頸椎間盤突出中醫(yī)病歷模板

1、 范文 范例 指導(dǎo) 參考 XXX入 院 記 錄科別：中醫(yī)科 病房： 床號(hào)： 住院號(hào)：13469 中醫(yī)科住院病歷第 1 次 過(guò)敏史：無(wú) 姓名：XXX性別：女年齡：45歲籍貫：XXX 職業(yè)：農(nóng)民婚否：已婚民族：漢族入院日期：2018年3月12日10:45現(xiàn)住址：XXX郵編：453400病史采集：2018年3月12日11:00工作單位：XXX入院情況：一般 身份證明號(hào)：XXX聯(lián)系人：本人與患者關(guān)系：本人 病史敘述者：本人聯(lián)系人地址：同上電話：XXX可靠程度：可靠主 訴：頸項(xiàng)部疼痛20天，加重4天?，F(xiàn)病史：患者20天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頸項(xiàng)部疼痛，未予重視，休息后癥狀未見(jiàn)緩解，自服活血止痛藥后頸項(xiàng)部疼痛緩

2、解，停藥后復(fù)發(fā)，就診于XXX，行頸椎MRI提示：C6-7椎間盤輕度突出，未曾治療，4天來(lái)，患者上述癥狀逐漸加重，為求系統(tǒng)治療，遂于今日就診我院，門診以“頸椎間盤突出”收住本科。刻下：頸項(xiàng)部疼痛，頸椎活動(dòng)輕度受限，偶見(jiàn)頭痛頭暈，未見(jiàn)暈厥，無(wú)夜間加重，無(wú)雙下肢踩棉花樣感，舌質(zhì)紅，苔白，脈細(xì)數(shù)。入院以來(lái)，患者神清，精神可，睡眠、飲食可，二便調(diào)，體重?zé)o明顯變化。 既往史：無(wú)“消渴、眩暈、心悸”等病史，否認(rèn)“肺癆、黃疸”等傳染病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)史及精神創(chuàng)傷史，無(wú)輸血及制品史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生長(zhǎng)于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，無(wú)疫區(qū)接觸史，無(wú)血吸蟲病史，無(wú)放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)吸

3、煙、飲酒史，否認(rèn)冶游史?；橛?、月經(jīng)史:適齡結(jié)婚，配偶體健。夫妻恩愛(ài)，家庭和睦，14歲月經(jīng)初潮，量中等，色暗紅，無(wú)痛經(jīng)史，孕2產(chǎn)2，產(chǎn)1子1女，無(wú)難產(chǎn)史。家族史：父母均體健,兄妹3人，余均體健。1子1女均體健，否認(rèn)家族性遺傳及傳染性疾病史。體 格 檢 查T 36.6 P 70次/分 R 18次/分 BP 120/70mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。神志清，精神可。自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染XXX病歷續(xù)頁(yè)姓名：XXX 性別：女 年齡：45歲 床號(hào)： 住院號(hào)：13469及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，雙側(cè)眼瞼無(wú)水腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射存在。

4、耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻粘膜正常，無(wú)異常分泌物。口唇紅潤(rùn)，舌體居中，咽腔充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱，胸骨無(wú)壓痛，雙肺叩診呈清音。聽(tīng)診兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界無(wú)擴(kuò)大，心率70次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦無(wú)膨隆，無(wú)腹壁靜脈曲張，無(wú)胃腸蠕動(dòng)波。腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及包塊。肝脾肋下未觸及。移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音正常。肛門及外生殖器未查。脊柱呈生理性彎曲，無(wú)壓痛及叩擊痛。 專科檢查:頸強(qiáng)，頸部活動(dòng)尚可，脊柱無(wú)明顯側(cè)彎，右側(cè)風(fēng)池穴、頸1椎體壓痛，椎間孔擠壓試驗(yàn)（+），旋頸試驗(yàn)（），臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（+），肱二、三

5、頭肌腱反射正常，閉目難立試驗(yàn)（），霍夫曼氏征（）。 望聞問(wèn)切：神色形態(tài)：神識(shí)清，精神可，面色白，形體正常，步態(tài)正常聲息氣味：語(yǔ)聲響亮，吐字清晰，無(wú)異常氣味聞及。皮膚毛發(fā)：毛發(fā)正常，間有蒼白，有光澤；皮膚潤(rùn)澤，膚色無(wú)異常，無(wú)斑疹。舌象：舌質(zhì)紅，苔白，舌邊無(wú)齒痕，活動(dòng)自如，舌底脈絡(luò)色紅，未見(jiàn)迂曲。脈象：脈細(xì)數(shù)。 輔 助 檢 查(外院)頸椎MRI示：頸椎間盤突出。初步診斷 中醫(yī)：項(xiàng)痹癥 氣滯血瘀西醫(yī)：1、頸椎間盤突出癥住院醫(yī)師： XXX病歷續(xù)頁(yè)姓名：XXX 性別：女 年齡：45歲 床號(hào)： 住院號(hào)：134692018年3月12日 11:20 首次病程記錄病例特點(diǎn)：患者, XXX，女，45歲，以“頸項(xiàng)部

6、疼痛20天，加重4天”為主訴于2018年3月12日10:45入院?；颊?0天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頸項(xiàng)部疼痛，未予重視，休息后癥狀未見(jiàn)緩解，自服活血止痛藥后頸項(xiàng)部疼痛緩解，停藥后復(fù)發(fā)，就診于XXX，行頸椎MRI提示：C6-7椎間盤輕度突出，未曾治療，4天來(lái)，患者上述癥狀逐漸加重，為求系統(tǒng)治療，遂于今日就診我院，門診以“頸椎間盤突出”收住本科?？滔拢侯i項(xiàng)部疼痛，頸椎活動(dòng)輕度受限，偶見(jiàn)頭痛頭暈，未見(jiàn)暈厥，無(wú)夜間加重，無(wú)雙下肢踩棉花樣感，舌質(zhì)紅，苔白，脈細(xì)數(shù)。既往史：既往體健，查體：BP 120/65mmHg，神志清，精神可。全身皮膚粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，雙側(cè)眼瞼無(wú)水腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，兩耳及

7、鼻無(wú)畸形，無(wú)異常分泌物。舌體居中，扁桃體無(wú)腫大。氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱，心肺聽(tīng)診正常，腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及包塊。肝脾肋下未觸及。?？茩z查:頸強(qiáng)，頸部活動(dòng)尚可，脊柱無(wú)明顯側(cè)彎，右側(cè)風(fēng)池穴、頸1椎體壓痛，椎間孔擠壓試驗(yàn)（+），旋頸試驗(yàn)（），臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（+），肱二、三頭肌腱反射正常，閉目難立試驗(yàn)（），霍夫曼氏征（）。初步診斷: 中醫(yī)：項(xiàng)痹(氣滯血瘀證) 西醫(yī)：1、頸椎間盤突出癥。中醫(yī)診斷依據(jù)：患者以“頸項(xiàng)部疼痛20天，加重4天”為主癥入院，屬中醫(yī)“項(xiàng)痹”范疇。中年女患，結(jié)合“舌質(zhì)紅，苔白，脈細(xì)數(shù)，符合中醫(yī)“氣滯血瘀”。中醫(yī)鑒別診斷：1、肌痹癥：本病好發(fā)于20-50歲的女性，

8、其證候是頸部、肩部、背部、腰部、髖部均疼痛。自覺(jué)晨起關(guān)節(jié)僵硬，并伴畏寒、少汗等癥，有交替性腹瀉、便秘。西醫(yī)診斷依據(jù):1中年女患；2、因“頸項(xiàng)部疼痛20天，加重4天”入院；3查體：頸強(qiáng)，頸部活動(dòng)尚可，脊柱無(wú)明顯側(cè)彎，右側(cè)風(fēng)池穴、頸1椎體壓痛，椎間孔擠壓試驗(yàn)（+），旋頸試驗(yàn)（），臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（+），肱二、三頭肌腱反射正常，閉目難立試驗(yàn)（），霍夫曼氏征（）。西醫(yī)鑒別診斷:1、頸肋綜合征：臨床上主要表現(xiàn)為肩、臂及手的疼痛、麻木，甚則肌肉萎縮無(wú)力、手部青冷發(fā)紫、橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，外院CT可以鑒別。診療計(jì)劃：1、中醫(yī)科III級(jí)護(hù)理。2三日內(nèi)完善各項(xiàng)輔助檢查。3、普通針刺、頸椎推拿、牽引等治療。4、根據(jù)病

9、情變化，隨時(shí)調(diào)整治療方案。 住院醫(yī)師：2018年3月13日 08:39 XXX主治醫(yī)師查房記錄 今日XXX主治醫(yī)師查房，頸項(xiàng)部疼痛未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，診視病人后分析：（1）45歲女性，頸項(xiàng)部疼痛20天，加重4天，（2）外院查頸椎MRI示：頸椎間盤突出。（3）查體：BP 120/70mmHg，神志清楚，精神可，頸強(qiáng)，頸部活動(dòng)尚可，脊柱無(wú)明顯側(cè)彎，右側(cè)風(fēng)池穴、頸1椎體壓痛，椎間孔擠壓試驗(yàn)（+），旋頸試驗(yàn)（），臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（+），肱二、三頭肌腱反射正常，閉目難立試驗(yàn)（），霍夫曼氏征（）,根據(jù)病史及輔助檢查目前可診斷為頸椎間盤突出，治療應(yīng)該：1、中醫(yī)科III級(jí)護(hù)理。2完善各項(xiàng)輔助檢查。3、頸椎推拿、牽引、普

10、通針刺、小針刀等治療，4、患者酸痛部位較廣，小針刀應(yīng)該多個(gè)部位同時(shí)松解。5、根據(jù)病情變化，隨時(shí)調(diào)整治療方案。向家屬說(shuō)明預(yù)后，遵照指示執(zhí)行。 住院醫(yī)師：2018年3月14日 08:15 患者意識(shí)清，精神可，飲食及睡眠可，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音?；颊哳i項(xiàng)部疼痛未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，治療方案不變， 住院醫(yī)師：2018年3月15日08:23 今日查房，患者病情穩(wěn)定，精神可，飲食佳，睡眠、飲食可，查體： BP：125/75mmHg，頸項(xiàng)部疼痛未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，心肺聽(tīng)診正常，治療方案不變，觀察病情變化。 住院醫(yī)師：2018年3月16日 08:27 近日來(lái)，患者病情穩(wěn)定，一般情

11、況可，頸項(xiàng)部疼痛未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。治療同前。 住院醫(yī)師：2018年3月17日 08:43 XXX主治醫(yī)師查房錄 今日查房，患者意識(shí)清，精神可，飲食佳，頸項(xiàng)部疼痛未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，心肺聽(tīng)診正常，李醫(yī)師指示:患者病情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，建議患處進(jìn)行“刺絡(luò)放血、拔罐”治療，密切觀察病情變化，隨時(shí)調(diào)整治療方案，現(xiàn)已遵照指示。 住院醫(yī)師： 2018年3月19日 08:31 今日查房，患者意識(shí)清，精神可，飲食佳，頸項(xiàng)部疼痛未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，查體： BP：120/80mmHg，心肺聽(tīng)診正常，為患者口服“雙氯芬酸鈉緩釋片、尪痹片、活血止痛膠囊”等藥物，其余治療不

12、變。 住院醫(yī)師： 2018年3月23日 08:20 患者意識(shí)清，精神可，飲食及睡眠可，查體： BP：120/80mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，患者頸項(xiàng)部疼痛好轉(zhuǎn)，在推拿不變的基礎(chǔ)上，為患者進(jìn)行小針刀治療。 住院醫(yī)師：2018年3月24日 08:25 患者病情穩(wěn)定，一般情況可?；颊哳i項(xiàng)部疼痛進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，查體：BP：135/70mmHg。心肺聽(tīng)診正常。治療不變。 住院醫(yī)師：2018年3月26日 08:16 今日查房，患者意識(shí)清，精神可，飲食佳，患者頸項(xiàng)部疼痛進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，查體： BP：130/80mmHg，心肺聽(tīng)診正常，治療繼續(xù)。 住院醫(yī)師： 2018年3月27日 08:28今日查房，患

13、者意識(shí)清，精神可，飲食佳，未訴明顯不適。患者頸項(xiàng)部疼痛進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，查體： BP：120/80mmHg，心肺聽(tīng)診正常，患者病情好轉(zhuǎn)，家屬?gòu)?qiáng)烈要求出院，征求患者本人意見(jiàn)，同意患者出院，遂為其辦理出院手續(xù)。 住院醫(yī)師：XXX 出 院 記 錄姓名：XXX 性別：女 年齡：45歲 住院號(hào) ：13469 2018年3月27日入院日期 2018年3月13日 出院日期 2018年3月27日 住院天數(shù)16天入院時(shí)情況（主要病史、癥狀、體征、化驗(yàn)）： 以“頸項(xiàng)部疼痛20天，加重4天”入院，查體：BP:120/75mmHg，神志清，精神可，頸強(qiáng)，頸部活動(dòng)尚可，椎間孔擠壓試驗(yàn)（+），旋頸試驗(yàn)（），臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（+），肱二、三頭肌腱反射正常，閉目難立試驗(yàn)（），霍夫曼氏征（）。(外院MRI示：頸椎間盤突出入院診斷：初步診斷: 中醫(yī)：項(xiàng)痹癥 氣滯血瘀證西醫(yī)：1、頸椎間盤突出癥住院治療經(jīng)過(guò):入院后，1、完善相關(guān)輔助檢查，明確診斷后，2、普通針刺、頸椎推拿、牽引等、小針刀、口服藥物治療，3、根據(jù)病情變化，隨時(shí)調(diào)整治療方案。 經(jīng)過(guò)治療，患者病情好轉(zhuǎn)，要求出院，經(jīng)過(guò)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，同意其出院。 出院診斷: 初步診斷: 中醫(yī)：項(xiàng)痹癥 氣滯血瘀證 西醫(yī)：1、頸椎間盤突出癥出院時(shí)情況（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、轉(zhuǎn)院、自動(dòng)出院）：患者神志