中醫(yī)中急性腦梗塞辨證分型與血脂、血糖、血壓及神經(jīng)功能缺損的關(guān)系研究提綱

1、中醫(yī)中急性腦梗塞辨證分型與血脂、血糖、血壓及神經(jīng)功能缺損的關(guān)系研究摘 要目的：通過(guò)觀測(cè)急性腦梗塞患者的臨床神經(jīng)功能缺損積分值、甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）載脂蛋白A1、載脂蛋白B(ApoA1,ApoB), ApoB/ApoA1,及血糖、血壓的變化，探討急性腦梗塞辨證分型與血脂、血糖、血壓及臨床神經(jīng)功能缺損四個(gè)方面多指標(biāo)的關(guān)系。資料與方法：臨床收集符合要求的急性腦梗塞的病例104例，其中男56例，女48例，平均年齡70.979.55歲（43-89歲）。根據(jù)中經(jīng)絡(luò)證型分為5組，肝陽(yáng)暴亢組18例，風(fēng)痰瘀阻組28例，痰熱腑實(shí)組23例，氣虛血瘀組17例，陰虛風(fēng)動(dòng)組18例。

2、入院當(dāng)時(shí)測(cè)量血壓，并按照“腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”評(píng)分。于入院次日清晨空腹采集肘靜脈血，檢測(cè)其空腹血糖,血清TC、TG、LDL-C、ApoA1、ApoB、ApoB/ApoA1.結(jié)果：1、急性腦梗塞患者中醫(yī)辨證分型以風(fēng)痰瘀阻型所占比例最高，其次是痰熱腑實(shí)型。各證類組的神經(jīng)功能缺損積分以痰熱腑實(shí)組最高，氣虛血瘀組最低。氣虛血瘀組與痰熱腑實(shí)組比較差異顯著（P0.05）。2、各證類組的血脂水平以風(fēng)痰瘀阻組最高，其次是痰熱腑實(shí)組，風(fēng)痰瘀阻組與其余各證類組的血脂質(zhì)比較差異顯著或異常顯著（P0.05, P0.01）。痰熱腑實(shí)組與氣虛血瘀組、陰虛風(fēng)動(dòng)組比較，差異極其顯著(P0.01)。 3、各證類

3、組的載脂蛋白比較，風(fēng)痰瘀阻組ApoA1水平最低，ApoB及ApoB/ApoA1水平最高，其次是痰熱腑實(shí)組。風(fēng)痰瘀阻組與其余4組比較差異顯著或異常顯著（P0.05, P0.05）。5、從各證類組的血壓變化分析來(lái)看，肝陽(yáng)暴亢組血壓最高，其次是痰熱腑實(shí)組。肝陽(yáng)暴亢組血壓與痰熱腑實(shí)組比較差異顯著（P0.05），與風(fēng)痰瘀阻組、氣虛血瘀組及陰虛風(fēng)動(dòng)組比較差異異常顯著（P0.01）。痰熱腑實(shí)組血壓明顯高于風(fēng)痰瘀阻組、氣虛血瘀組及陰虛風(fēng)動(dòng)組，差異極其顯著（P0.01）。6、血糖增高組的神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分明顯高于血糖正常組（P0.01）。且神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分與血糖水平呈中度相關(guān)(r=0.522)，相關(guān)性顯著

4、（P0.01），而與血脂水平、血壓水平僅低度相關(guān)(r0.40).結(jié)論：1、中風(fēng)急性期以標(biāo)實(shí)癥狀突出，痰濁和瘀血可能為腦梗塞的主要病理產(chǎn)物和致病因素，而陽(yáng)明實(shí)熱可能是該病的加劇因素。2、急性腦梗塞患者存在較嚴(yán)重的血糖、血脂代謝紊亂，及血壓水平的增高。3、血脂、血壓水平與中醫(yī)證型關(guān)系密切，可為腦梗塞急性期證候分類提供客觀量度。4、血糖水平在一定程度上反映病情的輕重，而血脂水平、血壓水平作為發(fā)病的危險(xiǎn)因素與中風(fēng)病發(fā)病率有關(guān)，但是否能反映腦梗塞患者的病情及腦實(shí)質(zhì)損害嚴(yán)重程度尚有待于進(jìn)一步研究。主題詞：中風(fēng)病(中醫(yī))/診斷腦血管病/診斷辨證分型神經(jīng)病學(xué)檢查血脂/血液空腹血糖/血液血壓Study on R

5、elationship between Syndrome Types chinese medicine and Serum Lipids, Blood Glucose, Blood Pressure and Nervous Impairment in Patients with Acute Cerebral Infarction Major：Traditional Chinese Internal MedicinePostgraduate：Lin XinjunTutor：Liang Hui Chief Physician Associate Professor ABSTRACTObjectiv

6、es: To detect the serum level of triglyceride(TG), total cholesterol(TC), low-density-lipoprotein-cholesterol(LDL-C), ApoA1, ApoB, ApoB/ApoA1 and the fasting blood glucose(FBG), blood pressure(BP) ; calculate the score of nervous impairment (SNI)；so as to investigate into the relationship between sy

7、ndrome types of Acute Cerebral Infarction (ACI) and the four aspects indexes: the scores of nervous impairment, serum lipids, FBG and BP.Materials and methods: 104 patients with ACI were collected, among which 56 were male and 48 were female. The average age was 70.979.55years(aged 43-89 years). All

8、 were divided into five groups:sudden excess of liver yang group(SELY,18 cases), wind-phlegm and blood stasis group(WPBS,28 cases), phlegm-heat and sthenia of fu-organ group(PHSF, 23 cases),qi deficiency and blood stasis group(QDBS,17 cases) and Yin-deficiency and wind generating group（YDWG,18 cases

9、）. Measure the onset blood pressure and calculate SNI .Detect serum level of TG, TC, LDL-C, ApoA1, ApoB and FBG the next day onset. Results: 1. Among all of the syndromes of ACI , the highest proportion was WPBS syndrome and the second was PHSF syndrome.The highest SNI of patients with ACI was in th

10、e group of PHSF, and the lowest one was in the group of QDBS. The difference between them was significant（P0.05）.2.The highest serum level of lipids was WPBS group, and followed by PHSF group; The difference between WPBS group and every other groups was significant（P0.05, P0.01）; so as between PHSF

11、group and QDBS group, YDWG group(P0.01).3.Among all groups, level of ApoA1 in WPBS group was the lowest,while ApoB and ApoB/ApoA1 was the highest, followed by PHSF. There was significant difference between WPBS group and every other groups（P0.05, P0.05）.5 Our analyse on blood pressure show that leve

12、l of BP in SELY group was 1 and PHSF group was 2.The difference between them was significant (P0.05）. that level of BP in SELY group was markedly higher than that of WPBS group, QDBS group, YDWG group（P0.01）. And that level of BP in PHSF group was markedly higher than that of WPBS group,QDBS group,

13、YDWG group（P0.01）.6. The SNI in higher-glucose group was markedly higher than that of normal-glucose group (,P0.01). Correlation between SNI and level of glucose was medium (r=0.522), and the relativity was markedly (P0.01). While there was lighter correlation between SNI and level of serum lipids a

14、nd BP(r0.40).Conclusion: 1. the stroke acute stage was prominent by the sthenia symptom.,Phlegm and stasis blood may be the primary pathlological products and pathogenesis factor. sthenic-heat of yangming possibly aggravate ACI.2. There was serious lipids, glucose disturbance and increase of BP in p

15、atients with ACI.3. The level of serum lipids and BP were relative with TCM types of ACI, so they can be objective index for ACI.4. The level of blood glucose can reflect the severity of ACI.， while the level of serum lipids and BP were relative with ACI. as risk factors, But whether it can reflect

16、ACI patients condition still waited for further studies.Subject headings: stroke(TCM)/diagcerebrovascular accident/diag Syndrome Differention-Classification / diagnurologic examinationSerum Lipids /bloodFBG /bloodblood pressure中醫(yī)中急性腦梗塞辨證分型與血脂、血糖、血壓及神經(jīng)功能缺損的關(guān)系研究前 言INTRODUCTION急性腦血管疾病為臨床常見的危重癥之一，具有發(fā)病率高

17、，死亡率高，致殘率高的三高的特點(diǎn)，其起病急驟，變化迅速，嚴(yán)重危害中老年人的生命和健康。流行病學(xué)資料顯示，在我國(guó)構(gòu)成死亡原因的重大疾病第一位就是腦血管疾病1。提高對(duì)急性腦血管病的認(rèn)識(shí)和積極防治一直是中西醫(yī)界的重大課題。積極地結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的精華去深層次認(rèn)識(shí)和把握此階段的病機(jī)，既關(guān)系到本病臨床診療水平的提高和發(fā)展，又關(guān)系到中西醫(yī)學(xué)的溝通和交流，對(duì)本病的治療和預(yù)后具有極為重要的意義。在中風(fēng)發(fā)病過(guò)程中，“本虛標(biāo)實(shí)”貫穿始，而在急性期又以標(biāo)實(shí)的癥狀為主，虛損證候較少顯現(xiàn)。王永炎教授2認(rèn)為該病以本虛標(biāo)實(shí)為主，急性期以內(nèi)風(fēng)、邪熱、痰濁、血瘀、腑實(shí)等標(biāo)實(shí)癥狀突出，同時(shí)相互轉(zhuǎn)化，其核心病理為“痰瘀互阻”。急性腦梗

18、塞是治療的關(guān)鍵時(shí)期，認(rèn)識(shí)和把握此階段的病機(jī)，重視急性腦梗塞辨證的早期量化診斷，做到及早防范、干預(yù)治療，對(duì)降低腦梗塞病死率與致殘率具有極為重要的意義。因此很有必要開展證候診斷的客觀化、定量化研究。腦梗塞是腦血管病最常見的一種類型，幾乎占80，且以動(dòng)脈粥樣硬化(AS)為其主要病理基礎(chǔ)3。在形成AS的各因素中，高血壓、血脂代謝起著異常重要作用。糖尿病不僅是急性腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高血糖和腦血管病及其危險(xiǎn)因子之間有極為復(fù)雜的關(guān)系。而在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，急性腦梗塞的患者常同時(shí)存在著高血壓及血脂、血糖代謝紊亂?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，動(dòng)脈粥樣硬化（atheria sclerote，AS）與高血壓動(dòng)脈硬化是導(dǎo)致

19、ACVD 的發(fā)生的最常見的血管壁病變4。高脂血癥可損傷內(nèi)皮細(xì)胞，刺激平滑肌細(xì)胞增生，形成泡沫細(xì)胞，并通過(guò)增加血液凝固度，降低纖溶功能而促進(jìn)AS的發(fā)生發(fā)展和ACVD的發(fā)生。血脂代謝異常亦可使腦血管內(nèi)膜脆性增加，加速腦動(dòng)脈硬化發(fā)生。近年來(lái)，脂類代謝與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系的研究已發(fā)展到載脂蛋白水平。有學(xué)者5認(rèn)為ApoA1、ApoB是當(dāng)前臨床試驗(yàn)室脂類檢測(cè)項(xiàng)目中預(yù)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病最有價(jià)值的指標(biāo)，而對(duì)于血脂與腦血管疾病的關(guān)系尚存在不同的見解。急性腦梗塞患者多伴有糖尿病史，有相當(dāng)一部分無(wú)糖尿病史患者發(fā)病后血糖濃度有亦不同程度的升高，這早已被許多臨床工作者發(fā)現(xiàn)。高血糖不僅可使自由基產(chǎn)生過(guò)多，血管上皮細(xì)

20、胞損傷使血管基底膜增厚，且高血糖使腦組織內(nèi)葡萄糖濃度明顯升高，為無(wú)氧酵解提供了大量的底物，造成嚴(yán)重的乳酸酸中毒，加重腦組織的損傷。但是它是否影響病人神經(jīng)功能恢復(fù)及其預(yù)后，或僅是代表一個(gè)急性的應(yīng)激反應(yīng)，或者是一種潛在的糖尿病表現(xiàn)，迄今仍在爭(zhēng)論中。許多研究表明，血壓升高是中國(guó)人群腦血管病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素。中國(guó)高血壓防治指南報(bào)道，對(duì)我國(guó)10組人群前瞻性研究顯示，血壓水平和腦血管病發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)呈對(duì)數(shù)線性關(guān)系，即控制了其他危險(xiǎn)因素后，基線SP每升高10mm Hg，腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增高49(缺血性卒中增高47，出血性卒中增高54)；DP每升高5mm Hg，腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增高46。但有關(guān)血壓與

21、急性腦梗塞證型的關(guān)系的研究報(bào)道較少，對(duì)于血壓水平與急性腦梗塞病情與預(yù)后之間的關(guān)系也存在頗多爭(zhēng)議。本研究通過(guò)觀測(cè)急性腦梗塞患者的臨床神經(jīng)功能缺損積分值、血清三酰甘油（TG）、膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）載脂蛋白A1、B(ApoA1,ApoB), ApoB/ ApoA1,及血糖、血壓的變化，探討急性腦梗塞證型與臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分、血脂、血糖、血壓四個(gè)方面多指標(biāo)的關(guān)系，使現(xiàn)代檢測(cè)指標(biāo)與中風(fēng)辨證達(dá)到有機(jī)結(jié)合，深層次認(rèn)識(shí)中風(fēng)發(fā)病的內(nèi)在規(guī)律與本質(zhì)，以便更好地指導(dǎo)臨床辨證治療。材料與方法MATERIALS AND METHODS一、病例診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）西醫(yī)：1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議

22、通過(guò)的各類腦血管病診斷要點(diǎn)關(guān)于腦梗塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)6。（二）中醫(yī)：1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中風(fēng)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)中的中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中經(jīng)絡(luò)：各型共有的癥狀：半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)語(yǔ)蹇或失語(yǔ)，偏身麻木。1 肝陽(yáng)暴亢：眩暈頭痛，面紅目赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅或紅絳，舌苔黃，脈弦有力。2 風(fēng)痰瘀阻:頭暈?zāi)垦?，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。3 痰熱腑實(shí):腹脹便干，頭暈?zāi)垦?，咯痰或多痰，舌質(zhì)暗紅，舌苔黃或黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。4 氣虛血瘀:面色淡白，氣短乏力，口流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈沉細(xì)、細(xì)緩或細(xì)弦。5 陰虛風(fēng)動(dòng):煩躁失眠，

23、眩暈耳鳴，手足心熱，舌質(zhì)紅絳或暗紅，少苔或無(wú)苔，脈細(xì)弦或細(xì)弦數(shù)。二、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)（一） 納入標(biāo)準(zhǔn)：1符合上述病例診斷標(biāo)準(zhǔn)。2發(fā)病在72小時(shí)之內(nèi)。3均為首次中風(fēng)病人，起病24小時(shí)后遺留有神經(jīng)局灶功能缺損者。4沒有其它嚴(yán)重內(nèi)科病變者。（二） 排除標(biāo)準(zhǔn)：1合并有精神病患者；2凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)法判斷證型及資料不全者。三、研究對(duì)象均為2003年8月至2004年11月福建省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者，共104例，其中男56例，女48例，最小年齡43歲，最大年齡89歲，平均年齡70.979.55歲。按中醫(yī)辨證分型，肝陽(yáng)暴亢證18例，風(fēng)痰瘀阻證28例，痰熱腑實(shí)證23例，氣虛血瘀證17例，陰虛風(fēng)動(dòng)證18例。

24、四、指標(biāo)檢測(cè)血脂血糖檢測(cè)：所有受試對(duì)象均于上午8時(shí)前抽取空腹肘靜脈血。TC、TG、HDL-C用酶法測(cè)定，LDL-C由公式LDL-C=TC-HDL-TG/2.2算出。載脂蛋白A1、載脂蛋白B用免疫透射比濁法測(cè)定，F(xiàn)BG用酶法測(cè)定。置于美國(guó)貝克曼公司生產(chǎn)的CX5生化分析儀檢測(cè)。采用的試劑是美國(guó)貝克曼公司生產(chǎn)的專用試劑。由福建省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科檢測(cè)。血壓：入院時(shí)的血壓水平。以收縮壓140mmHg和或舒張壓90mmHg為血壓升高。方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)：采用我院檢驗(yàn)科標(biāo)準(zhǔn) 血糖：3.9-6.10(mmol/L)；TC:2.30-5.70(mmol/L),TG:0.40-1.80(mmol/L),LDL:2.70

25、-3.36(mmol/L),ApoA1:1.00-1.60(g/L),ApoB:0.60-0.10(g/L),ApoB/ApoA1:0.45-0.83。五、神經(jīng)功能缺損評(píng)分表參照全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（見附表）。六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有的數(shù)據(jù)用平均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（XS）表示。采用spss11.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料用單因素方差分析，兩組間比較用t檢驗(yàn),兩變量之間作簡(jiǎn)單相關(guān)分析。結(jié) 果RESULTS一、急性腦梗塞各證類組的神經(jīng)功能缺損積分表1、各證類組的神經(jīng)功能缺損積分比較（xs）組別 例數(shù) 神經(jīng)功能缺損積分肝陽(yáng)暴亢組 18 17.443.71風(fēng)痰瘀阻

26、組 28 18.254.93痰熱腑實(shí)組 23 19.005.69氣虛血瘀組 17 15.005.74*陰虛風(fēng)動(dòng)組 18 15.505.23注：氣虛血瘀組與痰熱腑實(shí)組比較* P0.05表1結(jié)果表明：，各證類組的神經(jīng)功能缺損積分以痰熱腑實(shí)組最高，其次是風(fēng)痰瘀阻組，氣虛血瘀組最低。氣虛血瘀組與痰熱腑實(shí)組比較差異顯著*P0.05，其余各組間比較均無(wú)顯著差異。二、急性腦梗塞患者各證類組的血脂代謝水平表2 各證類組的血脂質(zhì)變化（mmol/L,xs）組別例數(shù)TCTGLDL肝陽(yáng)暴亢組184.991.08*1.460.62*3.200.92*風(fēng)痰瘀阻組286.281.432.091.384.181.57痰熱腑實(shí)

27、組235.601.391.781.793.471.07氣虛血瘀組174.610.84*1.150.60*3.020.87*陰虛風(fēng)動(dòng)組184.510.87*1.430.76*2.860.78*注：與風(fēng)痰瘀阻組比較，* P0.05，*P0.01 與痰熱腑實(shí)組比較,P0.05,P0.01表3 各證類組的載脂蛋白變化 （xs）組別例數(shù)ApoA1 （g/L）ApoB （g/L）ApoB/ApoA1肝陽(yáng)暴亢組181.240.35*1.020.22*0.870.22*風(fēng)痰瘀阻組281.000.301.220.351.300.47痰熱腑實(shí)組231.170.28*1.130.321.000.28*氣虛血瘀組17

28、1.110.290.900.33*0.870.47*陰虛風(fēng)動(dòng)組181.310.31*0.960.510.660.13*注：與風(fēng)痰瘀阻組比較，* P0.05, * P0.01 與痰熱腑實(shí)組比較, P0.05, P0.012.1各證類組的血脂質(zhì)變化 表2結(jié)果表明：風(fēng)痰瘀阻組血脂水平最高，其次是痰熱腑實(shí)組，風(fēng)痰瘀阻組與其余各證類組的血脂質(zhì)比較差異顯著或異常顯著。痰熱腑實(shí)組與氣虛血瘀組、陰虛風(fēng)動(dòng)組比較，差異極其顯著。2.2各證類組的載脂蛋白變化 表3結(jié)果表明：風(fēng)痰瘀阻組ApoA1水平最低，ApoB及ApoB/ApoA1水平最高，其次是痰熱腑實(shí)組。風(fēng)痰瘀阻組與其余4組比較差異顯著或異常顯著。三、急性腦梗

29、塞患者各證類組的血壓和血糖變化表4 各證類組的血壓和血糖變化（xs）組別例數(shù)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)血糖（mmol/L）肝陽(yáng)暴亢組18174.3318.3392.838.936.511.21風(fēng)痰瘀阻組28138.3217.96*80.9311.44*7.152.90痰熱腑實(shí)組23161.1313.67*86.488.05*7.332.72氣虛血瘀組17133.1210.50*78.538.80*6.855.88陰虛風(fēng)動(dòng)組18131.1119.14*79.177.70*7.173.94注：與肝陽(yáng)暴亢組比較 * P0.05, * P0.01與痰熱腑實(shí)組比較P0.05,P0.013.1各

30、證類組的血壓變化 表4結(jié)果表明：從各證類的血壓變化分析來(lái)看，肝陽(yáng)暴亢組血壓最高，其次是痰熱腑實(shí)組。肝陽(yáng)暴亢組血壓與痰熱腑實(shí)組比較差異顯著（P0.05），與風(fēng)痰瘀阻組、氣虛血瘀組及陰虛風(fēng)動(dòng)組比較差異異常顯著（P0.01）。痰熱腑實(shí)組血壓明顯高于風(fēng)痰瘀阻組、氣虛血瘀組及陰虛風(fēng)動(dòng)組，差異極其顯著（P0.01）。3.2各證類組的血糖變化 表4結(jié)果表明：各證類組的血糖變化以痰熱腑實(shí)組、陰虛風(fēng)動(dòng)組較高，肝陽(yáng)暴亢組最低，但各證型間差異不顯著。四、急性腦梗塞患者神經(jīng)功能缺損積分與血脂代謝、血糖、血壓水平的相關(guān)性分析表5、神經(jīng)功能缺損積分與血糖、血壓水平的相關(guān)性分析神經(jīng)功能缺損積分rp血糖0.522P0.01收

31、縮壓0.200P0.05表5結(jié)果表明，急性腦梗塞患者神經(jīng)功能缺損積分與血糖水平呈中度正相關(guān)（r 0.522，P0.01），與收縮壓水平呈低度正相關(guān)（r0.2，P0.05）。表6急性腦梗塞患者神經(jīng)功能缺損積分與血脂代謝、的相關(guān)性分析神經(jīng)功能缺損積分rpTC0.241P0.05TG0.240P0.05LDL0.213P0.05ApoB/ApoA10.147P0.05表6結(jié)果表明，急性腦梗塞患者神經(jīng)功能缺損積分與TC、TG、LDL水平呈低度正相關(guān)，與ApoA1, ApoB/ApoA1水平無(wú)顯著相關(guān)（P0.05）。表7、血糖正常組與血糖增高組的神經(jīng)功能缺損積分值比較GROUP例數(shù)積分血糖正常組5314

32、.49 4.01 血糖增高組5120.164.83*表7結(jié)果表明，急性腦梗塞患者血糖正常組與血糖增高組的神經(jīng)功能缺損積分值比較差異顯著(* P0.01)。討 論DISCUSSION一 中風(fēng)急性期證型分布的探討中醫(yī)認(rèn)為，中風(fēng)病是在氣血陰陽(yáng)內(nèi)虛的基礎(chǔ)上，遇有勞倦內(nèi)傷、飲食不節(jié)、情志不調(diào)等誘因，引起臟腑陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂所致。景岳全書云：“卒倒多由昏憒，本皆內(nèi)傷積損頹敗而然?！闭J(rèn)為正衰積損是中風(fēng)病發(fā)病的基本病理基礎(chǔ)。強(qiáng)調(diào)了在中風(fēng)病病機(jī)演變過(guò)程中，諸端致病因素，非衰不生，無(wú)虛火難熾、風(fēng)難亢、痰難生、氣難滯、血難瘀。中風(fēng)病病性多為本虛標(biāo)實(shí)，上盛下虛?！氨咎摗笔侵父文I不足，氣血虛少；“標(biāo)實(shí)”是指風(fēng)、火、痰

33、、瘀等實(shí)邪的存在。在中風(fēng)病發(fā)病過(guò)程中，“本虛標(biāo)實(shí)”貫穿始終。王永炎教授認(rèn)為2 中風(fēng)病急性期以內(nèi)風(fēng)、邪熱、痰濁、血瘀、腑實(shí)等標(biāo)實(shí)癥狀突出，同時(shí)相互轉(zhuǎn)化，本虛的現(xiàn)象會(huì)暫時(shí)被嚴(yán)重的標(biāo)象所掩蓋。本研究在104例中風(fēng)急性期中經(jīng)絡(luò)患者中,急性期每類中醫(yī)證型都有分布，其中，肝陽(yáng)暴亢證18例，風(fēng)痰瘀阻證28例，痰熱腑實(shí)證23例，氣虛血瘀證17例，陰虛風(fēng)動(dòng)證18例。說(shuō)明中風(fēng)急性期中醫(yī)證候復(fù)雜廣泛，符合中風(fēng)之因在于風(fēng)、火、痰、瘀、氣、血六端之說(shuō)。有學(xué)者7對(duì)249例中風(fēng)急癥始發(fā)狀態(tài)患者進(jìn)行了中風(fēng)辨證量化診斷調(diào)查，結(jié)果顯示本病急性期證候分布概率以血瘀證最高(6466)，其次為風(fēng)證、痰濕證、火熱證、氣虛證及陰虛陽(yáng)亢證。

34、證候組合規(guī)律以風(fēng)瘀同時(shí)存在最多(4056)，其次為風(fēng)痰、痰瘀及風(fēng)火；3證組合以風(fēng)痰瘀最高；4證與5證組合以風(fēng)火痰瘀最高。本研究中中風(fēng)急性期證型分布以風(fēng)痰瘀阻組最多，共28例（26.92），其次是痰熱腑實(shí)組，共23例(22.12)，體現(xiàn)中風(fēng)急性期以內(nèi)風(fēng)、邪熱、痰濁、血瘀、腑實(shí)等標(biāo)實(shí)癥狀突出，同時(shí)相互轉(zhuǎn)化，夾雜。本研究觀察發(fā)現(xiàn)急性腦梗塞病機(jī)變化可概括為一個(gè)始因，二個(gè)環(huán)節(jié)，一個(gè)潛因。一個(gè)始因乃風(fēng)，二個(gè)環(huán)節(jié)是痰和瘀，一個(gè)潛因乃熱，痰熱互結(jié)、腑氣不通。中風(fēng)病發(fā)病“風(fēng)”為始動(dòng)因素。素問(wèn)骨空論云：“風(fēng)者，百病之始也?！憋L(fēng)為陽(yáng)邪，其性開泄，善行數(shù)變，又主動(dòng)。根據(jù)風(fēng)的這些特點(diǎn)，與腦血管疾病的臨床特征相吻合，如病

35、位在頭病變迅速，其癥主動(dòng)等。素問(wèn)至真要大論說(shuō)：“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)?！痹谔扑我郧爸饕浴巴怙L(fēng)”學(xué)說(shuō)為主，以“內(nèi)虛邪中”立論，唐宋以后，特別是金元時(shí)代，突出以“內(nèi)風(fēng)”立論，如臨證指南醫(yī)案中風(fēng)云：“肝陽(yáng)偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起?！眱?nèi)風(fēng)除常見由肝陽(yáng)所化生以外，其他病因也可導(dǎo)致，如熱極生風(fēng)，陰虛生風(fēng)，血虛生風(fēng)等?？傊?，內(nèi)風(fēng)是由于肝陰陽(yáng)失調(diào)和體內(nèi)氣血津液運(yùn)行異常所引起的綜合性病理反應(yīng)；其癥狀出現(xiàn)搖動(dòng)性(如眩暈、抽搐、震顫等)和變化不定為特征。中風(fēng)病發(fā)展變化規(guī)律看出8內(nèi)風(fēng)病機(jī)的存在有它的時(shí)效性規(guī)律，多在發(fā)病前和發(fā)病之初表現(xiàn)突出，常常是中風(fēng)病發(fā)病的始動(dòng)因素，在內(nèi)風(fēng)升動(dòng)之后，由于氣血逆亂，臟腑功能失調(diào)，瘀血、痰濁、火熱

36、之邪隨繼而生并較快發(fā)展，而風(fēng)證之象漸減。痰瘀是腦梗塞邪實(shí)之主要方面，可貫穿于本病之全過(guò)程，在早期尤為突出。朱丹溪在明醫(yī)雜著中云：“古人論中風(fēng)、偏枯、麻木酸痛不舉諸證，以死血、痰飲而言?！北静菪戮幷f(shuō)：“中風(fēng)未有不成瘀痰者也?！边@些論述，無(wú)不強(qiáng)調(diào)了痰濁和瘀血在中風(fēng)發(fā)病中的地位。痰濁和瘀血作為腦梗塞的主要病理產(chǎn)物和致病因素，均可單獨(dú)見于腦梗塞患者，但由于津血同源，痰瘀在病理上相關(guān)，兩者?；ハ噢D(zhuǎn)化，相兼為病。丁元慶等9認(rèn)為，痰瘀痹阻可貫穿于中風(fēng)病之全過(guò)程，在早期尤為突出，可存在于發(fā)病之前，但在發(fā)病后有一個(gè)逐漸加重的過(guò)程，強(qiáng)調(diào)它既是原發(fā)性證候，同時(shí)也是痰熱腑實(shí)證、風(fēng)痰上擾證、痰濕或痰熱蒙塞心神證向氣虛血

37、瘀證、陰虛風(fēng)動(dòng)證或氣陰兩虛證轉(zhuǎn)化的中間證候。臨床上痰瘀證較單純痰濁證或瘀血證更難處理，痰濁之邪性粘膩而膠固，瘀血亦膠著而凝滯，二者互結(jié)更為頑固，使疾病纏綿難愈。故必須權(quán)衡痰濁、瘀血之輕重，并用化痰祛濕，活血化瘀之法，及早地化解和防止痰瘀膠結(jié)，能防治疾病向縱深發(fā)展。痰熱互結(jié)、腑氣不通是中風(fēng)急性期的重要病機(jī)之一。臨床研究提示10，約有4050的病人表現(xiàn)出痰熱腑實(shí)證。本研究中痰熱腑實(shí)組患者共23例(22.12)，表現(xiàn)為腹脹或腹痛，舌苔黃燥，甚則起芒刺，脈弦滑等里熱實(shí)證。推其原因，一方面，中風(fēng)多發(fā)生于中老年人，其全身臟腑機(jī)能減退，胃腸蠕動(dòng)減弱，同時(shí)病后臥床，氣機(jī)壅滯，易出現(xiàn)便秘癥狀。加之急性期部分病人

38、使用甘露醇脫水，使胃腸粘膜分泌功能降低，腸液分泌減少，腸內(nèi)水分吸收增加，容易便秘。此外，中風(fēng)病人氣血逆亂，胃腸氣機(jī)不暢，糟粕積滯阻于腸道，郁久化熱而出現(xiàn)腸中積滯燥結(jié)，陽(yáng)明腑氣不行。且中風(fēng)急性期多為陽(yáng)火亢盛，火熱內(nèi)熾，消爍津液，致胃腸燥結(jié)，腑氣不通。二急性腦梗塞辨證分型與臨床神經(jīng)功能缺損的關(guān)系。本研究中，各證類組的神經(jīng)功能缺損積分以痰熱腑實(shí)組最高，氣虛血瘀組最低（見表一），氣虛血瘀組與痰熱腑實(shí)組比較差異顯著（P0.05），提示血脂代謝水平作為發(fā)病的危險(xiǎn)因素與中風(fēng)病發(fā)病率有關(guān)，但能否反映中風(fēng)病患者的病情及腦實(shí)質(zhì)損害嚴(yán)重程度還有待于進(jìn)一步研究。因此，我們認(rèn)為在腦血管病的防治過(guò)程中，應(yīng)早期觀察血脂質(zhì)、

39、載脂蛋白的變化，及時(shí)采取相應(yīng)措施，清除或降低引起腦血管病的危險(xiǎn)因素。血中異常增多的脂類物質(zhì)，類似于中醫(yī)的“痰濁”與“瘀血”，乃痰濁凝聚留滯血中形成高粘高凝高聚的狀態(tài)，即所謂膏粱之變。實(shí)驗(yàn)表明22，過(guò)氧化脂質(zhì)導(dǎo)致的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷是中醫(yī)學(xué)痰瘀相關(guān)理論的中心環(huán)節(jié)，也是由痰致瘀的主要病理特征，驗(yàn)證了醫(yī)學(xué)正傳“津液稠粘，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”的正確性。這與現(xiàn)代研究23所認(rèn)為的血脂代謝異常是AS“痰瘀”的主要特征和生化物質(zhì)基礎(chǔ)的觀點(diǎn)一致。本研究中各證類組的血脂水平以風(fēng)痰瘀阻組最高，其次是痰熱腑實(shí)組，風(fēng)痰瘀阻組與其余各證類組血脂質(zhì)比較差異顯著或異常顯著（P0.05或P0.05），與收縮壓水平呈

40、低度正相關(guān)(r=0.2,p0.05)。傳統(tǒng)看法認(rèn)為舒張壓升高對(duì)患者危害性大，收縮壓增高與人類自然老化密切相關(guān)，對(duì)預(yù)后影響較小。但近年來(lái)有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)對(duì)收縮壓升高的臨床意義給予高度重視,有報(bào)道29收縮期高血壓使腦卒中死亡率明顯增加。大量研究已經(jīng)證實(shí)高血壓作為發(fā)病的危險(xiǎn)因素與中風(fēng)病發(fā)病率密切相關(guān)，但血壓水平能否反映中風(fēng)病患者的病情及腦實(shí)質(zhì)損害嚴(yán)重程度，還需要進(jìn)一步研究。本研究發(fā)現(xiàn):從各證類的血壓變化分析來(lái)看，肝陽(yáng)暴亢組血壓最高，其次是痰熱腑實(shí)組。肝陽(yáng)暴亢組血壓與痰熱腑實(shí)組比較差異顯著（P0.05），與風(fēng)痰瘀阻組、氣虛血瘀組及陰虛風(fēng)動(dòng)組比較差異異常顯著（P0.01）。肝陽(yáng)上亢證是高血壓的常見病證類型,

41、葉天士明確指出，肝陽(yáng)上亢證的病機(jī)為“因精血衰耗，水不涵木，木不滋榮，故肝陽(yáng)偏亢”（臨證指南醫(yī)案）。其機(jī)制為肝之陽(yáng)氣升騰太過(guò)、無(wú)以制約、妄動(dòng)而成，其證候特點(diǎn)是上實(shí)下虛其本為陰虛，其標(biāo)為陽(yáng)亢。有研究30發(fā)現(xiàn)高血壓病組血清丙二醛（MDA）、內(nèi)皮素（ET）顯著高于正常對(duì)照組，表明高血壓病患者存在脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)增強(qiáng)，血管內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)，ET和MDA升高與肝火亢盛之實(shí)證有關(guān)，并聯(lián)系中醫(yī)理論高血壓病的病機(jī)主要是“肝、腎”的陰陽(yáng)失衡所致，由于“火旺、陽(yáng)亢”均為功能的亢進(jìn)，可以認(rèn)為功能的亢進(jìn)是生物氧化代謝過(guò)程增強(qiáng)，以致氧化過(guò)程中生成的自由基增加，或病理狀態(tài)下機(jī)體抗自由基的能力下降所致。我們認(rèn)為對(duì)于高血壓有肝陽(yáng)

42、上亢證候、痰熱腑實(shí)證候表現(xiàn)的病人，在沒有發(fā)生中風(fēng)之前特別要及早進(jìn)行預(yù)防中風(fēng)的治療，積極控制血壓，需要注意辨證施治，常采用平肝潛陽(yáng)、通腑攻下之法，引血下行，直折暴逆，以消除發(fā)展到中風(fēng)病的危險(xiǎn)性。3血糖水平與急性腦梗塞及其辨證分型的關(guān)系無(wú)論有無(wú)糖尿病病史，急性腦梗塞患者血糖升高臨床較常見。魏丹霞等31研究發(fā)現(xiàn)105例急性腦梗塞患者血糖升高者有49例，占46.67。本組研究資料顯示：104例急性腦梗塞患者血糖水平增高者有51例（占49.04%），其中有糖尿病病史者28例，說(shuō)明急性腦梗塞患者存在嚴(yán)重的血糖代謝紊亂，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。高血糖的出現(xiàn)考慮為：1原有糖尿病或隱性糖尿?。?病變損及下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)軸，軸功能增強(qiáng)。3 胰島素抵抗（IR）的存在32，使葡萄糖利用減少也是造成血糖升高的因素。近年研究胰島素抵抗(IR)中發(fā)現(xiàn)33不論腦卒中是否合并高血壓，均存在IR、高胰島素血癥、高血糖。科學(xué)家們運(yùn)用放射免疫與免疫組織化學(xué)證實(shí)腦內(nèi)有INS及其受體，分析其來(lái)源有二條途徑34：(1)從血漿中攝