門診特定病種待遇認(rèn)定申請表_第1頁
門診特定病種待遇認(rèn)定申請表_第2頁
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附件5門診特定病種待遇認(rèn)定申請表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:姓名性別年齡身份證件號碼人員類別口職工醫(yī)?？诔青l(xiāng)居民醫(yī)保申請科室科室電話門特病種名稱醫(yī)保病種代碼病情摘要及診斷患者病史（或手術(shù)史）：疾病診斷：診療方案及 項(xiàng)目構(gòu)成用藥方案：治療方案：檢查項(xiàng)目：申請醫(yī)師簽名：年月日科室復(fù)核上級醫(yī)師簽名：年 月 日醫(yī)院醫(yī)保管理部門 審核同意（蓋章）年 月日待遇有效期年 月日至年 月日參保人簽名參保人聯(lián)系電話備注說明：1.病情摘要應(yīng)當(dāng)填寫主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等確診情況；項(xiàng)目構(gòu)成必須符合醫(yī)保政策有關(guān)規(guī)定。首次申請待遇享受有效期自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定將認(rèn)定信息上傳醫(yī) 保信息系統(tǒng)備案之日起，按照自然日計(jì)算，到期自動(dòng)終止。參保人員，應(yīng)在相應(yīng)門特病種待遇認(rèn)定有效期滿前30日內(nèi)，申請辦理 續(xù)期。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)定辦理后，續(xù)期有效期自前一有效期滿后次日起，按照 自然日計(jì)算，到期自動(dòng)終止。每申請認(rèn)定一個(gè)門特病種，需填寫一份門診特定病種待遇認(rèn)定申請表辦理待遇續(xù)期需填寫此表。

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