抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測管理制度

1、-黃岡市中心醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測管理制度為加強我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范我院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測管理，根據(jù)處方管理辦法、醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）、醫(yī)療機構(gòu)藥事管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等及黃岡市中心醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度特制訂本制度。一、抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測參照我院藥物用量動態(tài)監(jiān)測、超常預(yù)警及干預(yù)制度，每月對全院抗菌藥物銷售情況進行統(tǒng)計排名，向全院公示排名前十位藥品，同時每季度進行匯總，連續(xù)三個月排名前三位的抗菌藥物或用量異常的抗菌藥物，將進行預(yù)警，同時采取干預(yù)制度。二、抗菌藥物使用處方點評參照黃岡市中心醫(yī)院處方點評制度與實施細則，每月隨機抽取100 張門診使用抗菌藥物處方，進行

2、點評，點評結(jié)果每季度匯總，通過紅景天地、醫(yī)院藥訊公示，同時上報醫(yī)務(wù)科、藥劑科，與各科室醫(yī)療質(zhì)量考核掛鉤。三、抗菌藥物臨床應(yīng)用調(diào)查監(jiān)測（一）、隨機抽查臨床科室抗菌藥物臨床使用情況1、從出院病歷查看出院人數(shù)、病情、診斷、用藥情況及使用率。2、各科抗菌藥物使用率，是否有應(yīng)用指征、應(yīng)用目的（治療、預(yù)防、診斷、無）、應(yīng)用時間、療效（顯效、有效、無效）、不良反應(yīng)、評價（合理、不合理）。3、抗菌藥物的合理應(yīng)用必須遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則分級使用。4、主要抗菌藥物應(yīng)用情況，包括藥名、劑型、總用藥量、總用藥天數(shù)、極量標準、極量數(shù)。5、調(diào)查各科用藥前臨床標本送檢率，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，合理選用抗菌藥物

3、。6、由藥劑科每季度提供住院病人使用抗菌藥物金額最高的前3位科室和5位醫(yī)生個人，在醫(yī)院辦公會上通報， 連續(xù)二次通報者， 由院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組指派專案組進行督查，發(fā)現(xiàn)確有不合理現(xiàn)象給予處罰。（二）、全院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項調(diào)查在同一時間內(nèi)隨機抽查全院各科室三天抗菌藥物使用情況，內(nèi)容包括第一種方法，另加抗菌藥物聯(lián)用情況、聯(lián)用天數(shù)、感染情況、手術(shù)類型、手術(shù)日期等。（三）、圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況調(diào)查在一定時間內(nèi)檢查一個或幾個科室術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用情況，除患者一般情況外， 包括手術(shù)時間、手術(shù)類型、手術(shù)前的抗菌藥物應(yīng)用情況，清潔手術(shù)是否按圍手術(shù)期預(yù)防用藥要求。（四）、監(jiān)督與評價1、各科

4、室應(yīng)切實履行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理的職能，將抗菌藥物合理應(yīng)用納入其管理中。2、各科室要貫徹執(zhí)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治”活動要求。各類人員要履行崗位職責(zé)。認真學(xué)習(xí)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。3、對抗菌藥物應(yīng)用率進行統(tǒng)計，力爭控制在60%以下。4、臨床標本送檢率力爭達到30%以上，所選抗菌藥物與感染微生物相適應(yīng)。5、清潔手術(shù)病人要求按圍手術(shù)期預(yù)防用藥規(guī)定實施。6、抗菌藥物臨床應(yīng)用必須遵循分級使用原則。7、以上要求做不到按醫(yī)療質(zhì)量管理扣分處罰。好的科室和個人給予獎勵，獎勵方法與扣分處罰同步。-黃岡市中心醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理制度為加強我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范我院抗菌藥物臨床應(yīng)用持續(xù)改進管理，

5、根據(jù)處方管理辦法、醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行） 、醫(yī)療機構(gòu)藥事管理辦法 、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等及黃岡市中心醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度特制訂本制度。一 醫(yī)院抗菌藥物管理工作組加強對醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況的監(jiān)督檢查。二 醫(yī)院建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、公示和誡勉談話制度。對各臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排對排名情況予以公名，示；對排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴重問題的部門負責(zé)人、醫(yī)師進行誡勉談話，情況嚴重的予以通報。三 醫(yī)院組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施點評，并將點評結(jié)果作為臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核依據(jù)。四 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3 次以上且無正當理

6、由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2 次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。五 醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當取消其抗菌藥物處方權(quán)：（一）抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格的；（二）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；（三）未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴重后果的；（四）開具抗菌藥物處方牟取私利的。六 藥師連續(xù)3次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進行干預(yù)且無正當理由的，取消其抗菌藥物調(diào)劑資格。七 醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師的，法第三十七條的規(guī)定給予警告或者責(zé)令暫定六個月

7、以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）未取得抗菌藥物處方權(quán)或者被取消抗菌藥物處方權(quán)后仍開具抗菌藥物處方的；（二）未按照本辦法規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；（三）使用未經(jīng)批準抗菌藥物的；（四）索取、收受藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)財物或者通過開具抗菌藥物牟取不正當利益的；（五）違反本辦法其他規(guī)定的。有關(guān)規(guī)定，八 藥師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照藥品管理法給依法給子降級、撤職、予警告或者責(zé)令暫定六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，開除處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：第二十六條、 三十四條的規(guī)定，違法購入未經(jīng)批準抗菌藥物（一）違反

8、藥品管理法的；（二）違反藥品管理法第二十七條的規(guī)定，未調(diào)劑審核處方、醫(yī)囑，造成患者嚴重損害的；（三）未按照本辦法規(guī)定，私自增加抗菌藥物品種和規(guī)格的；第九十條的規(guī)定，在藥品購銷、臨床應(yīng)用中牟取不正當利益（四）違反藥品管理法的；（五）違反本辦法其他規(guī)定的。-抗菌藥物不合理應(yīng)用談話誡勉制度為加強醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201128號） 2011年湖北省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動實施方案，制定本制度。一、談話誡勉制度適用范圍1、未達到抗菌藥物專項整治活動目標并存在嚴重問題的。2、不合理使用抗菌藥物屢次教育不

9、改的。3、因不合理使用抗菌藥物引發(fā)醫(yī)療糾紛、差錯或事故的。4、對抗菌藥物管理小組的工作進行抵觸、刁難、打擊報復(fù)者。二、談話誡勉的對象、臨床科室負責(zé)人；、相關(guān)醫(yī)技科室負責(zé)人；3、相關(guān)行政部門負責(zé)人。三、談話誡勉的程序談話由抗菌藥物管理工作組提出意見，經(jīng)院長或書記同意后進行。四、談話誡勉工作的實施談話由院長或書記主持，分管院長、人事組織科負責(zé)人參加。五、談話誡勉應(yīng)注意的事項、進行誡勉談話時，不得少于兩人，并應(yīng)作好記錄。、談話要事先通知被談話人，約定談話時間及地點。、允許被談話人對告誡的內(nèi)容進行解釋、說明和陳述，并對其保密。、被談話人接到談話通知后，要自覺接受談話，不得借故推諉、拖延；要實事求是地回

10、答問題，不得編造隱瞞事實，不得事后追查或打擊。、談話人可根據(jù)實際需要，要求被談話人提供書面材料。六、誡勉談話的后續(xù)工作、談話人要明確指出被談話人的問題，對其進行批評教育，并限期改正。、談話了解問題與事實不屬實，應(yīng)教育被談話人正確對待， 本著有則改之，無則加勉的態(tài)度對待問題。、經(jīng)談話，發(fā)現(xiàn)被談話人確實存在嚴重問題時，應(yīng)對其進行核查，并根據(jù)其嚴重程度，依據(jù)有關(guān)規(guī)定和程序處理。七、本制度自下發(fā)之日起開始執(zhí)行。-抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治責(zé)任追究制度1、各科室建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度，每月進行1次對抗菌藥物不合理使用專項檢查，對存在的問題采取有效措施進行整改。每月按時上報醫(yī)務(wù)科檢查情況及改進措施，違

11、者將直接追究科室負責(zé)人的責(zé)任，并在全院通報批評。2、醫(yī)院將加大對開具不合理抗菌藥物醫(yī)師的處理力度和抗菌藥物處方權(quán)限制，嚴格控制抗菌藥物的不合理使用；對多次違規(guī)、 問題較多的醫(yī)生采取扣除績效工資、降職低聘、限制處方權(quán)、停止處方權(quán)、待崗培訓(xùn)學(xué)習(xí)、調(diào)離崗位等處理措施，并記入在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評檔案中。3、在醫(yī)院每季度醫(yī)療質(zhì)量檢查中，抗菌藥物臨床應(yīng)用問題嚴重的科室及個人實行行風(fēng)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評“一票否決”。4、各科室違反用藥原則的，將記錄醫(yī)務(wù)人員不良業(yè)績，發(fā)現(xiàn)2次以上的，責(zé)任人考核直接確定為不合格，并記錄不良行為記分 1 分，暫停其執(zhí)業(yè)活動3個月，對其進行培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育至少3 個月。暫停執(zhí)業(yè)活動期間，只發(fā)

12、放本人工資的70%。暫停執(zhí)業(yè)活動期滿后，再次發(fā)現(xiàn)不合理使用抗菌藥物行為的，給予取消其處方資格，調(diào)離臨床工作崗位等處理。 5、對不重視抗菌藥物臨床合理應(yīng)用工作或違反以上管理要求，因臨床抗菌藥物濫用而由此造成醫(yī)療糾紛或其他嚴重后果的醫(yī)師，將依照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、處方管理辦法、醫(yī)療事故處理條例以及其他有關(guān)法律法規(guī)交醫(yī)院院委會處理，給予相關(guān)責(zé)任人相應(yīng)的行政處罰，直至吊銷其醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。6、各藥品供應(yīng)公司，違反醫(yī)院購銷活動廉政建設(shè)協(xié)議、藥品供應(yīng)協(xié)議、藥品質(zhì)量保證協(xié)議等，按照協(xié)議執(zhí)行。 同時遵照 黃岡市中心醫(yī)院用藥用量動態(tài)監(jiān)測、 超常預(yù)警及干預(yù)制度 ，違者交醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會及醫(yī)院院委會按照相關(guān)法律

13、法規(guī)處理。藥劑科二甲復(fù)審檔案盒標簽1.2.5.( 一 )14.14.4.1基本藥物制度( 二 )3.5.1.1 3.5.1.2 3.5.2.1特殊藥品管理( 三 )4.5.2.3 4.5.2.5 4.5.6.2 4.10.3.1抗菌藥物、激素類藥物、合理用藥指標、中藥4.14.1( 四 ).1藥事管理與藥物治療學(xué)委員會4.14.1( 五 ).24.14.1.3藥劑科設(shè)置及人員配置4.14.2( 六 ).1藥物遴選貯備( 七 )4.14.2.2 4.14.2.3 4.14.2.4 4.14.2.5 4.14.2.6 4.14.2.9 4.14.2.10質(zhì)量監(jiān)控體系、藥品貯存制度、執(zhí)行特殊藥品管理

14、、急救備用藥品、落實藥品調(diào)劑制度4.14.3( 八 ).1處方點評與藥物評價體系( 九 )4.14.3.2 4.14.3.3 4.14.3.6處方審核、處方開具4.14.5( 十 ).44.14.5.5抗菌藥物遴選評估購用管理、臨床應(yīng)用指標(十一 )4.14.6.14.14.7.1 4.14.8.1 4.14.8.2藥品不良反應(yīng)監(jiān)測、突發(fā)事-件藥事管理、臨床藥學(xué)服務(wù)、科室質(zhì)量與安全持續(xù)改進( 十二 )供貨企業(yè)資質(zhì)（1）( 十三 )供貨企業(yè)資質(zhì)（2）-為進一步貫徹落實國家基本藥物制度，促進合理使用管理基本藥物，有效控制藥品費用增長，減輕群眾就醫(yī)負擔(dān)，根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見的

15、通知與江西省醫(yī)療機構(gòu)基本藥物使用管理暫行規(guī)定等文件要求，結(jié)合等級醫(yī)院評審要求“有促進國家基本藥物目錄優(yōu)先使用的具體措施，并有監(jiān)督考評機制”，重新制定優(yōu)先使用國家基本藥物監(jiān)督考評辦法。1. 合理使用基本藥物：醫(yī)師必須按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和基本藥物處方集指導(dǎo)臨床合理用藥。醫(yī)師使用基本藥物出現(xiàn)的超常處方（醫(yī)囑），嚴格按醫(yī)院處方點評管理實施細則等執(zhí)行。對違反國家基本藥物制度的處方和醫(yī)囑，藥房將不給予發(fā)藥。2. 藥品排名的監(jiān)控與分級動態(tài)調(diào)控：將分線分級用藥管理用于動態(tài)監(jiān)控與調(diào)控，采取提高用藥級別控制醫(yī)師使用，可保證患者的必需用藥，又達到合理調(diào)控用藥的目的。即對每月使用金額排名前10位的普通西藥、

16、抗菌藥、中成藥作為監(jiān)控對象（基本藥物與醫(yī)療保險甲類藥品除外）并調(diào)高一線使用管以保證患者經(jīng)過上級醫(yī)師會診后能夠開理，取，下月對上月排名在前10位的普通西藥、抗菌藥、中成藥而本月未進入前10 位的品種調(diào)回原來的分線管理。3. 加強醫(yī)院基本藥物使用的監(jiān)督管理認真貫徹執(zhí)行藥品管理法律、法規(guī)和相關(guān)政策規(guī)定，加強基本藥物應(yīng)用管理，嚴格處方評價管理制堅持臨床合理用藥制度，度，每月抽查與點評各臨床醫(yī)師的處方和醫(yī)了解各科室對國家基本藥物制度的實施情囑，況。建立責(zé)任追究機制，對未按照規(guī)定使用基本藥物的科室與醫(yī)師，參照醫(yī)院不合理用藥的相關(guān)規(guī)定進行處理。4. 加強使用國家基本藥物的考核與獎懲（1）加強醫(yī)師用藥金額排名：取消按照使用藥品總金額排名，改為使用非基藥總金額排名，即對所有處方醫(yī)囑用藥的醫(yī)師使用非國家基本藥物總金額，踢除國家基本藥物金額后進行排名。每月底對