 5 47，無痛經(jīng)病史，無帶下病。孕 3 產(chǎn) 3。無早產(chǎn)。流產(chǎn)史 28 30婚姻史： 20 歲結(jié)婚，愛人已故。家族史：母親，父親健在。 1 兄 1 妹均體健， 2 兒 1 女均體健，無其它家族遺傳性及傳染性疾病病史。體格檢查T：36.2P ：78 次/ 分R： 20 次 / 分BP：150/90mmHg。神色形態(tài)：神志清，精神差，形體適中，步入病房。聲息氣味：言語清晰，呼吸均勻，未聞及咳喘、呻吟、嘆息及腹鳴之聲，無異常氣味聞及。舌脈：舌質(zhì)紅，苔白，脈沉細。發(fā)育正常，營養(yǎng)

3、中等，神志清，精神可。自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小正常，無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，耳鼻無異常分泌物?？诖綗o紫紺，咽無充血，扁桃體不腫大。氣管居中，甲汝州市中醫(yī)院病歷續(xù)頁姓名： 王盤住院號： 1203158狀腺不腫大，頸靜脈無怒張。胸廓對稱無畸形，雙肺叩診呈清音，呼吸音清未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心臟無擴大，心尖搏動于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5CM處。心率 85次 / 分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。 全腹平軟，無壓痛及反跳痛， 無腹肌緊張，肝脾肋緣下未觸及。雙腎區(qū)無叩擊痛，脊柱四肢無畸形，四肢活動自如，雙下無水腫

4、。肛門及外生殖器未查。生理反射存在，病理反射未引出。神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查： 神清，對答切題，反應靈敏，語言高級智能檢查配合（理解力、計算力、定向力、定時力均正常） 。右利手，嗅覺正常，視力、視野正常。雙眼球各方運動靈活、充分。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑 3.0mm,對光反射靈敏。鼻唇溝正常 , 口角不歪，伸舌居中，頸部無抵抗；肌張力正常、腱反射存在、巴氏征陰。輔助檢查：MRI示；腦內(nèi)梗塞。初步診斷：中醫(yī)診斷：眩暈肝陽上亢西醫(yī)診斷；腦梗塞冠心病住院醫(yī)師：主治醫(yī)師：副主任醫(yī)師（科主任）：汝州市中醫(yī)院病歷續(xù)頁姓名： 王盤住院號： 1203158首次病程記錄2012年3月 18日 8時王盤，女， 62 歲，以

5、“頭暈伴惡心3 天，加劇 1 天?！睘橹髟V，于今日8 時平診收入我科。病例特點：1.病史：冠心病 8 年。余無其他病史可載。2. 癥見； 3 天前，患者無明顯誘因，出現(xiàn)頭暈惡心嘔吐，在地診所治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)， 1 天來，病劇。故來我院我科住院。入院時癥見：頭暈。神志清，精神差，飲食及睡眠可，大小便正常。3.體查： T： 36.2P ：78次 / 分R： 20次/ 分BP： 150/90mmHg。舌淡，苔白，脈沉細。聽診：兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心率858 次/ 分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛。巴氏征陰性，布氏征陰性，戈氏征陰性。4. 輔助檢查： MR

6、I 示；腦內(nèi)梗塞 。中醫(yī)辨病辯證依據(jù)：患者年値中年，素體氣陰不足，肝陽上亢，肝風內(nèi)動，挾痰上擾清竅，故見頭暈。舌淡，苔白，脈沉細 , 皆為陰虛陽亢之征。四診合參，本病屬中醫(yī)“眩暈”之“肝陽上亢”證。中醫(yī)鑒別診斷：中醫(yī)本病可與頭痛鑒別。頭痛和眩暈可單獨出現(xiàn)，亦可同并見，根據(jù)何者為主而確立診斷。如頭痛甚，兼有眩暈者，可診斷為頭痛，若以眩為主，兼頭痛者，可診斷為眩暈。頭痛病因有外感，內(nèi)傷，眩暈病因以內(nèi)傷為主。辨證方面頭偏實者為多，眩暈以虛證為主。中醫(yī)診斷：眩暈肝陽上亢西醫(yī)診斷依據(jù)：1. 頭暈 3 天，加劇 1 天。2.體查：T ：36.2P ： 78 次 / 分R： 20 次 / 分BP： 150/

7、90mmHg。3. 輔助檢查： MRI示；腦內(nèi)梗塞西醫(yī)鑒別診斷：西醫(yī)本病可與腦供血不足，梅尼耳氏癥鑒別西醫(yī)診斷：腦梗塞汝州市中醫(yī)院病歷續(xù)頁姓名： 王盤住院號： 1203158冠心病診療計劃：1. 按內(nèi)科眩暈護理常規(guī)護理，低鹽低脂飲食。2. 臥床休息，適量活動。3. 完善相關輔助檢查，以明確診斷。4. 中醫(yī)中藥：活血化瘀：血塞通0.4 ，靜脈滴注，一日一次。5. 西醫(yī)治療 :抗凝：阿司匹林腸溶片0.1g ， 每晚一次，口服。6. 對癥治療。經(jīng)治醫(yī)師：主治醫(yī)師查房2012年 3 月 19 日鄭紅銀主治醫(yī)師查房今日查房，患者入院第二天，癥見：頭暈，神志清，精神可，飲食可，夜眠欠佳，大、小便正常。鄭紅

8、銀主治醫(yī)師詳細詢問病史，查看病人情況后作出如下指示：1. 患者年値中年，素體氣陰不足，肝陽上亢，肝風內(nèi)動，挾痰上擾清竅，故見頭暈。舌淡，苔白，脈沉細 , 皆為陰虛陽亢之征。四診合參，本病屬中醫(yī)“眩暈”之“肝陽上亢”證。2. 西醫(yī)診斷：腦梗塞。 2. 冠心病。診斷依據(jù)：頭暈 3 天，加劇 1 天。體查： BP：150/100mmHg神志清，語言流利，反應靈敏，理解力、計算力、定向力正常，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：頭顱MRI示：腦梗塞。3. 西醫(yī)本病可與腦供血不足，梅尼耳氏癥鑒別。 ，4. 治療上：中醫(yī)治宜：滋陰通絡，活血化瘀。西醫(yī)給予抗凝、抗血小板聚集，改善循環(huán)，擴血管劑及對癥治療

9、5. 避風寒，勿勞累，調(diào)節(jié)情志。副主任醫(yī)師查房記錄2012年 3 月 20 日劉志宏副主任醫(yī)師查房今日查房，患者神志清，精神欠佳，頭暈減輕。飲食可，夜眠可，大、小便正常.汝州市中醫(yī)院病歷續(xù)頁姓名： 王盤住院號： 1203158劉志宏副主任醫(yī)師查房后指出：1. 據(jù)其病史、癥狀、體征及實驗室檢查等可診斷為：中醫(yī)診斷：眩暈，肝陽上亢。西醫(yī)診斷：腦梗塞。 2. 冠心病。2. 其病因病機為患者年過七旬，肝腎陰虧，陰不維陽，肝陽上亢，化風內(nèi)動，氣候變化之際，外風引動內(nèi)風，風邪入侵脈絡，加之脾胃虛弱，運化失司，痰濕叢生，風痰痹阻腦絡，發(fā)為本病，舌紅，苔白，脈沉細。四診合參，病屬中風，肝陽上亢。3. 本病可與痿癥鑒別， 后者一般起病緩慢， 以雙下肢癱瘓或四肢癱瘓，或肌肉萎縮為多見，本病則以半身不遂為主，多伴神昏。4. 本病中醫(yī)治宜平肝潛陽，活血化瘀。配合針灸，穴位注射等加強療效。5. 適當康復鍛煉，觀察病情，對癥處理。2012-3-21 10;00今日查房，患者神志清，精神一般，頭暈好轉(zhuǎn)，飲食一般，二便正常，睡眠不佳，病情好轉(zhuǎn)，繼給予活血化瘀，熄風通絡治療。2012-3-26 10;00今日查房，患者神志清