名老中醫(yī)劉渡舟臨床經驗 臨證特色

1、-作者xxxx-日期xxxx名老中醫(yī)劉渡舟臨床經驗 臨證特色【精品文檔】名老中醫(yī)劉渡舟臨床經驗 臨證特色三、治療心臟病的經驗心為君主之官，主血脈，為陽中之太陽，心臟之陽為君火。心臟其所以能不息地搏動，從生到死，無有歇時，主要依賴陽氣的運動；心臟主血脈與主神明的功能也依賴于陽氣。心臟以陽氣為用，故心臟病亦恒多陽氣之病，或陽氣太過，或陽氣不足。然就臨床觀察所見，在現代醫(yī)學所稱的心臟病中，其證屬心陽虛者多而心火旺者少。如果心陽虛衰，坐鎮(zhèn)無權，不能降伏下陰，下焦水寒之氣即可能乘虛上沖心胸，尤其是在脾腎陽氣同時虛弱的情況下，下焦水寒之氣上沖更成為一種必然的趨勢，所以心臟病又多見水氣上沖之證。其治療宜溫養(yǎng)

2、心臟之陽以治其本，而用降逆下氣、利水消陰以治其標。經方苓桂術甘湯是基本方，無論哪種心臟病，只要其臨床表現符合水氣上沖的特征，就可以也應當使用這一治法。胸中為陽位，清虛之地，水寒為陰邪，故陰邪閉阻，虛陽被遏。在這種情況下，表現為以邪實為主的痰飲痹阻證，而心陽虛弱的癥狀反不突出。對這種病證的治療要以祛邪為主，消陰邪、通陽氣，而后乃扶正固本。單純性心火亢盛證主要見于高血壓性心臟病或高冠心。心火亢盛合并心腎陰虛以及單純性心腎陰虛證，從理論上講，都是繼發(fā)形成的。這類病證在臨床上并不少見。對單純心火亢盛證的治療宜用苦寒直瀉心火；后兩種情況則苦寒清降與甘寒或咸寒養(yǎng)陰合用，或者純用咸寒養(yǎng)陰，并佐用重鎮(zhèn)潛陽之品

3、。要注意的是，無論陰虛還是陽虛，由于陰陽互根的道理，到后來都可能出現陰陽兩虛的病變，張仲景炙甘草湯就體現了這種治法，是治療心臟病陰陽兩虛的代表方。至于心臟病中瘀血的問題，往往是繼發(fā)的。心臟病確有夾血瘀為病者，但是瘀血既非心臟病的共性，也非疾病之本。在絕大多數情況下，瘀血阻絡是繼發(fā)于心陽虛衰和水氣上沖之后的病變。所以活血化瘀不是治療心臟病的根本法則。劉氏治療心臟病較少單純使用活血化瘀之法，即使有明確的血瘀現象，也只是在主方的基礎上加入少許活血之品，其指導思想即在于此。心臟病發(fā)生發(fā)展的基本規(guī)律可以表示如下：根據劉氏的經驗，心臟病可以按如下類型分而治之：（一）心火亢盛臨床特征為心煩，急躁易怒，胸悶，

4、頭暈，頭脹，頭痛，尿黃便燥，舌紅苔黃、脈滑或大；其人多形盛氣實，或顏面為脂溢性皮膚。這種類型多見于高血壓性心臟病或高冠心，參考辨證指標為高血壓、高血脂。治療宜用苦寒直瀉心火，可用三黃瀉心湯或黃連解毒湯化裁，血壓高者與三草降壓湯聯合應用。（二）心火亢盛心腎陰虛此型的臨床特征為心煩失眠，心悸，口渴，舌紅，脈細數。治療用黃連阿膠湯瀉心火、滋腎陰。此方用黃連、黃芩，得三黃瀉心湯之半；然陰氣已虛，故有阿膠、芍藥滋養(yǎng)心腎之陰血，此有炙甘草湯養(yǎng)心陰之意。然彼者心臟之陽不足，故不用芍藥；此者心火過旺，故芍藥可用。（三）心腎陰虛亢陽化風此型的臨床特征為心悸動不安，身體振振然動搖，頭暈，眠差，虛羸少氣，動則喘喝，

5、脈細弦或結代，舌紅少苔。治療宜用三甲復脈湯滋養(yǎng)心腎之陰，鎮(zhèn)潛熄風安神。（四）心陽不振其主要辨證指標為胸悶或心慌，欲得按之，舌淡、苔白，脈促或脈細。治之宜溫養(yǎng)心陽，用桂枝甘草湯或桂枝去芍藥湯。此二方看似簡單，藥力薄弱，其實如果辨證準確，患者服湯后往往心悸定，胸悶止，有云開霧散之感。如果心陽虛弱較重，證見脈微惡寒，四肢不溫，亦應遵循張仲景方法，用桂枝去芍藥加附子湯溫心腎之陽而散寒。傷寒論桂枝甘草劑，如桂枝甘草龍骨牡蠣湯、小建中湯等，皆可依據仲景辨證論治方法選用。（五）心陽不振痰飲凝阻臨床特征為胸悶或悶痛，徹背連肩，舌苔白膩，脈滑。先祛邪后溫陽，用瓜蔞薤白白酒湯。如果兼有失眠，瓜蔞薤白半夏湯，通心胸

6、之陽而化痰安神。如果兼見脅下氣逆，上沖于胸，用枳實薤白桂枝湯，通陽降逆。劉氏在治療此型病證時，也用金匱要略茯苓杏仁甘草湯。（六）心陽虛弱水氣上沖這種病證臨床最為多見，劉氏稱之為“水氣上沖”性心臟病。根據劉氏的經驗，水氣上沖的特征可歸納如下：水舌：舌質淡嫩，舌苔水滑。這是由于陽氣虛弱，水飲從下而上，在舌象上的反映。水色：即面色黧黑或面見“水斑”。所謂“水斑”，即見于額部或面頰、目下、顴部、下頜部位的褐色斑點，其色黯滯。此由于水之色黑，水邪為患，故面色黧黑；水寒久客，而心不華面，榮衛(wèi)凝澀，故面生水斑。這種表現在臨床上往往被認為是瘀血所致，而多用活血化瘀之法。但劉氏認為此是陽虛水氣上沖的確切特征，用

7、溫陽化飲方法治療，效果甚佳。水脈：脈沉弦。脈沉主水，弦主飲，兩種脈象皆屬陰脈，反映水寒為病。水癥：水氣凌心則悸，阻閉心胸之陽則胸悶、短氣、喘息。水為陰邪，陽虛為陰病，夜晚屬陰而陽氣漸退，故胸悶等現象有夜間加重的傾向。此外，若水氣上沖于頭是頭暈目眩、咽噎耳鳴、臉面浮腫。水氣上沖性心臟病的基本治療方法是溫心陽、化水氣、降逆氣，其基本方劑是傷寒論苓桂術甘湯。無論何種心臟病，只要具備上述水氣上沖特征，就可以使用該方，并根據具體病情加減。如若頭暈較甚，其舌大者，是為水濕阻礙清陽，則加澤瀉，取法于金匱澤瀉湯；若胸悶脘痞、嘔惡、苔膩，此屬痰濕內阻，加半夏、橘紅，則二陳湯已寓其中；若肝氣激揚，氣沖作噯，頭暈目

8、脹，可加白芥子、夏枯草疏肝下氣；若血壓偏高，頭目脹痛，此為肝陽引血上逆，加夏枯草、益母草、龍膽草（此為“三草降壓湯”，劉氏臨床習用此湯治療高血壓之具有肝火特征者）以降氣血之逆；若胸悶較重，舌苔白潤，此為寒凝突出，加重桂枝，甚者加附子以溫通陽氣；如果心前區(qū)疼痛控背，手臂麻木，舌有瘀斑，是為夾有瘀血，則加紅花、茜草以活血化瘀，此為“苓桂茜紅湯”，亦可加丹參、郁金，以加重活血化瘀力量；若心悸明顯，胸悶短氣，入夜尤甚，則加炮附子、人參；煩躁者，加龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神；沖氣突出者，亦須加重桂枝降逆平沖；少氣明顯者，加用黨參（或太子參，重者用丹參）；如果同時見有血瘀征象，則再加入沙參、丹參，這便成為“苓桂三

9、參湯”。此方對于水氣上沖性心臟病合并有明顯氣虛血瘀病機者，效果甚佳。如果脈結代，其屬中氣虛陷者，加入參、芪益氣升提；合并氣陰兩虛者，則苓桂術甘湯與生脈散合方；如果舌淡白如紙，下肢浮腫而小便不利，則以苓桂術甘湯與真武湯合用，或二方交替使用，同時宜再加用黨參；如果小便不利比較突出，則方中甘草一味必須減量或者去而不用，再加豬苓、澤瀉，是取五苓散法。由于有黨參的存在，能夠益氣、化氣行水，是春澤煎法。本為陽氣不振而水氣上沖的陰性證候，然亦有水蓄久之而蘊熱者，這時舌苔轉為黃厚膩，舌質微紅，口反渴，純用溫藥于病不妥，則取桂苓甘露飲意，于方中加入生石膏、寒水石、滑石。脈遲者為陽虛寒凝，參、附在所必用；如果寒凝

10、無汗，可以將苓桂術甘湯與麻黃附子細辛湯合為一方；如果脈數而無力，多為陽虛陰逼，心陽虛浮所致，亦需使用人參和附子益氣溫陽，用五味子收斂，用龍骨和牡蠣潛鎮(zhèn)。（七）心陽虛弱水氣泛濫此型的臨床特征是：心悸，頭眩，小便不利，身體浮腫或沉重、疼痛，或大便不實，手足不溫，惡寒，舌淡苔白，脈沉，治之宜用真武湯溫心腎之陽而利水。（八）心陰陽兩虛其臨床特征是心動悸，即心悸并伴有明顯的身體同節(jié)律的振動感，脈結代。治之用炙甘草湯，此較之復脈湯多桂枝與生姜辛溫通陽之品（從源流上講復脈湯是炙甘草湯去辛溫之姜桂而成）。臨床上觀察到，姜桂不僅有溫陽通脈的作用，而且還可以預防或減輕麥冬、地黃諸陰寒凝斂之品對脾胃可能的副作用。如

11、有的患者在服復脈湯以后脾胃之氣受到抑制，出現納呆、脘痞癥狀，當加入姜、桂以后，這類癥狀即可消失。后世溫病學家有時對溫熱性質的藥物畏若蛇蝎，如用小青龍湯要去麻、辛，用炙甘草湯要去姜、桂，一概而論，未免太偏。此是有感而發(fā)，尚望同道留意焉。以上為心臟病在臨床上的幾種主要的和常見的證型，此外還有幾種情況也值得提出，如少陽、厥陰為樞，肝、膽的疏利有助于心陽的運布，有助于心脈的通暢。若肝、膽失于疏利，則有可能影響于心，使心陽內郁，使心脈遲澀，治療宜用小柴胡湯疏利肝、膽。如果同時見有項背強痛、肩臂疼痛或麻木者，表明病涉太陽，當以小柴胡湯合桂枝湯兩解太、少。如果以氣機郁結為主，以致心煩易怒而又手足不溫者，則當

12、用四逆散疏而瀉之。又有肝郁而脾虛者，肝郁使心臟之血氣不暢，脾虛使心臟之血脈不充，因而可能引發(fā)心臟病變，其治療宜用逍遙散疏肝健脾，兼有郁熱者，用丹梔逍遙散治療。又有陽明胃熱而又上熏于心，見虛羸少氣，心悸不寧，口渴，面垢，脈大而芤，舌紅苔黃，用竹葉石膏湯治療。【醫(yī)話1】心悸案王某，男，36歲。包工頭，1995年8月16日來診。自述心悸氣短，胸悶憋脹3年，在某醫(yī)院心電圖檢查：心率52次/每分鐘，診為心動過緩。曾用參麥、復方丹參注射液等靜點，癥狀暫緩，近日因工程緊迫，操勞過度，心悸加重并伴乏力。于8月9日晚，突然心悸胸悶，氣促汗出，口干舌燥，畏寒肢冷，時欲大便，眩暈欲倒，急送當地醫(yī)院搶救，心電圖檢查：

13、心率44次/每分鐘，經吸氧、靜滴（藥名不詳），住院數日后，心率始達55次/每分鐘而出院。為求用中藥徹底治療，慕名請劉渡舟診治?？滔拢盒募滦貝灒瑲舛谭α?，口干不欲飲，畏寒肢冷，（正值炎暑，身著夾克），大便3日未行，舌淡苔少，脈沉遲時結，證屬心陰陽兩虛，以心陽虛為主之心悸證。治宜溫陽通脈，氣血陰陽并補，擬傷寒論炙甘草湯合麻黃附子細辛湯：炙甘草15克，紅參10克（另燉），桂枝15克，生姜10克，麥冬30克，生地黃30克，阿膠15克（烊化），大棗15枚，麻子仁10克，熟地黃20克，蜜麻黃5克，炮附子8克，細辛5克。5劑，每日一劑，清酒合水各半煎，每日兩次分服。侍診諸生私議：暑氣蒸蒸，老師緣何置麻黃于方中，不慮汗出亡陽，犯“虛虛”之戒？有曰：老師用藥不必多慮，只是吾等不曉個中玄奧耳！藥盡，患者心悸胸悶、氣短諸癥明顯減輕，大便日行一次，已著單衫，脈沉無力，結象消失，脈率可達60次/每分鐘。上方減麻子仁，又投7劑。服后，患者又欣然來診，自述神清氣爽，料病已愈。診其脈率，已達68次/每分鐘。劉渡舟令再取7劑。隔日一劑，以鞏固療效。老師曰：認識疾病在于證，治療疾病則在于方?？傆^是證，為心陰陽兩虛尤以心