三基培訓(xùn)病歷書寫規(guī)范試題含答案

1、 三基培訓(xùn) 病歷書寫規(guī)范測(cè)試題 姓名: 得分： 一、單選題：1、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（ ）a.提示疾病主要屬何系統(tǒng) b.提示疾病的急性或慢性 c.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能d.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后 e.文字精練、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確2、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（ ）a.癥狀及體征的變化 b.體檢結(jié)果及分析 c.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見d.每天均應(yīng)記錄一次 e.臨床操作及治療措施3、病歷書寫不正確的是（ ）a,入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成 b.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中 c.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫 d.轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫 e.手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（ ）a.首

2、次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫 b.病程記錄一般可2-3天記錄一次 c.危重病人需每天或隨時(shí)記錄 d.會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中 e.應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及分析意見5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（ ）a.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 b.上級(jí)醫(yī)師查房記錄 c.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)d.患者簽署意見并簽名 e.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名6、些列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（ ）a.指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 b.每一次搶救都要有搶救記錄 c.無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算 d.搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（ ）a.讓患者盡量使

3、用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) b.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡 c.應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 d.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確8、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（ ）a.術(shù)后6小時(shí) b.術(shù)后8小時(shí) c.術(shù)后10分鐘 d.術(shù)后即刻 e.術(shù)后24小時(shí)9、問(wèn)診正確的是（ ）a.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 b.你右上腹痛反射到右肩痛嗎 c.解大便有里急后重嗎 d.你覺得主要是哪里不適 e腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（ ）a.7天 b.9天 c.14天 d.3天 e.24小時(shí)11、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（ ）a.科主任 b.經(jīng)管主

4、治醫(yī)師 c. 副主任醫(yī)師 d.主任醫(yī)師 e.住院醫(yī)師12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過(guò)程，是指（ ）a. 主訴 b. 現(xiàn)病史 c. 既往史 d. 個(gè)人史 e.家族史 13、患者對(duì)青霉素、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于（ ）a. 主訴 b. 現(xiàn)病史 c. 既往史 d. 個(gè)人史 e.家族史 14、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（ ）a. 主訴 b. 現(xiàn)病史 c. 既往史 d. 個(gè)人史 e.家族史 15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（ ）小時(shí)內(nèi)完成a.8小時(shí) b 24小時(shí). c.48小時(shí). d. 72小時(shí) e.6小時(shí)16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（ ）天記錄一次病程a.3天 b.1天 c2天 .

5、d.4天 e.5天17、患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（ ）作為病情及診療情況總結(jié)。a. 每月 b. 兩月一次 c. 由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)間長(zhǎng)短 d. 病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié) 18、首次病程記錄的時(shí)間要精確到（ ）a.小時(shí) b.分鐘 c.秒鐘 d. 不必記錄時(shí)刻19、有床診療操作記錄應(yīng)在造作完成（ ）后書寫。a. 1小時(shí) b. 2小時(shí) c.3小時(shí) d. 即刻 20、科簡(jiǎn)會(huì)診一般應(yīng)在（ ）小時(shí)內(nèi)完成。a.24 b.48 c.72 d.10分鐘二、多選題：1、過(guò)去病史包括下列哪幾項(xiàng)（ ）a.傳染病史及接觸史 b.手術(shù)外傷史 c.家族遺傳病史 d.局灶病史 e,預(yù)防接種時(shí)及藥物過(guò)敏史2、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另

6、立專業(yè)書寫（ ）a. 會(huì)診記錄 b. 麻醉記錄 c. 術(shù)前討論記錄 d. 階段小結(jié) e.出院小結(jié)3、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（ ）a.胃大部切除 b. 胃癌手術(shù) c. 食道癌手術(shù) d. 患者病情較重難度大的手術(shù) 4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（ ）a.一級(jí)護(hù)理的病人 b. 危重病人 c. 病情可能變化的病人 d. 當(dāng)天術(shù)后的病人 e.醫(yī)院內(nèi)感染的病人5、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（ ）a. 發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況 b. 伴隨癥狀 c. 診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果 d. 與鑒別診斷有意義的陽(yáng)性或陰性結(jié)果 e. 性別、年齡、職業(yè)6、住院志的書寫形式包括（ ）a.入院記錄 b. 再次或多次入

7、院記錄 c. 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 d. 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 e.死亡病例討論記錄7、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄（ ）a.名稱 b.型號(hào) c.使用數(shù)量 d. 廠家 e. 地址8、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（ ） a.疾病的診斷 b. 疾病的治療 c. 死亡原因 d. 死亡診斷 e.死亡時(shí)間9、輸血治療之情同意書，記錄的內(nèi)容包括（ ）a.住院病歷號(hào) b. 診斷 c. 輸血指征 d. 輸血前有關(guān)檢查 e. 醫(yī)師簽名并填寫日期 10、門診病歷包含（ ）a.病歷首頁(yè) b.病歷記錄 c.檢查單 d. 檢查報(bào)告單 e. 醫(yī)學(xué)影像檢查治療三、判斷題：1、醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。 （ ）2、主訴

8、書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過(guò)18個(gè)字。 （ ） 3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。 （ ）4、入院記錄書寫中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別 （ ）5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。 （ ）6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。 （ ） 7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。 （ ）8、臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，2整年以上才循序

9、使用打印病歷。 （ ）9、長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過(guò)2頁(yè)，當(dāng)醫(yī)囑超過(guò)2頁(yè)且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。 （ ）10、首次病程記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。 （ ）四、簡(jiǎn)答題：1、應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成的記錄有哪些？3、半年內(nèi)再次入院的患者哪些內(nèi)容如果沒有變化可以不寫？4、出院記錄內(nèi)容包括什么？5、系統(tǒng)回顧包含哪些內(nèi)容？單選：1.d 2.d 3.e 4.a 5.b 6.d 7.a 8.d 9.d 10.a 11.a 12.b 13.c 14.d 15.b 16 .a 17. a 18.b 19. d 20.b多選：1.abde 2.abce 3. abcd 4 .abcd 5. abcd 6.abcd 7. abcd 8.abcd 9.abcde 10.abcde判斷題：1.2. 3.4. 5. 6. 7. 8. 9. 10簡(jiǎn)答題：1.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)死亡記錄、入院記錄、再次或多次入