衛(wèi)生部診療指引肺癌診療指引

1、衛(wèi)生部肺癌診療指南（2011）一、概述原發(fā)性肺癌（以下簡稱肺癌）是我國最常見的惡性腫瘤之一。2010年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示，2005年，肺癌死亡率占我國惡性腫瘤死亡率的第1位。為進一步規(guī)范我國肺癌診療行為，提高醫(yī)療機構(gòu)肺癌診療水平，改善肺癌患者預后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療 安全，特制定本規(guī)范。二、診斷技術(shù)與應用（一）高危因素。 有吸煙史并且吸煙指數(shù)大于400支/年、高危職業(yè)接觸史（如接觸石棉）以及肺癌家族史等，年齡在45歲以上者，是肺癌的高危人群。（二）臨床表現(xiàn)。1. 肺癌早期可無明顯癥狀。當病情發(fā)展到一定程度時，常出現(xiàn)以下癥狀：（1）刺激性干咳。（2）痰中帶血或血痰。（3）胸痛。（4）發(fā)熱。（5）氣

2、促。當呼吸道癥狀超過兩周，經(jīng)治療不能緩解，尤其是痰中帶血、刺激性干咳，或原有的呼吸道癥狀加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。2. 當肺癌侵及周圍組織或轉(zhuǎn)移時，可出現(xiàn)如下癥狀：（1）癌腫侵犯喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞。（2）癌腫侵犯上腔靜脈，出現(xiàn)面、頸部水腫等上腔靜脈梗阻綜合征表現(xiàn)。（3）癌腫侵犯胸膜引起胸膜腔積液，往往為血性；大量積液可以引起氣促。（4）癌腫侵犯胸膜及胸壁，可以引起持續(xù)劇烈的胸痛。（5）上葉尖部肺癌可侵入和壓迫位于胸廓入口的器官組織，如第一肋骨、鎖骨下動、靜脈、臂叢神經(jīng)、 頸交感神經(jīng)等，產(chǎn)生劇烈胸痛，上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運動障礙，同側(cè)上眼臉下垂、瞳孔縮小、 眼球內(nèi)陷、面部無汗

3、等頸交感神經(jīng)綜合征表現(xiàn)。（6）近期出現(xiàn)的頭痛、惡心、眩暈或視物不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征應當考慮腦轉(zhuǎn)移的可能。（7）持續(xù)固定部位的骨痛、血漿堿性磷酸酶或血鈣升高應當考慮骨轉(zhuǎn)移的可能。（8）右上腹痛、肝腫大、堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高應當考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。（9）皮下轉(zhuǎn)移時可在皮下觸及結(jié)節(jié)。（10）血行轉(zhuǎn)移到其他器官可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移器官的相應癥狀。（三）體格檢查。1. 多數(shù)肺癌患者無明顯相關(guān)陽性體征。2. 患者出現(xiàn)原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵狀指（趾）、非游走性肺性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、 皮膚黝黑或皮肌炎、共濟失調(diào)、靜脈炎等。3臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹、上腔

4、靜脈梗阻綜合征、Horner征、Pancoast綜合征等提示局部侵犯及轉(zhuǎn)移的可能。4臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)肝腫大伴有結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等提示遠處 轉(zhuǎn)移的可能。（四）影像檢查。1. 胸部X線檢查：胸片是早期發(fā)現(xiàn)肺癌的一個重要手段，也是術(shù)后隨訪的方法之一。2. 胸部CT檢查：胸部CT可以進一步驗證病變所在的部位和累及范圍，也可大致區(qū)分其良、惡性，是目前診斷肺癌的重要手段。低劑量螺旋胸部CT可以有效地發(fā)現(xiàn)早期肺癌，而CT引導下經(jīng)胸肺腫物穿刺活檢是重要的獲取細胞學、組織學診斷的技術(shù)。3. B型超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，也用于雙鎖骨上

5、窩淋巴 結(jié)的檢查；對于鄰近胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變，可鑒別其囊、實性及進行超聲引導下穿刺活檢；超聲還 常用于胸水抽取定位。4. MRI檢查：MRI檢查對肺癌的臨床分期有一定價值，特別適用于判斷脊柱、肋骨以及顱腦有無轉(zhuǎn)移。5. 骨掃描檢查：用于判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查。當骨掃描檢查提示骨可疑轉(zhuǎn)移時，可對可疑部位進行MRI檢查驗證。6. PET-CT檢查：不推薦常規(guī)使用。在診斷肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時較CT的敏感性、特異性高。（五）內(nèi)窺鏡檢查。1. 纖維支氣管鏡檢查：纖維支氣管鏡檢查技術(shù)是診斷肺癌最常用的方法，包括纖支鏡直視下刷檢、活檢以 及支氣管灌洗獲取細胞學和組織學診斷。上述幾種方法聯(lián)合應用可以提

6、高檢出率。2. 經(jīng)纖維支氣管鏡引導透壁穿刺縱隔淋巴結(jié)活檢術(shù)（TBNA和纖維超聲支氣管鏡引導透壁淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)（EBUS-TBNA :經(jīng)纖維支氣管鏡引導透壁淋巴結(jié)穿刺活檢有助于治療前肺癌TNM分期的精確N2分期。但不作為常規(guī)推薦的檢查方法，有條件的醫(yī)院應當積極開展。經(jīng)纖維超聲支氣管鏡引導透壁淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)（EBUS-TBNA更能就肺癌 N1和N2的精確病理診斷提供安全可靠的支持。3. 縱隔鏡檢查：作為確診肺癌和評估N分期的有效方法，是目前臨床評價肺癌縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)的金標準。盡管CT、MRI以及近年應用于臨床的 PET-CT能夠?qū)Ψ伟┲委熐暗?N分期提供極有價值的證據(jù)，但仍然不 能取代縱隔鏡的

7、診斷價值。4. 胸腔鏡檢查：胸腔鏡可以準確地進行肺癌診斷和分期，對于經(jīng)纖維支氣管鏡和經(jīng)胸壁肺腫物穿刺針吸活 檢術(shù)（TTNA等檢查方法無法取得病理標本的早期肺癌，尤其是肺部微小結(jié)節(jié)病變行胸腔鏡下病灶切除， 即可以明確診斷。對于中晚期肺癌，胸腔鏡下可以行淋巴結(jié)、胸膜和心包的活檢，胸水及心包積液的細胞 學檢查，為制定全面治療方案提供可靠依據(jù)。（六）其他檢查技術(shù)。1. 痰細胞學檢查：痰細胞學檢查是目前診斷肺癌簡單方便的無創(chuàng)傷性診斷方法之一，連續(xù)三天留取清晨深 咳后的痰液進行痰細胞學涂片檢查可以獲得細胞學的診斷。2. 經(jīng)胸壁肺內(nèi)腫物穿刺針吸活檢術(shù)（TTNA : TTNA可以在CT或B超引導下進行，在診斷

8、周圍型肺癌的敏感度和特異性上均較高。3. 胸腔穿刺術(shù)：當胸水原因不清時，可以進行胸腔穿刺，以進一步獲得細胞學診斷，并可以明確肺癌的分 期。4. 胸膜活檢術(shù)：當胸水穿刺未發(fā)現(xiàn)細胞學陽性結(jié)果時，胸膜活檢可以提高陽性檢出率。5. 淺表淋巴結(jié)活檢術(shù)：對于肺部占位病變或已明確診斷為肺癌的患者，如果伴有淺表淋巴結(jié)腫大，應當常規(guī)進行淺表淋巴結(jié)活檢，以獲得病理學診斷，進一步判斷肺癌的分期，指導臨床治療。（七）血液免疫生化檢查。1. 血液生化檢查：對于原發(fā)性肺癌，目前無特異性血液生化檢查。肺癌患者血漿堿性磷酸酶或血鈣升高考 慮骨轉(zhuǎn)移的可能，血漿堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。2.

9、 血液腫瘤標志物檢查：目前尚并無特異性肺癌標志物應用于臨床診斷，故不作為常規(guī)檢查項目，但有條 件的醫(yī)院可以酌情進行如下檢查，作為肺癌評估的參考：（1） 癌胚抗原（carci noembryo nica ntige n,CEA）:目前血清中CEA的檢查主要用于判斷肺癌預后以及對治療過程的監(jiān)測。（2） 神經(jīng)特異性烯醇化酶（neurone specific enolase， NSE :是小細胞肺癌首選標志物，用于小細胞 肺癌的診斷和治療反應監(jiān)測。（3） 細胞角蛋白片段 19（ cytokeratin fragment，CYFRA21-1 :對肺鱗癌診斷的敏感性、特異性有一定（4）鱗狀細胞癌抗原（sq

10、uarmous cell carci noma an tigen， SCC :對肺鱗狀細胞癌療效監(jiān)測和預后判斷有一定價值。（八）組織學診斷。組織病理學診斷是肺癌確診和治療的依據(jù)。活檢確診為肺癌時，應當進行規(guī)范化治療。 如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定病理診斷時，建議臨床醫(yī)師重復活檢或結(jié)合影像學檢查情況進一 步選擇診療方案，必要時臨床與病理科醫(yī)師聯(lián)合會診確認病理診斷。（九）肺癌的鑒別診斷。1. 良性腫瘤：常見的有肺錯構(gòu)瘤、支氣管肺囊腫、巨大淋巴結(jié)增生、炎性肌母細胞瘤、硬化性血管瘤、結(jié) 核瘤、動靜脈痿和肺隔離癥等。這些良性病變在影像檢查上各有其特點，若與惡性腫瘤不易區(qū)別時，應當 考慮手術(shù)切除。

11、2. 結(jié)核性病變：是肺部疾病中較常見也是最容易與肺癌相混淆的病變。臨床上容易誤診誤治或延誤治療。 對于臨床上難于鑒別的病變，應當反復做痰細胞學檢查、纖維支氣管鏡檢查及其他輔助檢查，直至開胸探 查。在明確病理或細胞學診斷前禁忌行放射治療（以下簡稱放療）或化學藥物治療（以下簡稱化療），但 可進行診斷性抗結(jié)核治療及密切隨訪。結(jié)核菌素試驗陽性不能作為排除肺癌的指標。3. 肺炎：大約有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出現(xiàn)。對起病緩慢，癥狀輕微，抗炎治療效果不佳或反復發(fā) 生在同一部位的肺炎應當高度警惕有肺癌可能。4. 其他：包括發(fā)生在肺部的一些少見、罕見的良、惡性腫瘤，如肺纖維瘤、肺脂肪瘤等，術(shù)前往往難以鑒

12、別。三、病理評估（一）肺癌的標本固定標準。1. 固定液：推薦使用10%中性福爾馬林固定液，避免使用含有重金屬的固定液。2. 固定液量：必須為所固定標本體積的10倍或以上。3. 固定溫度：常溫。4. 按照收到標本時腫瘤的部位和狀態(tài)，可有兩種選擇：（1）標本直接放入10%中性福爾馬林固定。（2） 必要時從支氣管注入足夠量的10%中性福爾馬林固定液，結(jié)扎或鉗住支氣管，固定過夜。5. 固定時間：活檢標本：6小時，W 48小時；手術(shù)標本：12小時，W 48小時。（二）取材要求。1. 活檢標本。（1）核對臨床送檢活檢標本數(shù)量，送檢活檢標本必須全部取材。（2） 每個蠟塊內(nèi)包括不超過 5?；顧z標本。（3）將標

13、本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失。2. 手術(shù)標本。（1）局部肺臟切除標本（肺段切除和肺楔形切除標本）。 去除外科縫合線或金屬釘。 記錄標本的大小以及胸膜表面的情況。 垂直切緣切取肺實質(zhì)組織塊，描述腫塊的大小、切面情況（伴有/無出血/壞死/空洞形成）及其與胸膜和肺實質(zhì)的關(guān)系以及腫塊邊緣與切緣的距離。 根據(jù)病變的部位和大小取1-4塊組織，切取腫瘤與胸膜、腫瘤與肺實質(zhì)切緣的組織塊。 切取非腫瘤部位肺組織。（2）肺葉及全肺切除標本。 檢查肺的五大基本結(jié)構(gòu)：氣道、肺實質(zhì)、胸膜、血管和淋巴結(jié)。測量大小，以肺門給標本定位。 取支氣管切緣、血管切緣及胸膜緣。 全肺切除標本，查找肺門淋巴結(jié)。 按照收到標本時腫

14、瘤的部位和狀態(tài)，可有兩種選擇：一是用剪刀沿縱軸打開所有的主支氣管及其分支， 以能最好地暴露病變與周圍肺組織結(jié)構(gòu)關(guān)系的平面剖開肺組織。二是對主支氣管內(nèi)注入福爾馬林的標本， 每隔0.5-1.0cm 切開，切面應為額平面，垂直于肺門。 描述腫瘤大小、切面情況（伴有/無出血/壞死/空洞形成）、在肺葉和肺段內(nèi)的位置以及與支氣管的關(guān)系、病變范圍（局灶或轉(zhuǎn)移）以及切除是否充分。視腫瘤大小、發(fā)生部位、范圍等充分取材（常規(guī)4塊），并切取能夠顯示腫瘤與周圍肺組織關(guān)系的組織（常規(guī)2塊）。 切取非腫瘤部位肺組織。（3）淋巴結(jié)。建議外科醫(yī)師采用美國癌癥聯(lián)合會（American Joi nt Committee on C

15、ancer ，AJCC關(guān)于術(shù)中分期系統(tǒng)的區(qū)域淋巴結(jié)分組方式（N）對淋巴結(jié)進行分組。N2淋巴結(jié)通常單獨送檢并由外科醫(yī)師進行準確的分組，因此應當單獨報告這些淋巴結(jié)。肺切除標本常附帶的N2淋巴結(jié)，應當根據(jù)具體部位區(qū)分。沿支氣管查找肺門軟組織及肺實質(zhì)中的淋巴結(jié)，查找到的全部淋巴結(jié)均需取材，記錄部位。所有肉眼陰性的淋巴結(jié)應當完 整送檢，肉眼陽性的淋巴結(jié)可部分切取送檢。（4）推薦取材組織塊體積：不大于 2 cm x1.5 cm x0.3cm 。3. 取材后標本處理原則和保留時限。（1）剩余標本的保存。取材剩余組織保存在標準固定液中，并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度，避 免標本干枯或因固定液量不足或濃度降

16、低而致組織腐變；以備在病理診斷報告簽發(fā)后接到臨床反饋信息時 復查大體標本或補充取材。（2） 剩余標本處理的時限。建議在病理診斷報告簽發(fā)1個月后，未接到臨床反饋信息，未發(fā)生因外院會 診意見分歧而要求復審等情形后，由醫(yī)院自行處理。4. 病理類型。（1）肺癌的大體類型：直接描寫腫瘤的部位，記錄腫瘤距隆突的長度。（2） 肺癌的組織學類型：參照2004版WHO市癌組織學分類（附件 1 ）。5. 病理報告內(nèi)容。（1）活檢標本的病理報告內(nèi)容和要求。 患者基本信息及送檢信息。 如有上皮內(nèi)瘤變（異型增生），報告分級。 如有癌變，區(qū)分組織學類型。（2）手術(shù)標本的病理報告內(nèi)容和要求。 患者基本信息及送檢信息。 大體

17、情況：測量肺的大小，描述其他附帶的結(jié)構(gòu)；描述腫瘤與肺葉、肺段和（或）主氣道和胸膜的關(guān)系；描述腫瘤距支氣管切緣的遠近，必要時說明距其他切緣的遠近（即胸壁軟組織肺門血管）；描述腫瘤大小，是否有衛(wèi)星結(jié)節(jié)；描述非腫瘤性肺組織。 診斷報告內(nèi)容：一是腫瘤部位：腫瘤位于哪一側(cè)肺、肺葉，如果可能，說明具體的肺段。二是手術(shù)類型： 即肺段切除、肺葉切除、肺切除，包括部分肺切除。三是組織學類型，具體包括以下幾個方面：組織學分 級、切緣的組織學評價、累及胸膜情況、血管淋巴管的侵潤情況、神經(jīng)周圍的侵潤情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 等。 鑒別診斷相關(guān)的主要免疫組化項目：鱗狀細胞癌重點篩查CK14 CK5/6、34 3 E12和p

18、63;肺腺癌重點篩查CK7和TTF-I ;肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌重點篩查CK18 AE1/AE3、CD56 CgA NSE和Syn。 需要時可選做用藥及預后相關(guān)的檢測項目：HER2 VEGF p53、p170、Top2A、PCNA Ki-67。完整的病理報告的前提是臨床醫(yī)師填寫詳細的病理診斷申請單，詳細描述手術(shù)所見及相關(guān)臨床輔助檢查結(jié) 果并清楚標記淋巴結(jié)。臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師的相互交流、信任和配合是建立正確分期和指導臨床治療的基 礎(chǔ)。四、肺癌的分期（一）非小細胞肺癌。目前非小細胞肺癌的 TNMI分期采用國際肺癌研究協(xié)會（IASLC） 2009年第七版分期標準（IASLC 2009 ）。1. 肺癌TNM分

19、期中T、N、M的定義。（1）原發(fā)腫瘤（T）。Tx :原發(fā)腫瘤不能評估，或痰、支氣管沖洗液找到癌細胞但影像學或支氣管鏡沒有可見的腫瘤。T0 :沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。Tis :原位癌。干：腫瘤最大徑w 3cm,周圍被肺或臟層胸膜所包繞，支氣管鏡下腫瘤侵犯沒有超出葉支氣管（即沒有累及 主支氣管）。T1a :腫瘤最大徑w 2cm。Tw :腫瘤最大徑 2cm且w 3cm。T2:腫瘤大小或范圍符合以下任何一項：腫瘤最大徑3cm;但不超過7cm累及主支氣管，但距隆突2cm；累及臟層胸膜；擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2a :腫瘤最大徑w 5cm,且符合以下任何一點：腫瘤最大徑3cm累及主支氣

20、管，但距隆突2cm；累及臟層胸膜；擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2b :腫瘤最大徑5cm且w 7cm。T3 :任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：胸壁（包括肺上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜、心包；或腫瘤位于距隆突2cm以內(nèi)的主支氣管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不張或阻塞性肺炎。腫瘤最大徑7cm；與原發(fā)灶同葉的單個或多個的衛(wèi)星灶。T4 :任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、喉返神經(jīng)、椎體、 隆突；或與原發(fā)灶不同葉的單發(fā)或多發(fā)病灶。（2）區(qū)域淋巴結(jié)（N）oN（:區(qū)域淋巴結(jié)不能評估。N）:無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N:轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和（或）同

21、側(cè)肺門淋巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括原發(fā)腫瘤直接侵犯。N2 :轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和（或）隆突下淋巴結(jié)。2 :轉(zhuǎn)移至對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門淋巴結(jié)、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。（3）遠處轉(zhuǎn)移（M）oMX:遠處轉(zhuǎn)移不能評估。M:無遠處轉(zhuǎn)移。M:有遠處轉(zhuǎn)移。Ma :胸膜播散（包括惡性胸膜積液、惡性心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)）；對側(cè)肺葉的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。Mb :胸腔外遠處轉(zhuǎn)移。大部分肺癌患者的胸腔積液（或心包積液）是由腫瘤所引起的。但如果胸腔積液（或心包積液）的多次細 胞學檢查未能找到癌細胞，胸腔積液（或心包積液）又是非血性或非滲出性的，臨床判斷該胸腔積液（或 心包積液）與腫瘤無關(guān)，這種類型的胸腔積液（或心包積液）不影

22、響分期。2. 肺癌 TNM分期（IASLC 2009 ）。肺癌 TNM分期(IASLC 2009)分期TNM隱形肺癌Tx, N0, M0Tis , N, M0IATia,b , N, MIBT2a,Nd ,MIIAT1a,b , N ,M)T2a , Z , MT2b ,Nd , MIIBT2 , N, MT3 , NO , MIIIATi , N2 , MT2 , N2 , MT3 , N, MT3 , N2 , MT4, M, MT4, N , MIIIBT4, N2 , M任何T, M, MIV任何T,任何N, Ma,b（二）小細胞肺癌。 小細胞肺癌分期：對于接受非手術(shù)的患者采用局限期和

23、廣泛期分期方法，對于接受外 科手術(shù)的患者采用國際肺癌研究協(xié)會（IASLC） 2009年第七版分期標準。五、治療（一）治療原則。 應當采取綜合治療的原則，即：根據(jù)患者的機體狀況，腫瘤的細胞學、病理學類型，侵及范圍（臨床分期）和發(fā)展趨向，采取多學科綜合治療（MDT模式，有計劃、合理地應用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療手段，以期達到根治或最大程度控制腫瘤，提高治愈率，改善患者的生活質(zhì)量，延 長患者生存期的目的。目前肺癌的治療仍以手術(shù)治療、放射治療和藥物治療為主。（二）外科手術(shù)治療。1. 手術(shù)治療原則。手術(shù)切除是肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的唯一方法。肺癌手術(shù)分為根治性手術(shù)與姑息性手術(shù)，

24、應當力爭根治性切除。以期達到最佳、徹底的切除腫瘤，減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復發(fā)，并且進行最終的病理TNM分期，指導術(shù)后綜合治療。對于可手術(shù)切除的肺癌應當遵守下列外科原則：（1）全面的治療計劃和必要的影像學檢查（臨床分期檢查）均應當在非急診手術(shù)治療前完成。充分評估 決定手術(shù)切除的可能性并制訂手術(shù)方案。（2）盡可能做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除；同時盡量保留有功能的健康肺組織。（3） 電視輔助胸腔鏡外科手術(shù)（ VATS是近年來發(fā)展較快的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，主要適用于I期肺癌患者。（4）如果患者身體狀況允許，應當行解剖性肺切除術(shù)（肺葉切除、支氣管袖狀肺葉切除或全肺切除術(shù)）。如果身體狀況不允許，則行局限性切除：肺段

25、切除（首選）或楔形切除，亦可選擇VATS術(shù)式。（5）完全性切除手術(shù)（R0手術(shù)）除完整切除原發(fā)病灶外，應當常規(guī)進行肺門和縱隔各組淋巴結(jié)（N1和N2淋巴結(jié)）切除并標明位置送病理學檢查。最少對 3個縱隔引流區(qū)（N2站）的淋巴結(jié)進行取樣或行淋巴結(jié) 清除，盡量保證淋巴結(jié)整塊切除。建議右胸清除范圍為：2R 3a,3p、4R、7-9組淋巴結(jié)以及周圍軟組織；左胸清除范圍為：4L、5-9組淋巴結(jié)以及周圍軟組織。（6）術(shù)中依次處理肺靜脈、肺動脈，最后處理支氣管。（7）袖狀肺葉切除術(shù)在術(shù)中快速病理檢查保證切緣（包括支氣管、肺動脈或靜脈斷端）陰性的情況下，盡可能行保留更多肺功能（包括支氣管或肺血管），術(shù)后患者生活質(zhì)量

26、優(yōu)于全肺切除術(shù)患者。（8） 肺癌完全性切除術(shù)后6個月復發(fā)或孤立性肺轉(zhuǎn)移者，在排除肺外遠處轉(zhuǎn)移情況下，可行復發(fā)側(cè)余肺 切除或肺轉(zhuǎn)移病灶切除。（9） 心肺功能等機體狀況經(jīng)評估無法接受手術(shù)的I期和II期的患者，可改行根治性放療、射頻消融治療 以及藥物治療等。2. 手術(shù)適應證。（1）I、n期和部分川a期（T3N-2M0；T1-2N2M； T4M-1M0可完全性切除）非小細胞肺癌和部分小細胞肺癌（ T1- 2心1M）。(2) 經(jīng)新輔助治療(化療或化療加放療)后有效的N2期非小細胞肺癌。(3) 部分川b期非小細胞肺癌(T4N)-imo)如能局部完全切除腫瘤者，包括侵犯上腔靜脈、其他毗鄰大血管、 心房、隆凸

27、等。(4) 部分期非小細胞肺癌，有單發(fā)對側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。(5) 臨床高度懷疑肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無法定性診斷，可考慮手術(shù)探查。3. 手術(shù)禁忌證(1) 全身狀況無法耐受手術(shù)，心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術(shù)者。(2) 絕大部分診斷明確的W期、大部分川b期和部分川a期非小細胞肺癌，以及分期晚于Ti-2NO-imo期的小細胞肺癌。(三) 放射治療。 肺癌放療包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預防性放療等。1. 放療的原則。(1) 對根治性放療適用于 KPS評分70分(Karnofsky評分見附件2)的患者，包括因醫(yī)源性或 /和個人 因素不能手術(shù)的早期非小細胞肺癌、不可

28、切除的局部晚期非小細胞肺癌、以及局限期小細胞肺癌。(2) 姑息性放療適用于對晚期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的減癥治療。對于非小細胞肺癌單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切 除患者可以進行全腦放療。(3) 輔助放療適應于術(shù)前放療、術(shù)后切緣陽性的患者，對于術(shù)后pN2陽性的患者，鼓勵參加臨床研究。(4) 術(shù)后放療設(shè)計應當參考患者手術(shù)病理報告和手術(shù)記錄。(5) 預防性放療適用于全身治療有效的小細胞肺癌患者全腦放療。(6) 放療通常聯(lián)合化療治療肺癌，因分期、治療目的和患者一般情況的不同，聯(lián)合方案可選擇同步放化療、序貫放化療。建議同步放化療方案為EP和含紫衫類方案。(7) 接受放化療的患者，潛在毒副反應會增大，治療前應當告知患者；

29、放療設(shè)計和實施時，應當注意對 肺、心臟、食管和脊髓的保護； 治療過程中應當盡可能避免因毒副反應處理不當導致的放療非計劃性中斷。(8) 建議采用三維適型放療(3DCRT與調(diào)強放療技術(shù)(IMRT)等先進的放療技術(shù)。(9) 接受放療或放化療的患者，治療休息期間應當予以充分的監(jiān)測和支持治療。2. 非小細胞肺癌(NSCLC放療的適應證。放療可用于因身體原因不能手術(shù)治療的早期NSCLC患者的根治性治療、可手術(shù)患者的術(shù)前、術(shù)后輔助治療、局部晚期病灶無法切除患者的局部治療以及晚期不可治愈患者的重要姑息治療方式。I期不能接受手術(shù)治療的 NSCLC患者，放射治療是有效的局部控制病灶的手段之一。對于接受手術(shù)治療的

30、NSCLC患者，如果術(shù)后病理手術(shù)切緣陰性而縱隔淋巴結(jié)陽性(pN2),除了常規(guī)接受術(shù)后輔助化療外，也建議加用術(shù)后放療。對于切緣陽性的pN2腫瘤，如果患者身體許可，建議采用術(shù)后同步放化療。對切緣陽性的患者，放療應當盡早開始。對于因身體原因不能接受手術(shù)的II-III 期NSCLC患者，如果身體條件許可，應當給予適形放療結(jié)合同步化療。在有治愈希望的患者，在接受放療或同步放化療時，通過更為適行的放療計劃和更為積極的支持治 療，盡量減少治療時間的中斷或治療劑量的降低。對于有廣泛轉(zhuǎn)移的IV期NSCLC患者，部分患者可以接受原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的放射治療以達到姑息減癥的目 的。3. 小細胞肺癌(SCLC放療的適應證

31、。局限期SCLC經(jīng)全身化療后部分患者可以達到完全緩解，但是如果不加用胸部放療，胸內(nèi)復發(fā)的風險很高， 加用胸部放療不僅可以顯著降低局部復發(fā)率，而且死亡風險也顯著降低。在廣泛期SCLC患者，遠處轉(zhuǎn)移灶經(jīng)化療控制后加用胸部放療也可以提高腫瘤控制率，延長生存期。 如果病情許可，小細胞肺癌的放射治療應當盡早開始，可以考慮與化療同步進行。如果病灶巨大，放射治 療導致肺損傷的風險過高的話，也可以考慮先采用2-3周期的化療，然后盡快開始放療。4. 預防性腦照射。局限期小細胞肺癌患者，在胸內(nèi)病灶經(jīng)治療達到完全緩解后推薦加用預防性腦照射。廣泛期小細胞肺癌在 化療有效的情況下，加用預防性腦照射亦可降低小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)

32、移的發(fā)生的風險。而非小細胞肺癌全腦預防照射的決定應當是醫(yī)患雙方充分討論，根據(jù)每個患者的情況權(quán)衡利弊后確定。5. 晚期肺癌患者的姑息放療。晚期肺癌患者的姑息放療主要目的是為了解決因原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶導致的局部壓迫癥狀、骨轉(zhuǎn)移導致的疼 痛、以及腦轉(zhuǎn)移導致的神經(jīng)癥狀等。對于此類患者可以考慮采用低分割照射技術(shù)，使患者更方便得到治療，同時可以更迅速地緩解癥狀。6. 治療效果。放射治療的療效評價參照 WH（實體瘤療效評價標準（附件 3）或RECIST療效評價標準（附件 4）。7. 防護。采用常規(guī)的放療技術(shù)，應當注意對肺、心臟、食管和脊髓的保護，以避免對身體重要器官的嚴重放射性損 傷。急性放射性肺損傷參照RTO

33、G分級標準（附件5）。（四）肺癌的藥物治療。肺癌的藥物治療包括化療和分子靶向藥物治療（ EGFR-TKI治療）?；煼譃楣孟⒒煛⑤o助化療和新輔助化療，應當嚴格掌握臨床適應證，并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)師的指導下施行?；煈敵?分考慮患者病期、體力狀況、不良反應、生活質(zhì)量及患者意愿，避免治療過度或治療不足。應當及時評估 化療療效，密切監(jiān)測及防治不良反應，并酌情調(diào)整藥物和（或）劑量?；煹倪m應證為：PS評分w 2 （附件6, ZPS評分，5分法），重要臟器功能可耐受化療，對于SCLC的化療PS評分可放寬到3。鼓勵患者參加臨床試驗。1. 晚期NSCLC勺藥物治療。（1）一線藥物治療。含鉑兩藥方案為標準的一線

34、治療；EGFR突變患者，可選擇靶向藥物的治療；有條件者，在化療基礎(chǔ)上可聯(lián)合抗腫瘤血管藥物。目前可選用的化療藥物見附件7。對一線治療達到疾病控制（ CR+PR+S）的患者，有條件者可選擇維持治療。（2） 二線藥物治療。二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向藥物EGFR-TKI。（3）三線藥物治療?？蛇x擇 EGFR-TKI或進入臨床試驗。2. 不能手術(shù)切除的 NSCLC勺藥物治療。推薦放療、化療聯(lián)合，根據(jù)具體情況可選擇同步或序貫放化療。同步治療推薦化療藥物為足葉乙甙/順鉑或卡鉑（EP/EC）與紫杉醇或多西紫杉醇/鉑類。序貫治療化療藥物見一線治療。3. NSCLC的圍手術(shù)期輔助治療。完

35、全切除的II-III 期NSCLC推薦含鉑兩藥方案術(shù)后輔助化療3-4個周期。輔助化療始于患者術(shù)后體力狀況基本恢復正常，一般在術(shù)后3-4周開始。新輔助化療：對可切除的III期NSCLC可選擇含鉑兩藥、2個周期的術(shù)前新輔助化療。應當及時評估療效， 并注意判斷不良反應，避免增加手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)一般在化療結(jié)束后2-4周進行。術(shù)后輔助治療應當根據(jù)術(shù)前分期及新輔助化療療效，有效者延續(xù)原方案或根據(jù)患者耐受性酌情調(diào)整，無效者則應當更換方案。4. 小細胞肺癌（SCLC的藥物治療。局限期小細胞肺癌(II-III 期)推薦放、化療為主的綜合治療?；煼桨竿扑]EP或EC方案。廣泛期小細胞肺癌(IV期)推薦化療為主的綜

36、合治療?；煼桨竿扑]EP EC或順鉑加拓撲替康(IP )或加伊立替康(IC)。二線方案推薦拓撲替康。鼓勵患者參加新藥臨床研究。5. 肺癌化療的原則。(1) KPSV 60或EC03 2的肺癌患者不宜進行化療。(2) 白細胞少于 3.0 X 109/L，中性粒細胞少于 1.5 X 109/L、血小板少于 6 X 1010/L，紅細胞少于 2 X 10 12/L、血紅蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原則上不宜化療。(3) 肺癌患者肝、腎功能異常，實驗室指標超過正常值的2倍，或有嚴重并發(fā)癥和感染、發(fā)熱，出血傾 向者不宜化療。(4) 在化療中如出現(xiàn)以下情況應當考慮停藥或更換方案：治療2周期后病變進展，

37、或在化療周期的休息期中再度惡化者，應當停止原方案，酌情選用其他方案；化療不良反應達3-4級，對患者生命有明顯威脅時，應當停藥，下次治療時改用其他方案；出現(xiàn)嚴重的并發(fā) 癥，應當停藥，下次治療時改用其他方案。(5) 必須強調(diào)治療方案的規(guī)范化和個體化。必須掌握化療的基本要求。除常規(guī)應用止吐藥物外，鉑類藥 物除卡鉑外需要水化和利尿。化療后每周兩次檢測血常規(guī)。(6) 化療的療效評價參照 WH哄體瘤療效評價標準或 RECIST療效評價標準。(五) 非小細胞肺癌的分期治療模式。1. I期非小細胞肺癌的綜合治療。(1) 首選手術(shù)治療，包括肺葉切除加肺門、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)，可采用開胸或VATS等術(shù)式。(2) 對

38、于肺功能差的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加肺門、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。(3) 完全切除的IA期肺癌患者不適宜行術(shù)后輔助化療。(4) 完全切除的IB期患者，不推薦常規(guī)應用術(shù)后輔助化療。(5) 切緣陽性的I期肺癌推薦再次手術(shù)。其他任何原因無法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后化療加放療。2. n期非小細胞肺癌的綜合治療。(1) 首選手術(shù)治療，包括肺葉、雙肺葉或全肺切除加肺門、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。(2) 對肺功能差的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加肺門、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。(3) 完全性切除的n期非小細胞肺癌推薦術(shù)后輔助化療。(4) 當腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時應當行整塊胸壁切除。切除范圍至少距病灶最近的

39、肋骨上下緣各2cm,受侵肋骨切除長度至少應當距腫瘤5cm。(5) 切緣陽性的n期肺癌推薦再次手術(shù)，其他任何原因無法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后化療加放療。3. 川期非小細胞肺癌的綜合治療。局部晚期非小細胞肺癌是指TNM分期為III期的肺癌。采取綜合治療模式是III非小細胞肺癌治療的最佳選擇。將局部晚期 NSCLC分為可切除和不可切除兩大類。其中：(1)可切除的局部晚期非小細胞肺癌包括： T3N的NSCLC患者，首選手術(shù)治療，術(shù)后行輔助化療。 N2期肺癌患者的手術(shù)切除是有爭議的。影像學檢查發(fā)現(xiàn)單組縱隔淋巴結(jié)腫大、或兩組縱隔淋巴結(jié)腫大但 沒有融合估計能完全切除的病例，推薦行術(shù)前縱隔鏡檢查，明確診斷后行

40、術(shù)前新輔助化療，然后行手術(shù)治 療。 一些T4M-1的患者：a）相同肺葉內(nèi)的衛(wèi)星結(jié)節(jié)： 在新的分期中，此類肺癌為T3期，首選治療為手術(shù)切除, 也可選擇術(shù)前新輔助化療，術(shù)后輔助化療。b）其他可切除之T4Nm期非小細胞肺癌，可酌情首選新輔助化療，也可選擇手術(shù)切除。如為完全性切除，考慮術(shù)后輔助化療。如切緣陽性，術(shù)后行放療和含鉑方案化療。+輔助化療。對于不能手術(shù)的肺M1,不適于手術(shù)切除。部分病例可EGFR是否突變的檢測，根據(jù) EGF 肺上溝瘤的治療：部分可手術(shù)患者，建議先行同步放化療，然后再手術(shù) 上溝瘤，行放療加化療。（2）不可切除的局部晚期非小細胞肺癌包括： 影像學檢查提示縱隔的團塊狀陰影，縱隔鏡檢查

41、陽性的非小細胞肺癌。 大部分的T4和N3的非小細胞肺癌。 T4N2-3的患者。 胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、惡性胸水和惡性心包積液的患者，新分期已經(jīng)歸類為采用胸腔鏡胸膜活檢或胸膜固定術(shù)。4. W期非小細胞肺癌的治療。W期肺癌在開始治療前，建議先獲取腫瘤組織進行表皮生長因子受體（R突變狀況制定相應的治療策略。期肺癌以全身治療為主要手段，治療目的為提高患者生活質(zhì)量、延長生命。（1）孤立性轉(zhuǎn)移期肺癌的治療。 孤立性腦轉(zhuǎn)移而肺部病變又為可切除的非小細胞肺癌，腦部病變可手術(shù)切除或采用立體定向放射治療, 胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進行。 孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移而肺部病變又為可切除的非小細胞肺癌，腎上腺病變可考慮手術(shù)切除，胸

42、部原發(fā)病變 則按分期治療原則進行。 對側(cè)肺或同側(cè)肺其他肺葉的孤立結(jié)節(jié)，可分別按兩個原發(fā)瘤各自的分期進行治療。（2）W期肺癌的全身治療。 EGFR敏感突變的”期非小細胞肺癌，推薦吉非替尼或厄洛替尼一線治療。 對EGFR予生型或突變狀況未知的W期非小細胞肺癌，如果功能狀態(tài)評分為 PS=0- 1,應當盡早開始含鉑兩藥的全身化療。對不適合鉑類治療的患者，可考慮非鉑類兩藥聯(lián)合化療。 PS=2的晚期非小細胞肺癌患者應接受單藥化療，但沒有證據(jù)支持對PS2的患者使用細胞毒類藥化療。 目前的證據(jù)不支持將年齡因素作為選擇化療方案的依據(jù)。 一線化療失敗的非小細胞肺癌，推薦多西紫杉醇、培美曲賽二線化療，以及吉非替尼或

43、厄洛替尼厄二線 或三線口服治療。 評分為PS2的”期非小細胞肺癌，可酌情僅采用最佳支持治療。在全身治療基礎(chǔ)上針對具體的局部情況可以選擇恰當?shù)木植恐委煼椒ㄒ郧蟾纳瓢Y狀、提高生活質(zhì)量。（六）小細胞肺癌分期治療模式。1.I期SCLC手術(shù)+輔助化療（EP/EC 4-6周期）。2.II-III 期SCLC放、化療聯(lián)合。（1）可選擇序貫或同步。（2）序貫治療推薦2周期誘導化療后同步化、放療。（3） 經(jīng)過規(guī)范治療達到疾病控制者，推薦行預防性腦照射（PCI ）。3.IV期SCLC化療為主的綜合治療以期改善生活質(zhì)量。3-6個月內(nèi)復發(fā)者推一線推薦EP/EG IP、IC。規(guī)范治療3個月內(nèi)疾病復發(fā)進展患者推薦進入臨床

44、試驗。薦拓撲替康、伊立替康、吉西他濱或紫杉醇治療。6個月后疾病進展可選擇初始治療方案。六、診療流程和隨訪（一）肺癌診療流程。肺癌診斷與治療的一般流程見附件8。（二）隨訪。對于新發(fā)肺癌患者應當建立完整病案和相關(guān)資料檔案，診治后定期隨訪和進行相應檢查。具體檢查方法包 括病史、體檢、血液學檢查、影像學檢查、內(nèi)鏡檢查等，旨在監(jiān)測疾病復發(fā)或治療相關(guān)不良反應、評估生 活質(zhì)量等。隨訪頻率為治療后2年內(nèi)每36個月隨訪一次，25年內(nèi)每6個月隨訪一次，5年后每年隨訪一次。附件：1.2004年WH（肺癌組織學類型2. Karnofsky 評分（KPS,百分法）3. WHO實體瘤療效評價標準4. RECIST療效評價標準5. 急性放射性肺損傷 RTOG分級標準6. Zubrod-ECOG-WHO 評分（ZPS, 5 分法）7. 常用的NSCL（一線化療方案8. 肺癌診療流程附件12004年WHO市癌組織學類型 鱗狀細胞癌鱗狀細胞癌，乳頭狀亞型 鱗狀細胞癌，透明細胞亞型 鱗狀細胞癌，小細胞亞型 鱗狀細胞癌，基底細胞亞型 小細胞癌