基層分級(jí)診療推行中的問題和困難及其成因

1、資料來源：來自本人網(wǎng)絡(luò)整理！祝您工作順利！基層分級(jí)診療推行中的問題和困難及其成因 基層分級(jí)診療推行中的問題和困難及其成因 今年1月，*省發(fā)布了關(guān)于*推動(dòng)分級(jí)診療制度建立施行方案的通知，全面啟動(dòng)分級(jí)診療。分級(jí)診療是指由不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)當(dāng)不同級(jí)別疾病的治療。開展分級(jí)診療工作，形成“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)的就醫(yī)格局，從更本上解決基層老百姓看病難、看病貴的問題，有利于促進(jìn)根本醫(yī)療衛(wèi)生效勞均等化，是深化醫(yī)改的重要舉措。 筆者在今年省審計(jì)廳統(tǒng)一組織的縣級(jí)公立醫(yī)院改革審計(jì)調(diào)查中發(fā)覺，在目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置呈“倒金字塔的情況下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)離老百姓最近，掩蓋范圍最廣，但由于技術(shù)程度相對薄弱，醫(yī)

2、療保障不夠完善，影響了分級(jí)診療的施行和效果。在經(jīng)濟(jì)較為興旺，地理位置優(yōu)越的某分級(jí)診療試點(diǎn)地區(qū)，分級(jí)診療制度在基層推行的難度較大，面臨諸多的問題和困難。 分級(jí)診療推行中遇到的問題和困難： 一是分級(jí)診療形同虛設(shè)，病員流失嚴(yán)峻。在筆者調(diào)查的某試點(diǎn)市14個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中，分級(jí)診療病員流失嚴(yán)峻。2021-2021年新農(nóng)合住院病人流向省級(jí)及其他醫(yī)院的占比為11.26%、9.13%、8.77%、8.72%；市級(jí)占比25.37%、26.92%、20.57%、21.3%；縣級(jí)醫(yī)院占比為30.75%、31.88%、36.72%、40.29%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占比32.62%、32.07%、33.94%、29.69%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)病員流

3、向省市縣級(jí)醫(yī)院達(dá)70%，省市兩級(jí)占比由2021年的40%漸漸下降為30%，縣級(jí)醫(yī)院呈上升趨勢，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的占比直線下降。 二是域外就醫(yī)費(fèi)用高漲，患者負(fù)擔(dān)加重。2021-2021年新農(nóng)合住院病人流向各級(jí)發(fā)生住院費(fèi)用占新農(nóng)合住院總費(fèi)用的比例分別為：省級(jí)及其他醫(yī)院33.19%、30.63%、33.1%、32.23%；市級(jí)29.15%、30.8%、25.92%、26.95%；縣級(jí)醫(yī)院29.69%、29.84%、31.44%、32.31%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院7.97%、8.73%、9.54%、8.51%。省市兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然就診人數(shù)占比不到30%，但醫(yī)療總費(fèi)用占比卻超過60%，縣鄉(xiāng)兩級(jí)缺乏40%，特殊是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)

4、生院缺乏10%。以2021年為例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院平均程度為1569元，縣級(jí)醫(yī)院為4387元，市級(jí)醫(yī)院為6921元，省級(jí)醫(yī)院為20229元，外地就醫(yī)費(fèi)用是縣域內(nèi)的5至10倍，高額的就醫(yī)費(fèi)用，加劇了患者的負(fù)擔(dān)。 三是域外就醫(yī)補(bǔ)償率低肯定額高，新農(nóng)合支付壓力大。2021-2021年市新農(nóng)合住院病人流向各級(jí)住院實(shí)際補(bǔ)償占新農(nóng)合補(bǔ)償總額的比例為：省級(jí)及其他醫(yī)院22.57%、21.22%、23.38%、22.18%；市級(jí)29.3%、30.3%、23.86%、23.54%；縣級(jí)醫(yī)院35.98%、35.45%、37.17%、40.01%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院12.15%、13.03%、15.59%、14.27%。省市兩

5、級(jí)就醫(yī)補(bǔ)償占比雖呈微弱的下降趨勢，但占比仍居高不下，將近50%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)占比不到15%。遠(yuǎn)超縣域內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，省市兩級(jí)的補(bǔ)償額擠占了縣域內(nèi)有限的新農(nóng)合資金，加劇了新農(nóng)合支付的壓力。 四是各級(jí)就醫(yī)補(bǔ)償率差異不明顯，域內(nèi)患者受益少。2021-2021年新農(nóng)合住院病人流向各級(jí)的實(shí)際補(bǔ)償率為：省級(jí)及其他醫(yī)院37.98%、36.65%、34.44%、31.07%；市級(jí)55.85%、52.55%、45.61%、41.85%；縣級(jí)醫(yī)院67.33%、63.08%、57.85%、56.61%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院84.69%、78.85%、79.77%、76.52%。由于各級(jí)次補(bǔ)償比例差距不大，雖然省市兩級(jí)實(shí)際補(bǔ)償報(bào)銷比例

6、稍低，但其補(bǔ)償?shù)目隙〝?shù)占新農(nóng)合補(bǔ)償總額比重近一半，在籌資總量有限、結(jié)余須有保障的狀況下，只能緊縮縣域內(nèi)新農(nóng)合補(bǔ)償總額和比例，最終導(dǎo)致縣域內(nèi)就醫(yī)的患者保障程度不斷下降。 產(chǎn)生這些問題，筆者分析主要緣由有十個(gè)： 一是政策改變、地域和經(jīng)濟(jì)上優(yōu)勢導(dǎo)致就醫(yī)觀念改變。2000年衛(wèi)生改革推出了“點(diǎn)名醫(yī)療，即患者選擇醫(yī)院，患者選擇醫(yī)生的就醫(yī)形式。由于城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療資源分布懸殊明顯，導(dǎo)致很多經(jīng)濟(jì)條件好的患者稍有小病都投向大醫(yī)院，而筆者調(diào)查的某試點(diǎn)市正好處在交通便捷，毗鄰大城市的優(yōu)越地理位置上，加上本地區(qū)歷史上始終屬于礦產(chǎn)區(qū)，當(dāng)?shù)剞r(nóng)民經(jīng)濟(jì)上相比照較富有，在就醫(yī)消費(fèi)上比擬放得開，醫(yī)保報(bào)銷比例的差異不能制約患者到上級(jí)

7、醫(yī)院就診的強(qiáng)列愿望，他們情愿出高價(jià)選擇到省市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，承受更優(yōu)良的效勞。 二是專業(yè)技術(shù)人才短缺，人員斷層。某市的14個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有編制人數(shù)1132人，截止2021年底實(shí)有在崗人數(shù)1241人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員1099人中，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師360人，占比32.8%，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師中，注冊為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的人數(shù)32人，獲得全科醫(yī)生培訓(xùn)合格證的人數(shù)58人，合計(jì)90人，占比8.2%；本科117人，占比10.65%，其中第一學(xué)歷為本科16人，?？?91人，中專及以下403人；獲得初級(jí)職稱669人，中級(jí)412人，副高30人。基層衛(wèi)生院人員學(xué)歷、學(xué)問、年齡構(gòu)造不合理，具有執(zhí)業(yè)資格的專業(yè)技術(shù)人員緊缺，人才聘請困

8、難，臨床專業(yè)根本上招不到本科畢業(yè)生。 三是設(shè)備陳舊落后，醫(yī)療效勞力量缺乏。2021年14個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有萬元以上的醫(yī)療設(shè)備362臺(tái)3946萬元，多為淘汰老舊設(shè)備。其中10萬元以上設(shè)備僅有57臺(tái)，10萬至50的設(shè)備46臺(tái)，平均每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)2-3臺(tái)，50萬元以上設(shè)備11臺(tái)，主要集中在經(jīng)濟(jì)條件較好的幾個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。編制床位921個(gè)，實(shí)有床位854個(gè)，院均61個(gè)，局部鄉(xiāng)鎮(zhèn)床位用法率不到50%，只有個(gè)別鄉(xiāng)鎮(zhèn)到達(dá)了100%。近三年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診人次逐年上升，但住院人次卻連年下降，根本上處于掛號(hào)看病做檢查，開個(gè)處方去拿藥的狀態(tài)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根本醫(yī)療功能日益弱化。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診收入和住院收入比例超過四六開。 20

9、21-2021年門診收入分別占醫(yī)療總收入的占比高達(dá)41.93%、39.5%、41.03%。醫(yī)療業(yè)務(wù)收入中，藥品收入和檢查收入占比接近60%，治療收入和手術(shù)收入缺乏25%。 四是人員待遇偏低，缺乏鼓勵(lì)約束機(jī)制。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)活力構(gòu)近三年人均年工資總額為3.9萬元、6.7萬元、4.7萬元，人員支出比率為44.1%、57.6%、54.1%；公用支出比率為55.9%、42.4%、45.9%。雖然人員支出占比已超過一半，但基層衛(wèi)生院績效工資比例和標(biāo)準(zhǔn)仍舊過低，鼓勵(lì)作用有限，影響醫(yī)務(wù)人員的主動(dòng)性，難以留住人才。2021-2021年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員始終呈凈流出趨勢，如2021年流入36人，流出40人，流出的大局部是業(yè)

10、務(wù)骨干和中堅(jiān)力氣?；鶎俞t(yī)療單位的優(yōu)秀人才及應(yīng)屆本科畢業(yè)生流入到省市和縣級(jí)醫(yī)院，進(jìn)一步加劇了基層醫(yī)療衛(wèi)生單位人才短缺。甚至還出現(xiàn)了多干活多出過失多扣錢，還不如不干，推諉病人，將病人往其他醫(yī)院推送的狀況。 五是自我保障力量差，嚴(yán)峻依靠財(cái)政。14個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2021年至2021年本級(jí)財(cái)政補(bǔ)助收入分別為6872.9萬元、11282.9萬元、8649萬元；上級(jí)補(bǔ)助收入255.2萬元、438.4萬元、203萬元；兩者占收入總額的46.84%、43.15%、50.9%，根本與醫(yī)療業(yè)務(wù)收入持平；醫(yī)療收支結(jié)余分別為-6747.5萬元、-11052.6萬元、-8593萬元，嚴(yán)峻赤字。相對于其他經(jīng)濟(jì)情況較差的貧困地

11、區(qū)來說，該地區(qū)的財(cái)政投入應(yīng)當(dāng)不算小，但其應(yīng)擔(dān)當(dāng)?shù)墓残l(wèi)生效勞職能沒能得到充分的表達(dá)。如沒有財(cái)政的大量投入，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將無法運(yùn)行。基層衛(wèi)活力構(gòu)自我造血和自主經(jīng)營力量嚴(yán)峻缺乏，極大的制約了自身的進(jìn)展和根本公共衛(wèi)生效勞職能的發(fā)揮。 六是根本藥物制度還不夠完善。2021版*省根本藥物集中招標(biāo)第一批中標(biāo)名目，共有1963個(gè)品規(guī)藥品可選擇。即使是這樣，根本藥物名目中還是有一些常用的藥物沒有進(jìn)入，仍未能完全滿足群眾的用藥需求。同時(shí)，由于根本藥物選購、配送制度不夠完善，導(dǎo)致局部根本藥物配送時(shí)間過長，不能準(zhǔn)時(shí)送達(dá)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。加上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員缺乏，無法向村衛(wèi)生室統(tǒng)一配送根本藥物，而村衛(wèi)生室沒有基藥選購平臺(tái)，村醫(yī)

12、只能自己購置根本藥物，由于未嚴(yán)格施行根本藥物制度、以致局部村醫(yī)用法根本藥物名目以外的藥品，還出現(xiàn)了以高于規(guī)定的根本藥物收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對根本藥物收費(fèi)的狀況。 七是上下聯(lián)動(dòng)、縱向協(xié)作開展不到位。某市沒有建立市鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才流淌、對口支援、上下聯(lián)動(dòng)的協(xié)作合作機(jī)制。由于縣級(jí)公立醫(yī)院本身面臨專業(yè)人才缺乏、人才流失嚴(yán)峻、學(xué)科進(jìn)展亟待完善的境況，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的幫扶、指導(dǎo)特別有限，縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)的縱向協(xié)作不多，也沒有其他任何形式的合作合營；本級(jí)政府也沒有從政策層面制定出臺(tái)促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流淌和下沉的相關(guān)政策和方法。另外，鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村級(jí)衛(wèi)生室的輻射職能未最大限度的發(fā)揮。 八是新農(nóng)合監(jiān)管職責(zé)缺位，未嚴(yán)格轉(zhuǎn)

13、診制度。2021-2021年某市新農(nóng)合住院補(bǔ)償參?；颊呷舜畏謩e為74457、83795、89504和85844，呈上升趨勢。以2021年為例，依據(jù)某市合醫(yī)辦下發(fā)的2021年轉(zhuǎn)診工作相關(guān)規(guī)定的通知規(guī)定的轉(zhuǎn)診條件和辦理程序，對本地區(qū)具備轉(zhuǎn)診經(jīng)辦的12家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下達(dá)了2021年轉(zhuǎn)診指標(biāo)1485人次，而新農(nóng)合實(shí)際報(bào)銷補(bǔ)償僅省級(jí)*及其他醫(yī)院住院7483人次，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過年初制定的轉(zhuǎn)診指標(biāo)。發(fā)生總費(fèi)用15137萬元，新農(nóng)合實(shí)際補(bǔ)償費(fèi)用4697.43萬元，補(bǔ)償率31%，補(bǔ)償費(fèi)用占20*年新農(nóng)合補(bǔ)償總費(fèi)用的22%。 九是補(bǔ)償政策差異化不明顯，引導(dǎo)和制約力度不夠。依據(jù)某市2021年新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償施行方案規(guī)定，按政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用的不同等次，省市縣鄉(xiāng)的補(bǔ)償比例也略有差異。以政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用3000-5000元為例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)90%,縣級(jí)80%，地市級(jí)55%，省級(jí)40%，但實(shí)際補(bǔ)償過程中，省市縣鄉(xiāng)四級(jí)新農(nóng)合住院實(shí)際報(bào)銷比例為31.07%、41.85%、56.61%、76.52%，補(bǔ)償比例差距縮小，不斷沒有起到很好的引導(dǎo)和制約作用，可能在肯定程度上助長了外地就醫(yī)勢頭，加劇了分級(jí)診療的推行難度。 十是監(jiān)管存在盲區(qū)，跨地域監(jiān)管受限。為了便利廣闊