CMI概念及其應(yīng)用.doc

1、【摘要】如何進行醫(yī)療質(zhì)量評價和醫(yī)療費用控制是醫(yī)院管理者面臨的一大難題。在此 , 我們將介紹當(dāng)前國外病例組合的概念及研究 , 以及各種病例組合模型的特點和應(yīng)用價值。如何處理病人診斷分類、病情、社會學(xué)特征等因素在醫(yī)療質(zhì)量評價和醫(yī)療成本管理中的混雜影響 , 是目前醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)質(zhì)量與經(jīng)濟管理中一個技術(shù)性很強的難題。 自 80 年代起 , 我國開始嘗試以單病種作為醫(yī)療質(zhì)量控制以及醫(yī)療成本核算單元的方法 l, 這雖然比過去以綜合統(tǒng)計指標(biāo)為基礎(chǔ)的評價、 核算體系有了很大進步 , 但在客觀性、可比性、實用性等方面尚遠(yuǎn)遠(yuǎn)達不到科學(xué)管理的要求。 其原因有 2 個: 目前的單病種質(zhì)控體系覆蓋面窄 , 不利于對醫(yī)院工

2、作進行全面評價 , 北京協(xié)和醫(yī)院國際疾病分類協(xié)作中心組織編寫的 CID一 9 常見疾病手冊中就包含有 5500 多種疾病編碼圖 , 而目前我國覆蓋面最大的單病種質(zhì)控體系卻只有 300 多個病種 l; 以單病種為基礎(chǔ)的醫(yī)療質(zhì)控以及成本管理方法沒有充分體現(xiàn)出病情等有關(guān)因素對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療資源消耗強度的影響閣。盡管近年來國內(nèi)有“病種病例分型”的新提法 j, 綜合考慮了病情等因素 , 與國外病例組合 (CaseMxi) 的概念及研究漸趨一致 , 但尚沒有真正形成一套成熟、公認(rèn)、實用的方法體系。因此 , 有必要借鑒國際經(jīng)驗在國內(nèi)明確提出病例組合的概念,并開展與之相應(yīng)的研究工作。一、 CaseMix 的概

3、念國際上對 CaseMxi 的研究主要興起于 70 年代末和 80 年代初 , 最初的研制工作主要針對醫(yī)療質(zhì)量的評價 , 用于解釋、處理不同質(zhì)量醫(yī)療產(chǎn)出的潛在因素。到 1983 年, 隨著美國有關(guān)以 DRG為基礎(chǔ)對醫(yī)院進行預(yù)付的立法開始實施 , 進 一 步 促 進 了 各 種 CaseMxi 的 研 究 工 作 5 。 有 關(guān) 以Diseasestaging或 pMC等方法來補充、替代DRG的研究工作已成為目前國外醫(yī)院管理文獻中報道的熱點。盡管所有 CaseMxi 模型在本質(zhì)上都是一種目的在于方便醫(yī)療質(zhì)量或醫(yī)療費用管理的病例分組體系 , 或者說是一種醫(yī)療產(chǎn)出的測量模型 ,但由于其發(fā)展背景、應(yīng)用

4、目的、適用范圍以及使用者的不同, 國際上對 CaseMxi 模型尚沒有統(tǒng)一的定義。 由美國官方認(rèn)可的 DRG分類手冊中對 CaseMxi 模型的含義介紹如下 s: 病例組合是指一些相互聯(lián)系但又有區(qū)別的病人各方面特征的歸類分組。這些特征包括病人病情、疾病預(yù)后、治療難度、治療必要性以及醫(yī)療資源消耗強度等 5 個方面 ,而且對這 5 種特征的含義也有較嚴(yán)格的界定 : 病人病情 : 指特定病種病人功能喪失與死亡的相對風(fēng)險 ; 疾病預(yù)后 : 指疾病可能產(chǎn)生的結(jié)果 , 包括病情的惡化、好轉(zhuǎn)與復(fù)發(fā)以及病人的病后壽命 ; 治療難度 : 指醫(yī)療服務(wù)提供者處理特定病種病人的困難程度 , 在病人患病癥狀不典型以及需

5、要進行復(fù)雜、高難度手術(shù)或嚴(yán)密監(jiān)護的情況下 , 治療難度隨之加大 ; 治療必要性 : 指在不給予即時、連續(xù)的醫(yī)療干預(yù)時 , 病人病情產(chǎn)生惡化的可能性 ; 醫(yī)療資源消耗強度 : 指病人在診斷、治療以及住院過程中所使用的醫(yī)療服務(wù)的種類與相對數(shù)量。上述定義準(zhǔn)確性雖然有待于進一步探討, 但其中所提到的5 方面基本上能夠包括了目前流行的幾種aseMix 模型的核心思想。對這5 個方面的不同側(cè)重 , 即分組軸心 (G()rPtlingAxis)、分組變量的種類與數(shù)量選擇的不同 , 正是目前各種CaesMxi 模型的主要差別7j 。如 DRG,其主要應(yīng)用目的是對醫(yī)院進行合理地償付, 因此醫(yī)療資源消耗強度上的一

6、致性 , 就是其主要的分組軸心, 其分組變量的選擇也必然是圍繞影響醫(yī)療資源使用的多種因素來進行。而APACHE主要應(yīng)用于 ICU 病人病死率的預(yù)測 , 它的分組考慮自然也就側(cè)重于各類反映死亡風(fēng)險的因素 , 病人病情作為與病死率密切相關(guān)的重要因素就受到了充分重視。Outeome)的提法 8, 可以將幾種主要的 CaseMxi 模型歸類 ( 附表 ) 。所謂“同資源” 是指此類模型的分組結(jié)果主要體現(xiàn)同一組病人在醫(yī)療資源消耗上具有一致性 , 這類模型主要應(yīng)用于醫(yī)療資源的使用管理及醫(yī)療保險計劃的預(yù)算與監(jiān)督。所謂“同產(chǎn)出”是指模型的分組結(jié)果主要體現(xiàn)同組病人在病情及預(yù)后上具有一致性 , 這類模型主要用于醫(yī)

7、療質(zhì)量的評價與監(jiān)督。二、幾種 CaseMix 模型(DiagnosisRelatedGroups)疾病診斷相關(guān)分類法:DRG 是國內(nèi)最為了解的一種 CaseMix 模型 , 北京協(xié)和醫(yī)院與北京市醫(yī)院管理研究所對其都開展了較為深入的研究,J 。 DRG由耶魯大學(xué)的DobFetter和JohnThompson在 70 年代末負(fù)責(zé)研制成功。自1983 年 10 月 1 日起被正式作為預(yù)付款制度的基礎(chǔ)依據(jù)10 。DRG以病人特征及住院期間所接受的治療措施為基礎(chǔ) , 利用診斷及手術(shù)編碼、年齡、性別、出院轉(zhuǎn)歸等變量 , 將全部住院病人分成 25 個主要診斷分類 (MDC),又進一步分入 600多個 DRG

8、S(Ap一, 力求在設(shè)計上達到同一 DRGS組內(nèi)的病人在醫(yī)療資源消耗上具有一致性 ( 以平均住院日為代表進行衡量 ) 。經(jīng)過近 20 年的不斷修正 ,DRG的分組合理性得到了不斷完善 , 至 1990 年第 8 版已正式公布 , 但對它的非議卻一直沒有停止過。 許多學(xué)者認(rèn)為以 DRG 為基礎(chǔ)對醫(yī)院進行預(yù)付不合理 , 因為 DRG分組沒有充分照顧到病情因素對醫(yī)療資源使用的影響, 同時對一些新技術(shù)、新病種的考慮也有欠缺 l 。盡管這樣 , 事實證明 DRG確實對美國的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)起到了積極的促進作用 , 它不僅在醫(yī)院的管理上帶來了新的變革 , 而且使醫(yī)院的平均住院日明顯縮短。在 PPS(預(yù)付款制

9、) 正式實施的第 1 年, 有關(guān)醫(yī)院的平均住院日就下降了 16%l2 。而且目前也沒有充分證據(jù)說明, 有哪一種新的模型可以替代 DRG。因此 , 美國 HCFA(美國衛(wèi)生財政管理局 ) 將繼續(xù)堅持推行以 DRG為基礎(chǔ)的預(yù)付款制度。2PMC(PatientManagementCate-gories) 病人管理分類仁 , 、3 、“、 5 :PMe由 Young,W負(fù)責(zé) , 在 HCFA的支持下于 1985 年研制成功。PMC與 DRG一樣 , 也以病人的常規(guī)出院摘錄數(shù)據(jù)為基礎(chǔ) , 利用 CID 一 9 一CM編碼 ( 少數(shù)地方也用到手術(shù)編碼、年齡、性別等指標(biāo) ) 將所有住院病人劃分成 852 個

10、 PMc組, 并且針對每一組病人設(shè)計了各自不同的“病人管理通徑”(PatientManagementPath),用以指出本組典型病人所需的一套標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療及管理措施。 同時 PMC的計算機分組軟件還可根據(jù)各組標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)項目的成本, 自動為分入特定PMC組的病人計算出一個“相對資源消耗強度指數(shù)” PMC一 RIS, 用以顯示病人醫(yī)療資源使用的種類及數(shù)量。 PMC和 DRG在分組上雖然都利用了CID 一 9 一 CM,但兩者的設(shè)計方法與思想?yún)s非常不同,DRG 的分組設(shè)計主要利用了統(tǒng)計學(xué)技術(shù) , 而 PMC的分組設(shè)計完全根據(jù)臨床專家小組的意見。PMC分組包含的是在臨床上具有共中華醫(yī)院管理雜志1994年 1

11、月第 1卷第 1期同特征的病人 , 每個 PMC組實際上代表著一組不同的診斷與治療措施。PMC和 DRG在對診斷編碼的利用上也有根本的不同。按照DRG分組, 每個病人無論其出院診斷有多少也只能按照其主要診斷或主要手術(shù)編碼分入一個 DRG組, 而 PMC分組卻允許一個病人根據(jù)其出院診斷中所涉及醫(yī)療情況的種類 , 分入多個 PMC組。正是因為如此 , 美國部分學(xué)者認(rèn)為 PMC更能體現(xiàn)醫(yī)療資源消耗的真實情況。而且 , 由于 PMC配備有管理通徑圖 , 對醫(yī)療質(zhì)量及成本管理工作更具實際指導(dǎo)意義 , 因此有人提出要以 PMC代替 DRG。(AeutePhysiologyAndChronicHealthE

12、valuation)急性生理與慢性健康評價指標(biāo)12 、15、16、17:APACHE是一種不依賴于病人診斷編碼的疾病嚴(yán)重度的評價方法。它是由喬治 華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的 WillaimKnaus 等, 于 1981 年首次研制成功 , 后又經(jīng)完善 , 公布了第二個版本的APACHEI。目前正在研制第三版的 APACHEI。APACHE的分組方法不同于前面已提到的DRG與PMC,其分組不依賴于病人的臨床診斷, 而依靠幾種特定的能反映病人病情狀況的生理指標(biāo) (APACHEI利用了 12 項生理指標(biāo) ) 來記分分組 ( 每項指標(biāo)的記分均在。一4 之間 ) 。A-PACHE的全部記分內(nèi)容包含2 大部分

13、: 急性生理指標(biāo)APs(AeutephysiologySeore)記分 , 通過 12 項生理指標(biāo)的測量核算得出; 年齡與慢性病記分 , 用以反映病人的 “生理儲備” (PhysiologyReserve),也即病人抵御急性疾病影響的能力。通過上述 2 部分記分相加 , 就得出病人的 APACHE總分?jǐn)?shù) ( 在。一 71 之間) 。然后利用這一分?jǐn)?shù)對病人進行分組或分層 , 并利用它與病死率的相關(guān)關(guān)系計算整個 CIU 的 A-PACHE校正預(yù)期病死率。大量的研究已經(jīng)證明 APAcHE不僅能夠很好地預(yù)測病人的病死率 , 借以反映醫(yī)療質(zhì)量及 CIU 的組織管理水平 , 而且可以較好地反映醫(yī)療資源的使

14、用狀況。APACHE在醫(yī)療質(zhì)量評價管理方面的一個突出優(yōu)點是, 它不僅可以進行回顧性評價記分 , 也可以進行實時記分, 跟蹤反映病人病情的動態(tài)變化情況口當(dāng)然APACHE體系也存在一些缺點 , 譬如 , 它的記分方法與診斷編碼無關(guān) , 難以結(jié)合目前眾多針對特定診斷制定的過程質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn), 進行病例的個案審查 ; 另外 , 生理指標(biāo)采集時間等因素的差異 , 也會影響不同醫(yī)院間 APACHE記分的可比性。 APACHE作為一種最為成功的針對病人病情的 caseMxi 模型 , 目前仍主要應(yīng)用于 ICU 病人。(ConrputerizedSeverityIndex)計算機病情指數(shù) 5、15:1982 年

15、,美國約翰霍普金斯醫(yī)學(xué)院的等人為了改進自己早年創(chuàng)造的5011(SeverityofIllnessIndex 疾病嚴(yán)重度指數(shù) ) 模式 , 開始了 CSI 的研制工作。 CSI 的核心思想是要建立一種按診斷分類 , 按病情分級的模型 (SetofDiagnosis SpecifieSeveritySeore) 。在利用 CaseMixCsl 軟件具體操作時 , 操作人員首先輸入病例的 CID 一 9 一 cM編碼 , 計算機根據(jù)診斷編碼將病人分類后 , 再針對每個病例所分入的特定診斷類別自動提示操作人員輸入不同的臨床數(shù)據(jù), 進行病人的病情分級。 CSI 將 ICD 一 9 一 CM中的 1030

16、0 多個編碼共劃分成820個診斷分類 , 每個診斷分類中又有 1 一 4 級的病情分級。病人的分組完成后 , 根據(jù)其主要診斷及次要診斷的分類、 分級 , 可自動計算出 “總病情分?jǐn)?shù)” (OverallseverityScore) 。由于 CSI 利用疾病診斷進行分組 , 使其可以與目前主要以病種為基礎(chǔ)的質(zhì)控與管理措施結(jié)合應(yīng)用,克服了 APACHE在這方面的不足。同時 CSI 還解決了 DRG分組對病人病情考慮不充分的缺點 , 并能利用操作員輸入的臨床資料對診斷編碼的正確性進行自動判斷 , 克服了 DRG中因編碼不當(dāng)而影響分組的缺點。CSI 還可以對病人的整個住院過程進行動態(tài)記分。由于具備了這些

17、優(yōu)點 , 近年來對 cSI 的研究、報道逐漸增多。但這并不表明 CSI 就是目前最優(yōu)秀的 CaseMxi 模式。 CSI 不僅在臨床指標(biāo)的選擇與記分上需要改進 , 而且在對診斷編中華醫(yī)院管理雜志 1994 年 12 月第 1 卷第12 期碼的使用上也存在著不足。三、在我國開展 CaseMix 研究的意義1 方便了對醫(yī)療質(zhì)量的評價與管理: 在醫(yī)療質(zhì)量評價中, 完善的CaseMxi 模型至少可提供2 方面的便利條件 : 將上萬種疾病按照一定規(guī)則歸為數(shù)百個組別, 方便了質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制定與評價, 目前由我國學(xué)者提出的“病種病例分型”模式, 最大的缺點就是沒有突破以單病種為基礎(chǔ)的思路 , 沒有將具有某些共

18、性的病種歸成診斷分類組, 在實際的管理應(yīng)用中很不方便 ; 排除了混雜因素 , 特別是病情在醫(yī)院間質(zhì)量評價和比較中的混雜影響。 Case Mxi 分組實際上起到了統(tǒng)計學(xué)中分層分析的作用 , 解決了某些質(zhì)控指標(biāo) ( 如病死率、再入院率、平均住院日等 ) 的可比性問題。2. 有助于科學(xué)地開展醫(yī)院改革 : 適應(yīng)市場經(jīng)濟 , 搞醫(yī)院經(jīng)營一個重要的技術(shù)難題就是如何測量醫(yī)院的產(chǎn)出。 CaseMxi 模型建立了直觀的醫(yī)療產(chǎn)出測量模型 , 為國家或醫(yī)療保險機構(gòu)對醫(yī)院的償付提供了科學(xué)依據(jù)。以 Case Mxi 為基礎(chǔ)對醫(yī)院進行合理償付 , 有助于形成公平競爭的醫(yī)療環(huán)境 , 建立有效的激勵機制 , 促進醫(yī)院改革。3. 促進醫(yī)院統(tǒng)計信息工作和醫(yī)療基礎(chǔ)工作質(zhì)量的提高 : 任何 CaseMxi模型都要以臨床或出院數(shù)據(jù)摘錄以及疾病、手術(shù)編碼為基礎(chǔ) , 數(shù)據(jù)與編碼的準(zhǔn)確性和完善性將直接影響 CaseMxi 分組的科學(xué)性。我國長期以來一直未能解決病歷書寫與疾病編碼的質(zhì)控問題 , 病歷中缺項、錯項, 編碼中錯編、漏編的現(xiàn)象相當(dāng)嚴(yán)重。如