2024年肺結(jié)節(jié)病的診斷與鑒別診斷講座課件

肺結(jié)節(jié)病的診斷與鑒別診斷

（2024年）前言

結(jié)節(jié)病是一種病因未明的全身性肉芽腫“疾病，通常累及多個(gè)系統(tǒng)或器官，臨床以呼吸系統(tǒng)受累最為常見(jiàn)，常表現(xiàn)為雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大和肺內(nèi)浸潤(rùn)。多數(shù)結(jié)節(jié)病患者預(yù)后較好，甚至可自行緩解,少數(shù)嚴(yán)重者可出現(xiàn)后遺癥甚至危及生命。臨床表現(xiàn)01臨床表現(xiàn)

結(jié)節(jié)病世界各地均有發(fā)生，任何年齡、性別及種族均可發(fā)病，發(fā)病率差異很大。本病好發(fā)于40歲以下年齡組，80%的發(fā)病年齡在25-45歲兒童和老年人罕見(jiàn)。

結(jié)節(jié)病有多種臨床表現(xiàn)，但多數(shù)患者都會(huì)出現(xiàn)呼吸道受累。肺結(jié)節(jié)病的典型癥狀是咳嗽（69%）、呼吸困難（29%）和胸痛（23%）。但30%-60%的結(jié)節(jié)病患者沒(méi)有肺部癥狀，其結(jié)節(jié)病通常在胸片或胸部CT中偶然發(fā)現(xiàn)。其次常見(jiàn)的受累部位為皮膚、眼睛、肝臟、脾臟和外周淋巴結(jié)。心臟和神經(jīng)系統(tǒng)疾病并不常見(jiàn)，但可能是致命的并發(fā)癥。

部分臨床特征具有結(jié)節(jié)病高度特異性，具有診斷意義，包括L?fgren’s綜合征、狼瘡、Heerfordt綜合征。病理特征02病理特征

典型的肺結(jié)節(jié)病肉芽腫表現(xiàn)為致密非干酪性肉芽腫團(tuán)塊，內(nèi)部由類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞構(gòu)成，外緣圍繞T淋巴細(xì)胞，是結(jié)節(jié)病確診的重要依據(jù)。肺結(jié)節(jié)病肉芽腫常見(jiàn)于支氣管黏膜下，沿氣管血管束、淋巴管內(nèi)沿小葉間隔和臟層胸膜分布。肺結(jié)節(jié)病肉芽腫可有局灶性壞死性改變，一般不出現(xiàn)廣泛分布。檢查與診斷03檢查與診斷血清學(xué)檢查

活動(dòng)期結(jié)節(jié)病可出現(xiàn)外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，約1/3的結(jié)節(jié)病患者可出現(xiàn)輕度貧血及全血細(xì)胞減少。血沉多加快，其原因可能與血清球蛋白含量有關(guān)。C反應(yīng)蛋白在少數(shù)病例可增高。活動(dòng)期患者有2%-10%合并高鈣血癥及高尿鈣癥。血清免疫球蛋白水平一般高于正常，尤其多見(jiàn)于伴有結(jié)節(jié)性紅斑和雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大的患者。當(dāng)病變侵及骨骼和肝臟時(shí)堿性磷酸酶可升高。檢查與診斷肺功能檢查結(jié)節(jié)病患者多數(shù)肺功能正常，也可以呈限制性或阻塞性通氣功能障礙，病變嚴(yán)重時(shí)可以有彌散功能受損。動(dòng)脈血?dú)夥治鲈缙诳梢哉?，但在運(yùn)動(dòng)后血氧會(huì)下降，反映彌散功能障礙。檢查與診斷胸片胸部X線具有診斷意義的表現(xiàn)為對(duì)稱性肺門(mén)淋巴結(jié)腫大及肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)性病變。依據(jù)胸部X線有無(wú)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大及肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)將結(jié)節(jié)病分為五期（表1）。該分期系統(tǒng)在結(jié)節(jié)病進(jìn)展及預(yù)后評(píng)估中起重要作用。檢查與診斷CT及HRCT

HRCT比胸片更敏感，能更準(zhǔn)確地評(píng)估肺門(mén)、縱隔和實(shí)質(zhì)異常。結(jié)節(jié)病患者胸部CT典型特征包括：雙側(cè)肺門(mén)和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大，支氣管血管束周圍、胸膜下和(或)小葉間分布的實(shí)性結(jié)節(jié)，肺內(nèi)網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影，中上肺野分布為主的肺實(shí)變滲出影。

而部分結(jié)節(jié)病的非典型胸部CT表現(xiàn)包括：?jiǎn)蝹?cè)肺門(mén)、孤立性前或后縱隔、心緣旁淋巴結(jié)腫大，孤立性空洞影，單純磨玻璃結(jié)影，馬賽克征，胸膜病變（如胸膜增厚、胸腔積液、氣胸），合并肺曲霉球，大結(jié)節(jié)，星云征等。檢查與診斷支氣管鏡黏膜活檢

纖維支氣管鏡有時(shí)可見(jiàn)支氣管黏膜水腫或網(wǎng)狀血管增生，黏膜小結(jié)節(jié)，呈白色或黃白色。黏膜活檢的陽(yáng)性率取決于黏膜是否受累，病變部位活檢陽(yáng)性率高達(dá)80%以上，沒(méi)有病變的黏膜活檢陽(yáng)性率也在30%左右，總體陽(yáng)性率在39%-69%。檢查與診斷經(jīng)纖支鏡肺活檢

經(jīng)纖支鏡肺活檢（TBLB）是目前確診結(jié)節(jié)病較為簡(jiǎn)便和安全的活檢方法。文獻(xiàn)報(bào)告TBLB不僅對(duì)Ⅱ期及Ⅲ期患者有診斷價(jià)值，對(duì)X線胸片陰性而僅有肺門(mén)淋巴結(jié)腫大的I期患者也能獲陽(yáng)性結(jié)果。X線胸片有斑點(diǎn)狀結(jié)節(jié)影的病例，其陽(yáng)性率為50%-80%。X線胸片肺部無(wú)異常的病例，陽(yáng)性率有時(shí)也可達(dá)50%-60%。檢查與診斷經(jīng)支氣管鏡淋巴結(jié)針吸

對(duì)于腫大的肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)，可以通過(guò)經(jīng)支氣管鏡淋巴結(jié)針吸技術(shù)取得少許組織或細(xì)胞進(jìn)行檢查，總體陽(yáng)性率在60%左右。近年來(lái)隨著經(jīng)支氣管鏡超聲引導(dǎo)淋巴結(jié)針吸技術(shù)（EBUS-TBNA）的應(yīng)用，淋巴結(jié)穿刺陽(yáng)性率明顯提高，陽(yáng)性率可達(dá)95%以上。檢查與診斷支氣管肺泡灌洗

對(duì)支氣管肺泡灌洗液（BALF）作細(xì)胞成分和T淋巴細(xì)胞亞群的分析，對(duì)進(jìn)一步了解結(jié)節(jié)病局部的免疫過(guò)程和判定結(jié)節(jié)病病變的活動(dòng)性有重要意義，對(duì)評(píng)價(jià)治療效果也有一定參考價(jià)值。由于結(jié)節(jié)病是以CD4+T淋巴細(xì)胞激活增殖為主的疾病，因此BALF中，細(xì)胞總數(shù)、淋巴細(xì)胞比例和CD4/CD8比值均升高。結(jié)節(jié)病患者淋巴細(xì)胞比例常>20%，有時(shí)可以高達(dá)60%。一般認(rèn)為，BALF中淋巴細(xì)胞數(shù)>20%，對(duì)活動(dòng)期結(jié)節(jié)病有診斷價(jià)值，其敏感性為的69.1%，但特異性較差，為56.3%。CD4/CD8敏感性低，特異性與數(shù)值有關(guān)。如果CD4/CD8>5，可證實(shí)結(jié)節(jié)病診斷；CD4/CD8>3.6-5，結(jié)節(jié)病可能性大。檢查與診斷其他

其他檢查包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）檢測(cè)、Ga、氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描(FDG-PET)、結(jié)核菌素試驗(yàn)、縱隔鏡檢查。檢查與診斷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)節(jié)病的診斷需要依靠臨床、胸部影像學(xué)、病理和輔助檢查進(jìn)行綜合判斷。確診結(jié)節(jié)病須符合以下條件：1.X線胸片示雙側(cè)肺門(mén)及縱隔對(duì)稱性淋巴結(jié)腫大，伴有或不伴有肺內(nèi)網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)及斑片狀陰影。2.組織活檢證實(shí)或符合結(jié)節(jié)病。3.需除外結(jié)核病、淋巴系統(tǒng)腫瘤或其他肉芽腫性疾病。BALF中T淋巴細(xì)胞比例和/或CD4/CD8比值升高；血清ACE水平升高；結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPD）皮膚試驗(yàn)為陰性或弱陽(yáng)性反應(yīng)；FDG-PET或Ga放射性核素掃描及高鈣血癥或尿鈣增多可以作為結(jié)節(jié)病重要輔助診斷參考指標(biāo)。鑒別診斷04鑒別診斷

以咳嗽、呼吸困難和胸痛為表現(xiàn)，胸片顯示結(jié)節(jié)病的患者的鑒別診斷包括以下幾種疾病：感染性疾病，如結(jié)核病和其他肉芽腫性感染[非結(jié)核分枝桿菌、真菌(如組織胞漿菌病和球孢子菌病)]，可通過(guò)組織病理學(xué)檢查、微生物學(xué)及血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)行診斷。淋巴瘤，可通過(guò)組織病理學(xué)檢查診斷。與常見(jiàn)變異性免疫缺陷相關(guān)的肉芽腫性淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺病，可通過(guò)免疫球蛋白定量檢測(cè)診斷。鑒別診斷

以咳嗽、呼吸困難和胸痛為表現(xiàn)，胸片顯示結(jié)節(jié)病的患者的鑒別診斷包括以下幾種疾?。侯愶L(fēng)濕結(jié)節(jié)，可通過(guò)組織病理學(xué)檢查和血清學(xué)試驗(yàn)診斷。朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥，可通過(guò)組織病理學(xué)檢查診斷。IgG4相關(guān)性疾病，可通過(guò)組織病理學(xué)檢查和測(cè)量IgG4水平診斷。炎癥性腸病和原發(fā)性膽汁性膽管炎，可通過(guò)組織病理學(xué)檢查和血清學(xué)試驗(yàn)以及其他評(píng)估器官受累的試驗(yàn)診斷。鑒別診斷

以咳嗽、呼吸困難和胸痛為表現(xiàn)，胸片顯示結(jié)節(jié)病的患者的鑒別診斷包括以下幾種疾?。哼^(guò)敏性肺炎，可通過(guò)患者暴露史和組織病理學(xué)檢查診斷。塵肺病，可通過(guò)患者接觸史和組織病理學(xué)檢查診斷。藥物引起的肉芽腫性疾病，可根據(jù)用藥史進(jìn)行診斷（如干擾素、免疫檢查點(diǎn)抑制劑、抗腫瘤壞死因子藥物）。鈹中毒，可通過(guò)患者接觸史和淋巴細(xì)胞試驗(yàn)診斷。異物肉芽腫，可通過(guò)患者暴露史和組織