心力衰竭伴心房顫動的臨床處理策略

1、心力衰竭伴心房顫動的臨床處理策略中圖分類號： R541.7； 11542.2文獻標(biāo)識碼： A文章編號： 1009-816X（ 2017） 02-0083-03 臨床觀察顯示，心力衰竭患者的心房顫動患病率隨著心 功能的惡化，而明顯地增加。心房顫動的發(fā)生除可導(dǎo)致卒中 風(fēng)險、卒中致殘率和死亡率顯著增高外，尚可進一步加重患 者的心功能不全。因此，如何處理心力衰竭患者伴有的心房 顫動是臨床關(guān)注的一個重要問題。1.心力衰竭伴有心房顫動的復(fù)律 多年來，復(fù)律是心房顫動處理的主要方法之一，如果心 房顫動的病因和誘因得到控制，可采用藥物或電復(fù)律方法使 心房顫動恢復(fù)為竇性心律。通常認為，這可改善心房顫動患 者的預(yù)后

2、。但是， 2002 年發(fā)表于新英格蘭雜志的一項研究（AFFIRM研究）結(jié)果顯示，與控制心室率相比， 心房顫動患者復(fù)律后的長期累積死亡率并未減少。同時，由于長期應(yīng)用 抗心律失常藥物維持竇性心律，使患者的藥物副作用明顯增 加。這一研究的發(fā)表，改變了心房顫動患者需復(fù)律這一傳統(tǒng) 的觀念。由于心力衰竭患者隨著心功能的減退易于發(fā)生心房顫 動，而心房顫動的發(fā)生又可以進一步惡化心功能。因此，上 述研究結(jié)果的疑問是：對于心力衰竭伴有心房顫動患者的處 理，是否與單純的心房顫動不同？即對于這一類特殊患者的 處理，是否能從心房顫動復(fù)律中得到益處？ 2008 年新英格蘭 雜志發(fā)表了另一項研究，此研究將心力衰竭伴有心房顫

3、動的 患者分為復(fù)律或控制心室率 2組，觀察 48 個月。研究結(jié)果 顯示， 2 組患者在任何原因的死亡、卒中、心力衰竭惡化和 復(fù)合終點上均無統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)上述的研究和其他的相關(guān)研究結(jié)果， 2012 年歐洲心 臟學(xué)會(ESC發(fā)表的心力衰竭處理和治療指南提出，與控 制心室率相比，復(fù)律并不能改善患者的預(yù)后。僅僅對于心房 顫動病因和誘因已經(jīng)消除、以及少數(shù)心室率控制后仍不能耐 受心房顫動的患者，可考慮應(yīng)用電復(fù)律或胺碘酮藥物復(fù)律(n bC)。在電復(fù)律前后可考慮應(yīng)用胺碘酮以維持竇性心率(n bC)。但是，不推薦應(yīng)用 Dronedarone或I類抗心律失常 藥物用于復(fù)律，因這些藥物可增加心力衰竭患者死亡的風(fēng)險

4、(川 A)。近年來導(dǎo)管消融心房顫動術(shù)在治療心力衰竭伴心房顫 動中取得的成績，使心力衰竭伴心房顫動的治療又有了一個 新的選擇。 中國專家的建議， 對于存在心力衰竭和 / 或左心室 射血分數(shù)(LVEF減少的癥狀性心房顫動患者，導(dǎo)管消融可 作為合理選擇， 但其主要癥狀和 / 或心力衰竭應(yīng)與心房顫動相關(guān)（H a級推薦B類證據(jù)）2.心力衰竭伴有心房顫動患者的心室率控制2.1 心室率的控制目標(biāo)：早在 2006 年，歐美關(guān)于心房顫 動的指南就提出，心房顫動的心室率控制目標(biāo)是：休息時 6080次/分，一般活動時90115次/分。但是，在臨床應(yīng) 用中采用此標(biāo)準(zhǔn)所面臨的問題是：臨床上難以得到此心室率 水平，達到此

5、標(biāo)準(zhǔn)需用較多的藥物或聯(lián)合用藥，這增加了藥 物副作用，一些患者將面臨心臟起搏器的安裝。2010年發(fā)表的RACE 口研究是以心血管事件作為終點事 件的非劣性研究。發(fā)現(xiàn)與心率控制 2DS2-VASe評分方法（見 下表）。雖然研究顯示，心房顫動引發(fā)的腦卒中通過適當(dāng)?shù)目鼓?治療預(yù)防，可明顯減少缺血性腦卒中和全因死亡率。但是， 目前我國心房顫動患者抗凝治療率低，尤其中高?；颊呖鼓?治療嚴重不足，許多心房顫動患者采用了抗血小板治療。同 時，接受抗凝治療的患者國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達標(biāo)率低。近年來，臨床上新型口服抗凝藥（ NOACs）的上市，為 心房顫動患者抗凝治療提供了一種新的選擇。國內(nèi)常用的 NOACs

6、有：達比加群、利伐沙班和阿哌沙班。根據(jù)臨床研究， 這些NOACs具有如下特點：抗凝治療效果不劣于華法林； 出 血并發(fā)癥不多于或少于華法林；無需頻繁監(jiān)測和調(diào)整劑量等。因此，根據(jù)上述 CHA2DS2-vASc的評分結(jié)果，CHA2DS2-VASe i2勺非瓣膜病心房顫動患者應(yīng)長期口服華法 林（I級推薦A類證據(jù)），也可應(yīng)用NOACs （I級推薦B類證 據(jù)）。非瓣膜性心房顫動患者如 CHA2DS2.VAS評分為0分可 不予抗栓治療（H a級推薦B類證據(jù)）。在CHA2DS2-VASe評 分為1分時，不予抗栓、口服抗凝藥物或阿司匹林均可 （H） 級推薦 c 類證據(jù)）。由于左心耳是心房顫動患者血栓栓塞起源勺重要部位， 非瓣膜病心房顫動患者中 90%以上血栓形成于左心耳。 因此， 對于CHA2Ds2-VASe評分2分的非瓣膜病心房顫動患者， 如 果不適合長期規(guī)范抗凝治療，或長期規(guī)范抗凝治療勺基礎(chǔ)上 仍發(fā)生腦卒中或栓塞事件，可行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)預(yù)防血栓 栓塞事件（H a級推薦B類證據(jù)）。綜上所述，心力衰竭伴有心房顫動的治療以控制心室率 為主要的治療策略，心室率的控制