《麻醉相關(guān)資料解讀》ppt課件

1、麻醉相關(guān)資料解讀 河南省人民醫(yī)院麻醉科 孟凡民 本規(guī)范自2021年3月1日起施 行 十三麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前 ，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進展風險評價的 記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程 中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、 病案號，患者普通情況、簡要病史、與麻醉相 關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉 方式、麻醉順應(yīng)證及麻醉中需留意的問題、術(shù) 前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 十四麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中 書寫的麻醉經(jīng)過及處置措施的記錄。麻醉記錄 該當另頁書寫，內(nèi)容包括患者普通情況、術(shù)前 特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷 、手術(shù)方式及日期、麻醉方

2、式、麻醉誘導(dǎo)及各 項操作開場及終了時間、麻醉期間用藥稱號、 方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處置 、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。 十六手術(shù)平安核對記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、 麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手 術(shù)開場前和病人離室前，共同對病人身份、手 術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)運 用物品清點等內(nèi)容進展核對的記錄，輸血的病 人還應(yīng)對血型、用血量進展核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī) 師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽 字。 十九麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后， 由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進展訪視 的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病 程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別 、病

3、案號，患者普通情況、麻醉恢復(fù)情況、清 醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、能否拔除氣管插管等，如 有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫 日期。 第二十四條麻醉贊同書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師 向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽 署能否贊同麻醉意見的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患 者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診 斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者根底 疾病及能夠?qū)β樽懋a(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉 中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、能夠發(fā) 生的并發(fā)癥及不測情況，患者簽署意見并簽名 、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。 適用于三級綜合性公立 醫(yī)院，其他各級各類醫(yī)院可參照運用 。 七、麻醉管理與繼續(xù)改良七、麻醉管理與繼續(xù)改良 特殊情況包括： 術(shù)前病人合并癥：高血壓、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾 病、糖尿病、肝腎疾病等。 術(shù)中并發(fā)癥：心律失常、心衰、肺栓塞、氣道痙 攣、術(shù)中大出血等。 PACU監(jiān)護記錄監(jiān)護記錄 特殊情況： 病人在恢復(fù)室出現(xiàn)的并發(fā)癥：如低血壓、 高血壓、舌后墜、喉痙攣、低氧血癥、 酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、心律失常、肺 水腫、寒戰(zhàn)、清醒延遲、譫妄躁動、再 次插管、惡心嘔吐等。 麻醉前風險評價與麻醉方案麻醉前風險評價與麻醉方案 麻醉中能夠出現(xiàn)的問題與對策麻醉中能夠出現(xiàn)的問題與對策 局麻藥中毒：吸氧、鎮(zhèn)靜、保證呼吸循環(huán)穩(wěn)定。 全脊麻：控制呼吸、維持循環(huán)。 反流誤吸：氣管插管、氣